SECCION 6 > TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO
CAPITULO 77
Estupor y coma
Los niveles de actividad en un cerebro normal varían constantemente y son muy diferentes entre el estado de vigilia y el de sueño. La actividad cerebral cuando la persona está concentrada y reflexiona es diferente de la actividad de una persona que está relajada en una playa. Estos diferentes niveles son estados normales y el cerebro puede pasar rápidamente de un estado de alerta a otro. Durante estados anormales de alerta (niveles alterados de consciencia), el cerebro no puede pasar de una función a otra de forma adecuada.
La parte del cerebro que se encuentra en lo profundo del tronco encefálico controla los niveles de consciencia y estimula rítmicamente al cerebro a mantener un estado de vigilia y alerta. Durante el estado de consciencia habitualmente se recibe información visual por los ojos, sonido por los oídos, sensaciones táctiles por la piel, así como estímulos de cualquier otro órgano sensorial con el fin de ajustar un nivel de alerta adecuado. Cuando este sistema o sus conexiones a otras partes del cerebro no funciona normalmente, las sensaciones recibidas no logran influenciar los niveles del cerebro de vigilia y de alerta de manera correcta. En estos casos, el nivel de consciencia disminuye. Los períodos de trastornos de la consciencia pueden ser de corta o larga duración y pueden abarcar desde estados de confusión ligera hasta una situación de inconsciencia total.
Existen varios términos médicos para describir los niveles anormales de consciencia. En estados de delirio y de confusión, la persona puede estar completamente despierta pero desorientada; en otras palabras, puede confundir los sucesos pasados con los presentes, y puede estar agitada e incapaz de interpretar y de comprender las situaciones de manera correcta. El embotamiento es un nivel disminuido de alerta. La hipersomnia es un sueño excesivamente duradero o profundo del que uno sólo puede despertarse si es estimulado enérgicamente. El estupor es una falta profunda de respuesta caracterizada porque solamente se consigue despertar a la persona durante un período breve de tiempo y sólo con una estimulación enérgica y repetida, como sacudidas, gritos, pellizcos o pinchazos. El coma es estado similar a la anestesia o al sueño profundo, caracterizado porque no se puede despertar a la persona. En un estado de coma profundo pueden estar ausentes incluso los reflejos de evitación primitivos, como los que se producen frente al dolor.
Causas
Muchas enfermedades graves, lesiones o anomalías pueden afectar al cerebro y causar estupor y coma. Un breve estado de inconsciencia puede ser causado por un traumatismo leve en la cabeza, convulsiones o por una disminución de la llegada de sangre al cerebro, como en el caso de desmayos o de un ictus. Un estado de inconsciencia prolongado puede ser causado por un traumatismo en la cabeza más grave, una encefalitis, una reacción tóxica a fármacos o la ingestión intencional de sedantes u otras sustancias. El metabolismo del cuerpo que controla los valores de sal, azúcar y otras sustancias químicas de la sangre, también puede afectar a la función cerebral.
Diagnóstico
La pérdida de consciencia puede ser consecuencia de un problema de salud poco importante o bien puede constituir un síntoma de una enfermedad grave; por consiguiente, siempre requiere una valoración por un médico. Una pérdida de consciencia puede ser una urgencia médica, como por ejemplo cuando es producida por una obstrucción de las vías respiratorias o porque una alta dosis de insulina ha reducido peligrosamente el valor de azúcar en sangre. Ante una persona inconsciente, el personal de urgencias en primer lugar siempre intenta descartar la posibilidad de una situación potencialmente mortal.
Una persona inconsciente representa un desafío para todo el personal médico. Las personas afectadas de una enfermedad que puede causar pérdida de consciencia pueden ayudar a establecer un diagnóstico rápido si llevan una identificación médica al respecto. Tales enfermedades son la diabetes, la epilepsia, una arritmia cardíaca, el asma y enfermedades renales y hepáticas graves. Puesto que una persona inconsciente no puede hablar, los familiares y los amigos deben proporcionar al médico toda la información con respecto a los medicamentos, las drogas, el alcohol o cualquier otra sustancia tóxica que aquélla haya podido ingerir. Si ha tomado un fármaco o una sustancia tóxica, el médico querrá ver una muestra de esta sustancia o su envase.
El personal de urgencias o el médico comprueban que las vías respiratorias no estén obstruidas y que la respiración, la presión arterial y el pulso sean normales. También verifican la temperatura corporal, ya que una fiebre alta es un signo de infección y una temperatura muy baja puede significar que la persona ha estado expuesta al frío durante un tiempo prolongado. Se examina la piel en busca de lesiones, de señales de inyecciones de droga o de reacciones alérgicas, y el cuero cabelludo se examina en busca de heridas y contusiones. El médico procede también a una exploración neurológica detallada, aunque debe realizarla sin la colaboración de la persona, pues ésta se halla inconsciente.
También busca signos de una lesión cerebral. Una indicación de lesión cerebral es la respiración de Cheyne-Stokes, una forma de respiración que alterna una fase rápida y otra más lenta, luego una interrupción de varios segundos y posteriormente vuelve a la fase rápida y así sucesivamente. También son signos de lesiones cerebrales significativas las posturas inusuales, especialmente la rigidez de descerebración, en la cual se produce una contracción de la mandíbula y el cuello, la espalda, los brazos y las piernas se encuentran inmóviles, rígidos y extendidos. Una flaccidez general del cuerpo es aún más preocupante, puesto que indica una pérdida total de actividad en ciertas áreas importantes del sistema nervioso.
Los ojos también pueden proporcionar información importante sobre el estado de la persona. El médico analiza la posición de las pupilas, su capacidad para moverse, su tamaño, la reacción a una luz intensa, la habilidad de seguir un objeto en movimiento, y el aspecto de la retina. Las pupilas de tamaño desigual pueden ser un signo de que algo ejerce presión dentro del cráneo. El médico necesita saber si habitualmente las pupilas del paciente ya eran de tamaño diferente o si la persona está bajo medicación contra el glaucoma, lo cual puede modificar el tamaño de las pupilas.
Las pruebas de laboratorio pueden añadir información sobre las posibles razones del estado de estupor o de coma. Los análisis de sangre miden los valores de azúcar, de glóbulos rojos (en busca de anemia), los glóbulos blancos (en busca de una infección), los valores de sal, de alcohol (en busca de embriaguez) y la concentración de oxígeno y de anhídrido carbónico. También se hace un análisis de orina en busca de azúcar y sustancias tóxicas.
Se pueden hacer otras pruebas, como una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) del cráneo para excluir una lesión cerebral o una hemorragia. Si el médico sospecha una infección cerebral, lleva a cabo una punción lumbar (inserción de una aguja en la columna lumbar) para extraer una muestra del líquido cefalorraquídeo y proceder a su examen. En pacientes cuyo estado de coma puede ser debido a un tumor o a una hemorragia cerebral, se realizan urgentemente una TC o una RM antes de practicar una punción lumbar, para asegurarse de que la presión cerebral no está elevada.
Tratamiento
La alteración rápida de un estado de consciencia es una urgencia médica que requiere atención y tratamiento inmediatos. Para poder instaurar un tratamiento eficaz es imprescindible establecer el diagnóstico, aunque no siempre puede hacerse rápidamente Hasta disponer de los resultados de los análisis específicos (lo cual puede requerir horas o días), la persona ingresa en una unidad de cuidados intensivos, donde las enfermeras pueden controlar el ritmo cardíaco, la presión arterial, la temperatura y la concentración de oxígeno en la sangre.
A menudo se administra oxígeno inmediatamente y se coloca un catéter intravenoso para suministrar medicación rápidamente. Lo primero es administrar glucosa, un azúcar simple, por vía intravenosa aun antes de recibir los resultados de las pruebas de azúcar en la sangre. Si el médico sospecha que la disminución de consciencia ha sido causada por un opiáceo, se puede administrar el antídoto naloxona mientras se reciben los resultados de los análisis de sangre y de orina. Si se sospecha que la persona ha ingerido algún tóxico, se puede proceder a un lavado gástrico para identificar su contenido y eliminar la sustancia del estómago. Pueden administrarse sangre, líquidos y medicación para mantener normales el ritmo cardíaco y la presión arterial.
En caso de coma profundo, el cerebro puede estar tan lesionado que le sea imposible asumir las funciones corporales primarias, como respirar. En tales circunstancias puede ser necesario un respirador artificial para ayudar a la función pulmonar
Pronóstico
Es muy difícil predecir las posibilidades de recuperación de un estado de coma profundo que haya durado más de unas horas. Las posibilidades de recuperación dependen de la causa que lo ha producido. Si el coma es debido a una lesión (traumatismo) de la cabeza, puede alcanzarse una recuperación importante aun cuando el coma haya durado varias semanas (pero no más de tres meses). En el caso de que haya sido por un paro cardíaco o por una falta de oxígeno, es poco probable que la recuperación sea total, sobre todo si el coma ha durado un mes. En el caso de aquellas personas que han estado en coma profundo durante varias semanas, la familia debe decidir si quiere que el médico siga manteniendo el respirador, la alimentación artificial y la medicación. La familia debe tratar estos aspectos con el médico y mostrarle cualquier documento que contenga los deseos de atención médica de la persona en coma en lo que concierne a su última voluntad, como un testamento o un poder general al respecto que hubiera redactado con anterioridad.
En ciertos casos, después de un traumatismo cerebral, de una falta de oxígeno o de una enfermedad que afecte gravemente al cerebro, la persona con una lesión cerebral grave puede entrar en un estado vegetativo. En esta situación, la persona tiene patrones relativamente normales de vigilia y de sueño; puede respirar y deglutir espontáneamente e incluso tener reacciones de sobresalto ante ruidos fuertes, pero ha perdido de manera temporal o permanente la capacidad de pensar y de actuar conscientemente. La mayoría de las personas en estado vegetativo tienen reflejos anormalmente exagerados, además de rigidez y movimientos espasmódicos de los brazos y de las piernas..
El estado de cautiverio (locked-in) es una situación poco frecuente en la cual la persona está consciente y puede pensar pero tiene una parálisis tan grave que sólo puede comunicarse abriendo y cerrando los ojos para contestar a preguntas. Puede suceder en casos de parálisis grave de los nervios periféricos o en ciertos accidentes vasculares cerebrales agudos.
El caso más grave de pérdida de consciencia es el de la muerte cerebral. En este estado, el cerebro ha perdido todas las funciones vitales de manera permanente, incluyendo la consciencia y la capacidad de respirar. Sin medicación y sin un respirador, la muerte ocurre rápidamente. Las definiciones legales más aceptadas consideran que la persona está muerta cuando el cerebro ha cesado de funcionar aun cuando el corazón continúe latiendo. Por lo general, los médicos pueden declarar la muerte cerebral 12 horas después de haber corregido todos los problemas susceptibles de tratamiento, pero sin que exista reacción por parte del cerebro (incluso ni al dolor provocado); los ojos no reaccionan a la luz y la persona no respira sin el respirador. En caso de que subsista alguna duda, un electroencefalograma (registro de la actividad eléctrica del cerebro) mostrará que no existe función alguna. Una persona con muerte cerebral, que está bajo un respirador artificial, puede tener todavía algunos reflejos si la médula espinal aún sigue funcionando.