SECCION 4 > TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO
 
CAPITULO 36

Bronquiectasias y atelectasia

Tanto las bronquiectasias como la atelectasia son el resultado de una lesión parcial del tracto respiratorio. En las bronquiectasias, los afectados son los bronquios (vías aéreas que se originan a partir de la tráquea). En la atelectasia, una parte del pulmón se reduce de tamaño (colapso) debido a la pérdida de aire.

Bronquiectasias

Bronquiectasias Las bronquiectasias corresponden a la dilatación de los bronquios.

Las bronquiectasias son la dilatación irreversible de uno o varios bronquios a consecuencia de lesiones en la pared bronquial.

La bronquiectasia no es en sí una sola enfermedad sino que se produce por varias vía s y como consecuencia de diversos procesos que lesionan la pared bronquial al interferir con sus defensas, ya sea de forma directa o indirecta. La afección puede ser difusa o manifestarse solamente en un área o en dos. Es típica la dilatación de los bronquios medios, pero a menudo los bronquios pequeños presentan engrosamiento u obliteración. En ocasiones, una forma de bronquiectasia que afecta a los grandes bronquios se produce en la aspergilosis broncopulmonar alérgica, una afección causada por una respuesta inmune al hongo Aspergillus.

Normalmente, la pared bronquial está formada por varias capas que varían en grosor y en composición según las diversas partes de las vías aéreas. El revestimiento interno (mucosa) y la capa inmediatamente inferior (submucosa) contienen células que ayudan a proteger las vías aéreas pequeñas y los pulmones de las sustancias potencialmente peligrosas. Unas segregan mucosidad, otras son células ciliadas con finas estructuras semejantes a los pelos, cuyos movimientos ayudan a eliminar las partículas y las mucosidades de las vías aéreas pequeñas. Otras células también desempeñan un papel en la inmunidad y en la defensa del organismo contra los microorganismos invasores y sustancias nocivas. Fibras elásticas y musculares y una capa cartilaginosa proporcionan estructura a las vías áreas, permitiendo la variación de su diámetro según las necesidades. Los vasos sanguíneos y el tejido linfático proporcionan los nutrientes y protegen la pared bronquial.

En las bronquiectasias se encuentran áreas de la pared bronquial destruidas y crónicamente inflamadas; las células ciliadas están también dañadas o destruidas y la producción de mucosidad está aumentada. Además, se pierde el tono normal de la pared. El área afectada se vuelve más dilatada y fláccida, pudiendo producir protuberancias o bolsas semejantes a pequeños globos. El aumento de la mucosidad promueve el crecimiento de las bacterias, obstruye los bronquios y favorece el estancamiento de las secreciones infectadas, con lesión ulterior de la pared bronquial. La inflamación puede extenderse a los sacos de aire de los pulmones (alvéolos) y producir bronconeumonía, formación de tejido cicatricial y una pérdida del tejido pulmonar sano. En los casos graves, el corazón puede finalmente esforzarse excesivamente a causa de la cicatrización y de la pérdida de vasos sanguíneos en el pulmón. Además, la inflamación de los vasos sanguíneos de la pared bronquial puede provocar una expectoración sanguinolenta. La obstrucción de las pequeñas vías aéreas puede producir valores anormalmente bajos de oxígeno en la sangre.

Muchas afecciones pueden causar bronquiectasias, siendo la más frecuente la infección, sea crónica o recurrente. La respuesta inmune anormal, los defectos congénitos que afectan a la estructura de las pequeñas vías aéreas o la capacidad de las células ciliadas para despejar la mucosidad y los factores mecánicos, como la obstrucción bronquial, pueden predisponer a las infecciones que conducen a las bronquiectasias. En un número reducido de casos, éstas son probablemente consecuencia de la aspiración de sustancias tóxicas que lesionan los bronquios.

Bronquiectasias En las bronquiectasias, algunas zonas de la pared bronquial están destruidas e inflamadas de modo crónico; las células ciliadas están destruidas o deterioradas y en consecuencia, la producción de mucosidad aumenta.
Bronquio normal	Bronquiectasias

Síntomas y diagnóstico

A pesar de que las bronquiectasias pueden producirse a cualquier edad, el proceso comienza con mayor frecuencia en la primera infancia. Sin embargo, los síntomas pueden no manifestarse hasta mucho más tarde o incluso nunca. Los síntomas comienzan gradualmente, por lo general después de una infección del tracto respiratorio, y tienden a empeorar con el paso de los años. La mayoría de las personas desarrolla una tos de larga duración que produce esputo, cuya cantidad y tipo dependen de lo extensa que sea la enfermedad y de la presencia de complicaciones por una infección añadida. Con frecuencia la persona tiene accesos de tos solamente por la mañana y por la tarde. La tos con sangre es algo común y puede ser el primer y único síntoma.

Los episodios frecuentes de neumonía pueden también indicar la existencia de bronquiectasias. Los individuos que padecen bronquiectasias muy generalizadas pueden tener además sibilancias al respirar o ahogo; también pueden padecer bronquitis crónica, enfisema o asma. Los casos más graves, que se producen con mayor frecuencia en los países menos desarrollados, pueden esforzar el corazón con exceso, ocasionando una insuficiencia cardíaca, una afección que puede causar hinchazón (edema) de los pies y de las piernas, acumulación de líquido en el abdomen y más dificultad para respirar, especialmente al estar acostado.

Las bronquiectasias se pueden diagnosticar por los síntomas o por la presencia de otro proceso asociado. Sin embargo, se necesitan radiografías para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión del proceso y la localización de la enfermedad.

La radiografía de tórax puede ser normal, pero algunas veces se detectan las alteraciones pulmonares causadas por las bronquiectasias. La tomografía computadorizada (TC) de alta resolución puede por lo general confirmar el diagnóstico y es especialmente útil para determinar la extensión de la enfermedad en caso de plantearse un tratamiento quirúrgico.

Una vez que se han diagnosticado las bronquiectasias, se realizan una serie de pruebas para determinar la enfermedad o enfermedades que la causan. Dichas pruebas pueden consistir en un análisis de los valores de las inmunoglobulinas en la sangre, de la concentración de la sal en el sudor (que es anormal en la fibrosis quística) y el examen de muestras nasales, bronquiales o de esperma para determinar si las células ciliadas tienen defectos estructurales o funcionales. Cuando las bronquiectasias se limitan a una zona, por ejemplo, un lóbulo pulmonar, se suele realizar una broncoscopia de fibra óptica (un examen utilizando un tubo de observación que se introduce en los bronquios) para determinar si la causa es un objeto extraño o un tumor. Se pueden realizar otras pruebas para identificar las enfermedades subyacentes, como la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Prevención

Las vacunas infantiles contra el sarampión y la tos ferina han contribuido a disminuir el riesgo de contraer bronquiectasias. La vacunación anual contra el virus de la gripe ayuda a prevenir los efectos dañinos de esta enfermedad.

Por un lado, la vacuna neumocócica puede ayudar a prevenir los tipos específicos de neumonía neumocócica con sus graves complicaciones. Por otro, la administración de antibióticos durante la primera fase de infecciones, como la neumonía y la tuberculosis, puede también prevenir las bronquiectasias o reducir su gravedad.

La administración de inmunoglobulinas en el síndrome de deficiencia inmunoglobulínica puede evitar las infecciones recurrentes y las complicaciones derivadas de las mismas.

El uso adecuado de fármacos antiinflamatorios como los corticosteroides puede prevenir las lesiones bronquiales que producen las bronquiectasias, especialmente en aquellos individuos con aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Evitar la aspiración de vapores tóxicos, gases, humo (incluyendo el tabaco) y polvos tóxicos (como la sílice o el talco) contribuyen a prevenir las bronquiectasias o por lo menos a disminuir su gravedad.

La aspiración de objetos extraños en las vías aéreas puede evitarse controlando lo que el niño se lleva a la boca, evitando la hipersedación por fármacos o alcohol y solicitando atención médica en caso de síntomas neurológicos, como la pérdida de consciencia o problemas gastrointestinales, como dificultad en la deglución, regurgitación o tos después de comer.

Se recomienda evitar la instilación de gotas oleosas o aceites minerales en la boca o en la nariz al acostarse, ya que pueden ser aspirados en los pulmones. Se puede realizar una broncoscopia para detectar y tratar una obstrucción bronquial antes de que se produzcan daños graves.

Tratamiento

No se recomiendan los fármacos que suprimen la tos porque pueden complicar el proceso. En el tratamiento de las bronquiectasias en pacientes con grandes cantidades de secreciones, es fundamental el drenaje postural y la percusión del tórax varias veces al día.

Las infecciones se tratan con antibióticos, los cuales a veces se prescriben durante un largo período para impedir las recidivas. También se pueden administrar fármacos antiinflamatorios como los corticosteroides y los mucolíticos (fármacos que diluyen el pus y la mucosidad). Si la concentración de oxígeno en la sangre es baja, la administración de oxígeno ayuda a prevenir complicaciones como el cor pulmonale (una afección cardíaca relacionada con una enfermedad pulmonar). Si la persona padece insuficiencia cardíaca, los diuréticos pueden aliviar la hinchazón. Cuando existe ahogo o se observan sibilancias al respirar, suelen ser útiles los fármacos broncodilatadores.

En casos excepcionales, es necesario extirpar quirúrgicamente una parte del pulmón. Esta clase de cirugía es una opción únicamente cuando la enfermedad se limita a un pulmón o preferiblemente a un lóbulo o a un segmento del mismo. La cirugía es una alternativa para las personas que padecen infecciones repetidas a pesar del tratamiento o que expectoran gran cantidad de sangre. En caso de hemorragia, se debe a veces intervenir para obstruir el vaso sangrante.

Atelectasia

La atelectasia es una enfermedad en la cual una parte del pulmón queda desprovista de aire y se colapsa.

La causa principal de la atelectasia es la obstrucción de un bronquio principal, una de las dos ramificaciones de la tráquea que conducen directamente a los pulmones. También las vías aéreas pequeñas pueden obstruirse. La obstrucción puede ser consecuencia de un tapón de mucosidad, de un tumor o de un objeto aspirado en el bronquio. También puede obstruirse el bronquio a causa de una presión externa, como un tumor o la dilatación de los ganglios linfáticos.

Cuando se obstruye una vía aérea, no se produce el intercambio de gases entre la sangre y los alvéolos, haciendo que éstos se encojan y se retraigan. El tejido pulmonar que ha sufrido el colapso generalmente se llena de células sanguíneas, suero y mucosidades y finalmente se infecta. Tras la cirugía, especialmente la torácica o abdominal, la respiración es con frecuencia menos profunda y las partes inferiores del pulmón no se expanden adecuadamente. Pueden causar atelectasia tanto la cirugía como otras causas de respiración poco profunda. En el síndrome del lóbulo medio, un tipo de atelectasia de larga duración, el lóbulo medio del pulmón derecho se colapsa, por lo general debido a la presión ejercida sobre el bronquio por un tumor o por unos ganglios linfáticos agrandados, pero a veces esto sucede sin que haya compresión bronquial. En el pulmón obstruido y contraído puede desarrollarse una neumonía que no llega a curarse completamente y que produce inflamación crónica, cicatrización y bronquiectasias.

En las atelectasias por aceleración, que se manifiesta en los pilotos de caza, las fuerzas que genera la alta velocidad de vuelo cierran las vías aéreas pequeñas, produciendo un colapso de los alvéolos.

En las microatelectasias parcheadas o difusas se altera el sistema tensioactivo del pulmón. La sustancia tensioactiva es la que recubre el revestimiento de los alvéolos y reduce la tensión superficial alveolar, evitando su colapso. Cuando los bebés prematuros tienen una deficiencia de sustancia tensioactiva, desarrollan el síndrome de distrés respiratorio neonatal. Los adultos pueden también padecer microatelectasia a causa de una excesiva terapia de oxígeno, una infección generalizada grave (sepsis) o por muchos otros factores que lesionan el revestimiento de los alvéolos.

Síntomas y diagnóstico

La atelectasia puede desarrollarse lentamente y causar sólo un ligero ahogo. Los individuos con el síndrome del lóbulo medio pueden no manifestar síntoma alguno, aunque muchos tengan accesos de tos seca.

Cuando se produce rápidamente una atelectasia en una gran área del pulmón, la persona puede adquirir un tinte azul o lívido y sufrir un dolor agudo en el lado afectado, con ataques de ahogo extremo. Si el proceso se acompaña de infección, también puede aparecer fiebre y una frecuencia cardíaca acelerada; en ocasiones se produce una hipotensión grave (shock).

Los médicos sospechan atelectasia basándose en los síntomas y hallazgos de la exploración física. El diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax que muestra la zona desprovista de aire. Para hallar la causa de la obstrucción, puede realizarse una tomografía computadorizada (TC) o una broncoscopia de fibra óptica.

Prevención y tratamiento

El paciente debe adoptar medidas para evitar la atelectasia después de una intervención quirúrgica. Aunque los individuos que fuman son más propensos a desarrollar atelectasia, pueden disminuir el riesgo dejando de fumar durante 6 u 8 semanas antes de la intervención. Después de una intervención, se recomienda al paciente respirar profundamente, toser regularmente y empezar a moverse lo antes posible. Pueden ser útiles los ejercicios y los dispositivos para mejorar la respiración.

Los individuos con deformidades torácicas o afecciones neurológicas que les producen una respiración poco profunda durante largos períodos, pueden recurrir al uso de aparatos mecánicos que ayudan a respirar. Estos aparatos aplican una presión continua a los pulmones, de modo que incluso al final de la espiración, las vías aéreas pequeñas no puedan colapsarse.

El principal tratamiento para la atelectasia repentina a gran escala es suprimir la causa subyacente. Cuando una obstrucción no se puede eliminar tosiendo o aspirando las pequeñas vías aéreas, suele eliminarse con la broncoscopia. Se administran antibióticos para evitar una posible infección. La atelectasia crónica suele tratarse con antibióticos ya que la infección es casi inevitable. En ciertos casos, la parte afectada del pulmón se puede extirpar cuando la infección, recurrente o persistente, deteriora su función o cuando se produce una hemorragia profusa.

Cuando se trata de un tumor que está obstruyendo la vía respiratoria, aliviar la obstrucción con cirugía o con otros medios, ayuda a prevenir la evolución de la atelectasia y el desarrollo de una neumonía obstructiva recurrente.