SECCION 6 > TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO
CAPITULO 78
Infecciones del cerebro y de la médula espinal
El cerebro y la médula espinal tienen una extraordinaria resistencia a las infecciones, pero cuando se infectan, las consecuencias son habitualmente muy graves. Por ejemplo, la meningitis, una inflamación del revestimiento del cerebro y de la médula espinal (meninges), habitualmente está causada por una infección bacteriana o vírica. La meningitis aséptica es un termino utilizado para describir una inflamación de las meninges habitualmente causada por un virus, pero se trata a veces de una reacción autoinmune (como ocurre ocasionalmente en la esclerosis múltiple), de un efecto secundario de un medicamento como el ibuprofeno o por la inyección de productos químicos en el canal espinal.
La encefalitis, una inflamación del propio cerebro, habitualmente es causada por una infección vírica, pero también puede ser secundaria a una reacción autoinmune. Un absceso es una infección localizada, semejante a un furúnculo, que puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, incluso en el cerebro.
Las bacterias y los otros microorganismos infecciosos pueden alcanzar las meninges y otras áreas del cerebro de diversas maneras desde sitios distantes. Pueden ser llevadas por la corriente sanguínea, o pueden entrar en el cerebro por penetración directa debido a una herida o a una intervención quirúrgica, por ejemplo. Los abscesos pueden propagarse desde estructuras próximas al cerebro, como los senos paranasales.
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una inflamación de las meninges causada por bacterias.
Causas
Más del 80 por ciento de todos los casos de meningitis son causados por tres especies de bacterias: Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Las tres se encuentran normalmente en el ambiente que nos rodea y pueden incluso vivir, sin causar daño alguno, en la nariz o en el aparato respiratorio de una persona. De manera ocasional, estos organismos infectan el cerebro sin que se pueda identificar la razón de ello. En otros casos, la infección se debe a una herida en la cabeza o es causada por una anormalidad del sistema inmune. Las personas con mayor riesgo de tener meningitis por causa de una de estas bacterias son las que abusan del alcohol, las que han sido sometidas a una esplenectomía (extirpación del bazo) o las que tienen una infección crónica del oído y de la nariz, una neumonía neumocócica o una drepanocitosis.
Punción lumbar para el diagnóstico de meningitis
Se inserta una aguja pequeña y hueca en la parte inferior del canal medular, habitualmente entre la cuarta y la quinta vértebra lumbar, por debajo de la región donde termina la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo se recoge en un tubo y se envía al laboratorio para su análisis.En raras ocasiones, otros tipos de bacterias como Escherichia coli (presente normalmente en el colon y las heces) y Klebsiella causan meningitis. Las infecciones por estas bacterias son habitualmente consecuencia de heridas en la cabeza, de una cirugía del cerebro o de la médula espinal, de una infección de la sangre o de una infección contraída en un hospital; ocurren con más frecuencia entre personas con un sistema inmunológico deficiente. Las que padecen insuficiencia renal o están tomando corticosteroides tienen un riesgo más elevado de contraer meningitis por la bacteria Listeria.
La meningitis es más frecuente en niños de un mes a dos años de edad. Es mucho menos frecuente en los adultos, a menos que tengan determinados factores de riesgo; sin embargo, pueden presentarse pequeñas epidemias en ambientes como campos de entrenamiento militar, residencias de estudiantes u otros sitios en donde la gente se encuentra en estrecho contacto.
Síntomas
Los síntomas precoces más importantes de una meningitis son fiebre, dolor de cabeza, rigidez de cuello, dolor de garganta y vómitos. La rigidez de cuello (rigidez de nuca) no significa simplemente dolor a la flexión del mismo; de hecho es imposible o provoca mucho dolor tratar de hacer que la barbilla toque el pecho. Los adultos pueden enfermar gravemente en el curso de 24 horas, y los niños incluso antes. Los niños mayores y los adultos pueden volverse irritables, confusos y cada vez más somnolientos. Este estado puede progresar hacia el estupor, el coma y, finalmente, la muerte. La infección causa inflamación de los tejidos cerebrales e impide el flujo sanguíneo, lo que produce síntomas de un ataque vascular cerebral como una parálisis. En algunos casos se presentan convulsiones. El síndrome de Waterhouse-Friderichsen, una infección de evolución rápida y catastrófica, es causada por Neisseria meningitidis; produce diarrea grave, vómitos, convulsiones, hemorragias internas, hipotensión, shock y, frecuentemente, la muerte.
En niños menores de 2 años, la meningitis habitualmente causa fiebre, vómitos, irritabilidad, convulsiones, problemas para comer y llanto de un tono muy agudo. La piel sobre la fontanela (la zona blanda entre los huesos del cráneo) se pone tensa y la fontanela puede protruir. El flujo de líquido alrededor del cerebro puede verse bloqueado, haciendo que el cráneo se agrande (hidrocefalia). A diferencia del niño mayor o del adulto, un niño menor de un año puede no presentar rigidez del cuello (rigidez de nuca).
Diagnóstico
Puesto que la meningitis bacteriana (especialmente cuando está causada por Neisseria meningitidis) puede causar la muerte en pocas horas, se requiere atención médica inmediata. Una fiebre inexplicada en niños de menos de dos años requiere un examen médico completo e inmediato, especialmente si se vuelve irritable o más somnoliento que de costumbre, se niega a comer, tiene vómitos, convulsiones o si presenta rigidez de nuca. Si el médico sospecha que pueda tratarse de una meningitis bacteriana, generalmente se le trata con antibióticos incluso antes de tener los resultados del análisis.
Durante la exploración física, el médico busca la presencia de erupciones cutáneas (habitualmente manchas rojas y moradas), cianosis (un color azulado de la piel), rigidez de nuca y otros signos característicos de la meningitis. Uno de estos signos consiste en que al flexionar la cabeza del niño hacia el pecho estando acostado, puede que las caderas y las rodillas se flexionen hacia el tórax.
Otro signo es que el médico no logre estirar las rodillas flexionadas del niño, al tratar de levantarle las piernas.
Cuando se sospecha una meningitis, rápidamente debe determinarse si se trata de una infección bacteriana, vírica, por hongos o de otro tipo, o si se trata de una irritación por otra causa (por ejemplo, un producto químico). Son muchas las causas posibles y el tratamiento es diferente para cada una.
La punción lumbar es el examen habitual para el diagnóstico de la meningitis y para determinar su causa. Para ello se inserta una aguja delgada entre dos vértebras en la parte inferior de la columna vertebral para recoger una muestra de líquido cefalorraquídeo de la zona justo por debajo de la médula espinal. Luego se examina el líquido al microscopio en busca de bacterias y se envía al laboratorio para su cultivo e identificación. Las bacterias pueden someterse a una prueba para determinar su susceptibilidad a diferentes antibióticos (antibiograma). El valor de azúcar, un incremento de las proteínas, la cantidad y el tipo de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo pueden ayudar a determinar el tipo de infección.
Para ayudar a establecer el diagnóstico, además de la punción lumbar, el médico puede hacer cultivos de sangre, de orina, de mucosidad nasal y de garganta, así como del pus proveniente de infecciones de la piel.
Tratamiento
La meningitis bacteriana debe tratarse de inmediato con antibióticos y también con corticosteroides por vía intravenosa para disminuir la inflamación. Se puede utilizar uno o más antibióticos para combatir las bacterias que más probabilidad tienen de causar la infección. Una vez identificada la bacteria responsable (uno o dos días más tarde) puede escogerse el antibiótico más apropiado. El tratamiento comporta también la administración de líquidos en función de la fiebre, la sudación, los vómitos y la falta de apetito.
El médico vigila cualquier complicación que pueda resultar de la infección del cerebro. La meningitis bacteriana (especialmente si es causada por Neisseria meningitidis) puede causar una hipotensión (disminución de la presión arterial) y para contrarrestar esta situación deben administrarse incluso más líquidos o determinados fármacos.
Pronóstico
Si el tratamiento se inicia de inmediato, fallecen menos del 10 por ciento de personas con meningitis bacteriana. Pero si el diagnóstico o el tratamiento se retrasan, es más probable que se produzcan lesiones cerebrales permanentes o incluso la muerte, especialmente en niños muy pequeños o en ancianos. En general la recuperación es total, aunque algunas personas pueden tener convulsiones que requieran un tratamiento de por vida. Después de un ataque de meningitis puede que reste un deterioro mental permanente y una parálisis.
Prevención
La vacunación puede prevenir la meningitis causada por Neisseria meningitidis. La vacuna es utilizada en caso de amenaza de epidemia en comunidades cerradas (como por ejemplo una base militar) o en personas expuestas de manera repetida a las bacterias. Los miembros de la familia, el personal médico y otras personas en contacto directo con una persona infectada por Neisseria meningitidis deben también recibir un antibiótico como la rifampicina o la minociclina. Todos los niños deberían recibir de manera sistemática la vacuna contra Hemophilus influenzae tipo b, que ayuda a prevenir la forma más frecuente de meningitis en el niño.
Meningitis crónica
La meningitis crónica es una infección cerebral que causa inflamación en las meninges durante más de un mes.
La meningitis crónica afecta a las personas cuyo sistema inmune es deficiente, ya sea por el SIDA, un cáncer, otras enfermedades graves, el tratamiento con fármacos anticancerosos y el uso prolongado de prednisona.
Causas
Algunos microorganismos infecciosos pueden invadir el cerebro y desarrollarse muy lentamente, causando síntomas y lesiones de manera muy gradual. Los más frecuentes son el hongo Cryptococcus, el citomegalovirus, el virus del SIDA y las bacterias que causan tuberculosis, sífilis y la enfermedad de Lyme.
Algunas enfermedades no infecciosas, como la sarcoidosis y algunos cánceres pueden irritar las meninges, produciendo una meningitis crónica. Dentro de las causas no infecciosas, la más frecuente es la invasión de las meninges por linfomas y leucemias. Algunos fármacos utilizados para tratar el cáncer, otros utilizados en las personas sometidas a trasplante e incluso los antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, también pueden causar inflamación de las meninges.
Síntomas
Los síntomas de la meningitis crónica son muy similares a los de la meningitis bacteriana, pero la enfermedad es de desarrollo más lento (habitualmente, varias semanas en vez de días). La fiebre es menos elevada que en el caso de la meningitis bacteriana. Son frecuentes el dolor de cabeza, la confusión e incluso el dolor de espalda y ciertas anomalías neurológicas (como debilidad, hormigueo, pérdida de sensibilidad y parálisis facial).
Diagnóstico
El diagnóstico de una meningitis crónica se sospecha en función de los síntomas. Sin embargo, una meningitis bacteriana que ha sido parcialmente detenida, pero no eliminada, por un tratamiento incompleto con antibióticos, así como tumores o abscesos cerebrales, puede confundirse con una meningitis crónica. Para asegurar el diagnóstico, los médicos habitualmente piden una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de la cabeza, así como una punción lumbar y un análisis del líquido cefalorraquídeo. El número de glóbulos blancos en el líquido es más elevado de lo normal, pero habitualmente más bajo que en una meningitis bacteriana y contiene una población diferente de glóbulos blancos (linfocitos en vez de neutrófilos). Al microscopio pueden observarse microorganismos infecciosos. Siempre se hace un cultivo del líquido cefalorraquídeo para identificar microorganismo específico. Se pueden solicitar pruebas adicionales en busca de tuberculosis o sífilis, así como de ciertos hongos o virus.
Tratamiento
La meningitis crónica de causa no infecciosa, como la sarcoidosis, por ejemplo, habitualmente se trata con prednisona. El tratamiento de la meningitis crónica depende de su causa.
La meningitis crónica causada por un hongo habitualmente se trata con fármacos antifúngicos administrados por vía intravenosa. Los más utilizados son la amfotericina B, la flucitosina y el fluconazol. Cuando la curación de tal infección resulta muy difícil, a veces se administra la amfotericina B de forma directa dentro del líquido cefalorraquídeo, ya sea a través de punciones lumbares o repetidas por medio de un reservorio de Ommaya (un aparato que se implanta bajo el cuero cabelludo y que hace llegar el fármaco a los ventrículos cerebrales a través de un pequeño tubo). La meningitis por criptococo se trata con amfotericina B, generalmente en combinación con flucitosina.
La meningitis herpética recidivante puede ser tratada con aciclovir y la meningitis por citomegalovirus, con ganciclovir. Generalmente las meningitis víricas se curan solas sin necesidad de un tratamiento específico.
Infecciones víricas
La encefalitis es una inflamación del cerebro, habitualmente causada por un virus, y se conoce como encefalitis vírica. La encefalomielitis es una inflamación tanto del cerebro como de la médula espinal, también causada por un virus. La meningitis aséptica es una inflamación de las meninges (el revestimiento del cerebro y de la médula), habitualmente causada por un virus.
Varios tipos de virus pueden infectar el cerebro y la médula, incluidos los que causan el herpes y las paperas. Algunas de estas infecciones ocurren en forma de epidemias y algunas son propagadas por insectos.
En ciertos casos el virus propiamente no infecta el cerebro y la médula, pero puede causar reacciones inmunológicas que resultan, de manera indirecta, en una inflamación de estas estructuras. Este tipo de encefalitis (encefalitis parainfecciosa o encefalitis postinfecciosa) puede presentarse después del sarampión, de la varicela o de la rubéola. La inflamación característicamente aparece entre 5 y 10 días después de la infección vírica y puede causar lesiones graves en el sistema nervioso.
En contados casos, la inflamación del cerebro se desarrolla semanas, meses o años después de una infección vírica. Un ejemplo es la panencefalitis subaguda esclerosante, una inflamación cerebral que en ciertas ocasiones se presenta después del sarampión y habitualmente ocurre en niños.
Síntomas
Las infecciones víricas del cerebro pueden producir tres tipos de síntomas diferentes. Algunas infecciones son leves, causando fiebre y un estado de malestar general, habitualmente sin síntomas específicos.
La meningitis vírica habitualmente produce fiebre, dolor de cabeza, vómitos, cansancio y rigidez del cuello. La encefalitis afecta a la función normal del cerebro, causando cambios de personalidad, convulsiones, debilidad en una o más partes del cuerpo, confusión y una somnolencia que puede convertirse en un estado comatoso; además, también ocasiona los síntomas de una meningitis.
Ciertos virus producen síntomas adicionales. Por ejemplo, el virus del herpes simple produce convulsiones repetidas en las fases iniciales de la encefalitis. El líquido cefalorraquídeo en la encefalitis por herpes simple contiene glóbulos rojos además de glóbulos blancos (lo cual es poco usual en otras formas más leves de infecciones víricas).
Este virus también puede causar una inflamación del lóbulo temporal del cerebro, que puede ser diagnosticado rápidamente por la resonancia magnética (RM). La tomografía computadorizada (TC) puede mostrar cambios únicamente si existen lesiones graves.
Diagnóstico
En un principio puede ser difícil distinguir entre una meningitis vírica o aséptica de una meningitis bacteriana, y la encefalitis puede parecerse a muchas otras enfermedades que causan una disfunción cerebral. Al primer síntoma de cualquiera de estas enfermedades los médicos tratan de determinar la causa de la infección. Casi siempre realizan una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo.
En las infecciones víricas, el número de linfocitos en el líquido se encuentra aumentado, pero no hay presencia de bacterias. El cultivo de virus a partir del líquido cefalorraquídeo es difícil y puede requerir varios días.
Los médicos también practican otras pruebas inmunológicas para cuantificar los anticuerpos contra el virus. Pero incluso con estas pruebas, en más de la mitad de los casos no se logra identificar un virus específico. El médico también puede solicitar una TC o una RM para confirmar que los síntomas no son causados por un absceso cerebral, por un derrame cerebral o por un problema estructural, como un hematoma, un aneurisma o un tumor.
Pronóstico y tratamiento
Aun cuando las infecciones que no producen síntomas habitualmente no requieren tratamiento, los fármacos antivíricos pueden ser eficaces en los casos más graves. El aciclovir es eficaz contra el herpes simple, pero no contra la mayoría de los demás virus.
Muchas personas afectadas por una infección vírica del cerebro se restablecen completamente. Las posibilidades de sobrevivir y de recuperarse dependen del tipo de virus. La encefalitis herpética causa lesiones cerebrales graves, pero puede ser tratada con aciclovir. Para conseguir una recuperación satisfactoria, el tratamiento debe comenzar antes de que el paciente entre en estado de coma. Las lesiones permanentes son más habituales en los bebés. Los niños habitualmente se restablecen al cabo de un período largo, mientras que el adulto se recupera rápidamente.
El fármaco zidovudina (AZT) puede retardar la demencia causada por el virus del SIDA. La leucoencefalopatía multifocal progresiva en ocasiones se trata con citarabina o vidarabina, pero en el mejor de los casos estos fármacos sólo retardan la progresión de la infección.
Absceso cerebral frontal izquierdo
Imagen de absceso ce rebral frontal izquierdo, rodeado por una zona de edema.Absceso cerebral
Un absceso cerebral es una colección de pus localizada en el cerebro.
Los abscesos cerebrales no son frecuentes. Pueden ser causados a partir de la propagación de una infección en otra parte de la cabeza (como un diente, la nariz o el oído), de una herida que alcanza el cerebro o de una infección originada en otro lugar y propagada por la sangre.
Síntomas
Un absceso cerebral puede dar muchos síntomas diferentes, dependiendo de su localización. Los síntomas consisten en dolores de cabeza, náuseas, vómitos, somnolencia, convulsiones, cambios de personalidad y otros signos de disfunción cerebral; estos síntomas pueden evolucionar en días o semanas. La persona afectada puede tener fiebre o escalofríos en un principio, pero los síntomas pueden desaparecer a medida que el cuerpo combate y vence la infección.
Diagnóstico
La mejor prueba para diagnosticar un absceso cerebral es una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM). Aun cuando una TC o una RM habitualmente muestran el absceso, la imagen de una colección de pus puede parecerse a un tumor o a un ictus. Para que el médico pueda descartar el tumor o el derrame cerebral y determinar cuál es el microorganismo que causa el absceso, puede ser preciso realizar otras pruebas. Así, puede que sea necesaria una biopsia del absceso (se recoge una muestra para su examen al microscopio y para su cultivo).
Tratamiento
Un absceso cerebral puede ser mortal si no se trata con antibióticos. Los más utilizados son la penicilina, el metronidazol, la nafcilina y las cefalosporinas, como la ceftizoxima. Los antibióticos suelen administrarse durante 4 a 6 semanas y cada dos semanas se repite la TC o la RM. Si el antibiótico no cura la infección es posible la intervención del cirujano para drenar el absceso quirúrgicamente.
En ocasiones, un absceso cerebral causa una inflamación del cerebro y un incremento de la presión intracraneal. Este estado es muy grave y puede causar daños permanentes al cerebro, por lo que los médicos lo tratan de forma muy agresiva. Pueden administrar corticosteroides y fármacos como el manitol, que reducen la hinchazón del cerebro y disminuyen la presión.
Empiema subdural
Un empiema subdural es una colección de pus entre el cerebro y el tejido que lo envuelve (las meninges), más que en el propio cerebro.
Habitualmente el empiema subdural es una complicación de una sinusitis, pero puede también ser causado por una infección grave del oído, una herida en la cabeza o el cerebro, una intervención quirúrgica o una infección de la sangre secundaria a una infección pulmonar. Los mismos tipos de bacterias que producen un absceso cerebral pueden también causar empiemas subdurales, y los médicos tratan ambos procesos de la misma manera.
Tanto el absceso cerebral, como el empiema subdural pueden causar dolores de cabeza, somnolencia, convulsiones y otros signos de disfunción cerebral. Los síntomas pueden evolucionar en el curso de varios días y, sin tratamiento, progresan rápidamente hasta causar una pérdida total de consciencia y la muerte. La TC y la RM son las mejores pruebas para llegar a un diagnóstico. Una punción lumbar es de poca ayuda y puede ser peligrosa. En lactantes, a veces puede insertarse una aguja directamente en el empiema a través de la fontanela (el punto blando entre los huesos del cráneo) para drenar el pus, aliviar la presión y ayudar a establecer el diagnóstico.
Infecciones por parásitos
En algunas partes del mundo, los gusanos pueden infectar el cerebro. En el hemisferio occidental, la cisticercosis es la más frecuente de estas infecciones. Cuando una persona ingiere alimentos contaminados por huevos de Cisticercus, los jugos gástricos producen la eclosión de los huevos y se produce la salida de las larvas. Éstas entran en el torrente sanguíneo y son distribuidas por todo el cuerpo, incluyendo el cerebro. Las larvas forman quistes que pueden causar dolores de cabeza y convulsiones. Los quistes degeneran y las larvas se mueren, lo cual desencadena inflamación, hinchazón y problemas neurológicos.
La esquistosomiasis es una infección por gusanos que puede causar convulsiones y disfunciones neurológicas, y aumentar la presión del cerebro. La equinococcosis es una infección que puede producir quistes grandes en el cerebro causando muchos problemas neurológicos y convulsiones. La cenurosis es una infección que produce quistes que bloquean el flujo del líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro. Muchas de estas infecciones pueden ser controladas con fármacos como el praziquantel y el albendazol, pero a veces está indicada la extirpación quirúrgica de los quistes.
