SECCION 7 > TRASTORNOS MENTALES
CAPITULO 91
Esquizofrenia y delirio
La esquizofrenia y el delirio son trastornos diferentes que pueden compartir ciertas características como la paranoia, la desconfianza y el pensamiento irreal.
Sin embargo, la esquizofrenia es un trastorno mental grave y relativamente frecuente que se asocia con la psicosis (una pérdida de contacto con la realidad) y una disminución en el desarrollo general de funciones. En cambio, el trastorno delirante es más raro y produce una incapacidad parcial o más circunscrita.
Esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno mental grave caracterizado por una pérdida de contacto con la realidad (psicosis), alucinaciones, delirios (creencias falsas), pensamiento anormal y alteración del funcionamiento social y laboral.
La esquizofrenia es un problema de salud pública de primera magnitud en todo el mundo. La prevalencia de la esquizofrenia en el mundo parece ser algo menor del uno por ciento, aunque se han identificado zonas de mayor o menor prevalencia. En algunos países, las personas con esquizofrenia ocupan alrededor del 25 por ciento de las camas de hospital.
La esquizofrenia tiene una mayor prevalencia que la enfermedad de Alzheimer, la diabetes o la esclerosis múltiple.
Hay varios trastornos que comparten características con la esquizofrenia. Los trastornos que se parecen a la esquizofrenia pero en los cuales los síntomas han estado presentes menos de 6 meses, se llaman trastornos esquizofreniformes. Los trastornos en los cuales los episodios de síntomas psicóticos duran al menos un día pero menos de un mes se llaman trastornos psicóticos breves. Un trastorno caracterizado por la presencia de síntomas del humor, como la depresión o la manía, junto con otros síntomas típicos de la esquizofrenia se llama trastorno esquizoafectivo. Un trastorno de la personalidad que puede compartir síntomas de la esquizofrenia pero en el cual los síntomas no son tan graves como para reunir los criterios de psicosis, se llama trastorno esquizotípico de la personalidad.
Causas
Aunque la causa específica de la esquizofrenia es desconocida, el trastorno tiene claramente una base biológica. Muchas autoridades en la materia aceptan un modelo de “vulnerabilidad al estrés”, en el cual se considera la esquizofrenia como un fenómeno que se produce en personas biológicamente vulnerables. Se desconoce lo que hace a una persona vulnerable a la esquizofrenia, pero pueden estar incluidas la predisposición genética, los problemas que ocurrieron antes, durante o después del nacimiento o una infección vírica del cerebro. En general pueden indicar vulnerabilidad, dificultad para procesar la información, incapacidad para prestar atención, dificultad para comportarse de modo socialmente aceptable e imposibilidad de enfrentarse a los problemas. En este modelo, el estrés ambiental, como acontecimientos estresantes de la vida o problemas de abusos de sustancias tóxicas, desencadenan el inicio y la reaparición de la esquizofrenia en los individuos vulnerables.
Síntomas
La esquizofrenia comienza más frecuentemente entre los 18 y los 25 años en los hombres y entre los 26 y los 45 en las mujeres. Sin embargo, no es infrecuente que comience en la niñez o en la adolescencia temprana. La instalación puede ser súbita, en el curso de días o semanas, o lenta e insidiosa, a lo largo de años.
La gravedad y el tipo de sintomatología puede variar significativamente entre diferentes personas con esquizofrenia. En conjunto, los síntomas se agrupan en tres categorías mayores: delirios y alucinaciones, alteración del pensamiento y conducta inhabituales y síntomas negativos o por déficit. Una persona puede tener síntomas de uno o de los tres grupos. Los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir con la capacidad de trabajo, de relación con la gente y del propio cuidado.
Los delirios son creencias falsas que generalmente implican una mala interpretación de las percepciones o de las experiencias. Por ejemplo, las personas con esquizofrenia pueden experimentar delirios persecutorios, creyendo que están siendo atormentadas, seguidas, engañadas o espiadas. Pueden tener delirios de referencia, creyendo que ciertos pasajes de los libros, de los periódicos o de las canciones se dirigen específicamente a ellas. Estas personas pueden tener delirios de robo o de imposición del pensamiento, creyendo que otros pueden leer sus mentes, que sus pensamientos son transmitidos a otros o que sus pensamientos e impulsos les son impuestos por fuerzas externas. Pueden ocurrir alucinaciones de sonidos, de visiones, de olores, de gustos o del tacto, aunque las alucinaciones de sonidos (alucinaciones auditivas) son de lejos las más frecuentes. Una persona puede “oír” voces que comentan su comportamiento, que conversan entre ellas o que hacen comentarios críticos y abusivos.
La alteración del pensamiento consiste en el pensamiento desorganizado, que se hace patente cuando la expresión es incoherente, cambia de un tema a otro y no tiene ninguna finalidad. La expresión puede estar levemente desorganizada o ser completamente incoherente e incomprensible. El comportamiento inhabitual puede tomar la forma de simplezas de carácter infantil, agitación o apariencia, higiene o conducta inapropiadas. El comportamiento motor catatónico es una forma extrema de conducta inhabitual en la que una persona puede mantener una postura rígida y resistirse a los esfuerzos para moverla o, por el contrario, mostrar actividad de movimientos sin estímulo previo y sin sentido.
Los síntomas negativos o por déficit de la esquizofrenia incluyen frialdad de emociones, pobreza de expresión, anhedonía y asocialidad. La frialdad de emociones es una disminución de éstas. La cara de la persona puede parecer inmóvil; hace poco contacto visual y no expresa emociones. No hay respuesta ante situaciones que normalmente harían a una persona reír o llorar. La pobreza de expresión es una disminución de pensamientos reflejada en que la persona habla poco. Las respuestas a las preguntas pueden ser concisas, una o dos palabras, dando la impresión de vacío interior. La anhedonía es una disminución de la capacidad de experimentar placer; la persona puede mostrar poco interés en actividades anteriores y pasa más tiempo en actividades inútiles. La asocialidad es la falta de interés en relacionarse con otras personas. Estos síntomas negativos están a menudo asociados a una pérdida general de la motivación, del sentido de proyecto y de las metas.
Tipos de esquizofrenia
Algunos investigadores creen que la esquizofrenia es un trastorno aislado, mientras que otros creen que es un síndrome (un conjunto de síntomas) basados en numerosas enfermedades subyacentes. Se han propuesto subtipos de esquizofrenia en un esfuerzo de clasificar a los pacientes dentro de grupos más uniformes. Sin embargo, en un mismo paciente, el subtipo puede variar a lo largo del tiempo.
La esquizofrenia paranoide está caracterizada por una preocupación por delirios o alucinaciones auditivas; la expresión desorganizada y las emociones inadecuadas están menos marcadas. La esquizofrenia hebefrénica o desorganizada se caracteriza por expresión desorganizada, comportamiento desorganizado y emociones disminuidas o inapropiadas. La esquizofrenia catatónica se caracteriza por síntomas físicos como la inmovilidad, la actividad motora excesiva o la adopción de posturas inhabituales. La esquizofrenia indiferenciada se caracteriza a menudo por síntomas de todos los grupos: delirios y alucinaciones, alteración del pensamiento y conducta inhabitual y síntomas negativos o por déficit.
Más recientemente, se ha clasificado la esquizofrenia de acuerdo a la presencia y gravedad de los síntomas negativos o por déficit. En las personas con el subtipo negativo o deficitario de esquizofrenia son predominantes los síntomas negativos, como la frialdad de las emociones, la ausencia de motivación y la disminución del sentido de proyección. En las personas con esquizofrenia no deficitaria o paranoide, predominan los delirios y las alucinaciones, pero en raras ocasiones pueden presentarse unos pocos síntomas negativos. En conjunto, las personas con esquizofrenia no deficitaria tienden a ser menos gravemente discapacitadas y responden mejor al tratamiento.
Diagnóstico
No existe una prueba diagnóstica definitiva para la esquizofrenia. El psiquiatra realiza el diagnóstico basándose en una evaluación del historial de la persona y de su sintomatología. Para establecer el diagnóstico de esquizofrenia, los síntomas deben durar por lo menos 6 meses y asociarse con deterioro significativo del trabajo, los estudios o del desarrollo social. La información procedente de la familia, amigos o profesores con frecuencia es importante para establecer cuándo comenzó la enfermedad.
El médico deberá descartar la posibilidad de que los síntomas psicóticos del paciente estén causados por un trastorno afectivo. Con frecuencia se realizan análisis de laboratorio para descartar el abuso de sustancias tóxicas o un trastorno subyacente de tipo endocrino o neurológico que pueda tener algunas características de psicosis. Ejemplos de este tipo de trastornos son los tumores cerebrales, la epilepsia del lóbulo temporal, las enfermedades autoinmunes, la enfermedad de Huntington, las enfermedades hepáticas y las reacciones adversas a los medicamentos.
Las personas con esquizofrenia tienen anormalidades cerebrales que pueden ser vistas en una tomografía computadorizada (TC) o en una resonancia magnética (RM). Sin embargo, los defectos no son lo suficientemente específicos para ayudar al diagnóstico de esquizofrenia en un paciente aislado.
Pronóstico
A corto plazo (1 año), el pronóstico de esquizofrenia está íntimamente relacionado con el grado de fidelidad que guarda la persona al plan de tratamiento farmacológico. Sin tratamiento farmacológico, del 70 al 80 por ciento de las personas que han experimentado un episodio de esquizofrenia presentan durante los siguientes 12 meses un nuevo episodio. La administración continuada de fármacos puede reducir a cerca del 30 por ciento la proporción de recaídas.
A largo plazo, el pronóstico de la esquizofrenia varía. En general, un tercio de los casos consigue una mejoría significativa y duradera, otro tercio mejora en algún grado con recaídas intermitentes y una incapacidad residual y otro tercio experimenta una incapacidad grave y permanente. Son factores asociados a un buen pronóstico el comienzo repentino de la enfermedad, que comience en la edad adulta, un buen nivel de capacidad y de formación previo y el subtipo paranoide o no deficitario. Los factores asociados con un mal pronóstico incluyen comienzo a edad temprana, un pobre desarrollo social y profesional previo, una historia familiar de esquizofrenia y el subtipo hebefrénico o el deficitario.
La esquizofrenia tiene un riesgo asociado de suicidio del 10 por ciento. En promedio, la esquizofrenia reduce en 10 años la esperanza de vida.
Tratamiento
Los objetivos generales del tratamiento son los siguientes: reducir la gravedad de los síntomas psicóticos, prevenir la reaparición de los episodios sintomáticos y el deterioro asociado del funcionamiento del individuo y suministrar un apoyo que permita al paciente un funcionamiento al máximo nivel posible. Los fármacos antipsicóticos, la rehabilitación y las actividades con apoyo comunitario y la psicoterapia son los tres principales componentes del tratamiento.
Los fármacos antipsicóticos pueden ser eficaces para reducir o eliminar síntomas como los delirios, las alucinaciones y el pensamiento desorganizado. Una vez que los síntomas del brote agudo han desaparecido, el uso continuado de los fármacos antipsicóticos reduce sustancialmente la probabilidad de episodios futuros. Desafortunadamente, los fármacos antipsicóticos tienen efectos adversos significativos como sedación, rigidez muscular, temblores y aumento de peso. Estos fármacos pueden también causar discinesia tardía, movimientos involuntarios frecuentemente de los labios y de la lengua o contorsiones de los brazos o de las piernas. La discinesia tardía puede mantenerse incluso después de interrumpirse la administración del fármaco. Para estos casos persistentes no existe tratamiento eficaz.
Cerca del 75 por ciento de las personas con esquizofrenia responde a los fármacos antipsicóticos convencionales, como la clorpromacina, la flufenacina, el haloperidol o la tioridacina. Más de la mitad del 25 por ciento restante puede responder a un fármaco antipsicótico relativamente nuevo llamado clozapina. Como la clozapina puede tener graves efectos secundarios, como convulsiones o depresión de la médula ósea potencialmente mortal, se usa generalmente sólo para los pacientes que no han respondido a los otros fármacos. Se deben hacer recuentos semanales de glóbulos blancos (leucocitos) a las personas que toman clozapina. Hay investigaciones en curso para identificar nuevos fármacos que no tengan los potencialmente graves efectos secundarios de la clozapina. La risperidona está también disponible y varios otros fármacos están en preparación.
La rehabilitación y las actividades de apoyo están dirigidas a enseñar las destrezas necesarias para convivir en la comunidad. Estas destrezas permiten a las personas con esquizofrenia trabajar, hacer compras, cuidar de sí mismas, mantener una casa y relacionarse con otras personas. Aunque puede ser necesaria la hospitalización durante las recaídas graves y la hospitalización forzosa puede ser necesaria si la persona representa un peligro para sí misma o para otros, el objetivo general es conseguir que las personas con esquizofrenia vivan dentro de la comunidad. Para conseguir este objetivo algunas personas pueden necesitar vivir en apartamentos supervisados o en grupos con alguien que pueda asegurar que tomen la medicación prescrita.
Un pequeño número de personas con esquizofrenia son incapaces de vivir independientemente, bien porque tienen síntomas de irresponsabilidad grave o porque no poseen las destrezas necesarias para vivir dentro de la comunidad. Estas personas necesitan una atención continuada en un ambiente seguro con apoyo.
La psicoterapia es otro aspecto importante del tratamiento. Generalmente, el objetivo de la psicoterapia es establecer una relación de colaboración entre el paciente, la familia y el médico. De ese modo, el paciente puede comprender y aprender a manejar su enfermedad, a tomar los fármacos antipsicóticos como se le han prescrito y a tratar las situaciones estresantes que puedan agravar la enfermedad.
Delirio
El delirio se caracteriza por la presencia de una o más creencias falsas que persisten por lo menos un mes.
Al contrario que la esquizofrenia, el delirio es relativamente infrecuente y el funcionamiento de la persona está menos alterado. El trastorno afecta por primera vez a las personas generalmente en la edad adulta media o avanzada.
Los delirios tienden a incluir situaciones que podrían ocurrir en la vida real, como ser perseguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por una esposa o amante. Se reconocen varios subtipos de trastorno delirante.
En el subtipo erotomaníaco, el tema central del delirio es que otra persona está enamorada del paciente. Suelen ser corrientes los esfuerzos por contactar con la persona objeto del delirio a través de llamadas telefónicas, cartas o incluso vigilarla y estar al acecho. El comportamiento en relación con el delirio puede crear conflictos con la ley.
En el subtipo grandioso, la persona está convencida de que tiene algún gran talento o de que ha realizado algún descubrimiento importante.
En el subtipo de celos, la persona está convencida de que el cónyuge o el amante le son infieles. Esta creencia está basada en interpretaciones incorrectas apoyadas en “evidencias” dudosas. En tales circunstancias, la agresión física puede representar un peligro real.
En el subtipo persecutorio, la persona cree que es objeto de un complot, espiada, difamada u hostilizada. La persona puede realizar repetidos intentos de obtener justicia apelando a los tribunales y otras instancias públicas. Puede surgir la violencia como venganza a la persecución imaginaria.
El subtipo somático implica una preocupación por la función del cuerpo o de ciertos atributos, como imaginar una deformidad física, un olor o una parasitosis.
Síntomas y diagnóstico
Un delirio puede surgir a partir de un preexistente trastorno paranoide de la personalidad. Comenzando en la edad adulta temprana, las personas con un trastorno paranoide de la personalidad se muestran impregnadas de una desconfianza y de una sospecha de los demás y de sus motivaciones. Los primeros síntomas incluyen el sentirse explotado, estar preocupado por la lealtad o confianza de los amigos, ver amenazas en sucesos o comentarios bienintencionados, mantener rencores mucho tiempo y responder vivamente a lo interpretado como desprecio.
Después de haber descartado otras condiciones específicas asociadas, el médico basa el diagnóstico de delirio principalmente en la historia personal. Es particularmente importante para el médico establecer el nivel de peligrosidad, particularmente la determinación de la persona de llegar al acto en sus delirios.
Pronóstico y tratamiento
El delirio no conduce generalmente a una incapacidad o a cambios graves en la personalidad. Sin embargo, la persona puede integrarse cada vez más en su delirio. La mayoría de las personas puede continuar trabajando.
En el tratamiento del trastorno delirante ayuda la buena relación médico-paciente. Puede necesitarse la hospitalización si el médico cree que el paciente es peligroso. Generalmente, no se utilizan los fármacos antipsicóticos pero son eficaces en ocasiones para suprimir los síntomas. Un objetivo de tratamiento a largo plazo es desviar el foco de atención del delirio hacia un área más constructiva y gratificante, aunque ello es frecuentemente difícil de conseguir.
