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Seção 2 - Distúrbios Endócrinos e Metabólicos

Capítulo 12 - Metabolismo Ácido-Básico, Mineral, Eletrolítico e Hídrico

O volume hídrico, a concentração eletrolítica e o equilíbrio ácido-básico corpóreos são normalmente mantidos dentro de limites bastante estreitos apesar de variações largas no consumo dietético, atividade metabólica e estresses ambientais. A homeostasia dos fluidos corpóreos é preservada primariamente pelos rins e controlada por vários mecanismos fisiológicos inter-relacionados. Este capítulo resume muitos aspectos desses mecanismos na saúde, na sua resposta aos estresses homeostáticos, e no diagnóstico e tratamento de vários distúrbios hídricos, eletrolíticos e ácido-básicos comumente encontrados.

Metabolismo de Água e Sódio

Água
O teor de água corpórea total (ACT) é em média 60% do peso corpóreo em homens jovens. O tecido adiposo possui um teor hídrico mais baixo; conseqüentemente, a fração de ACT com relação ao peso corpóreo é ligeiramente mais baixa nas mulheres (55%) e é substancialmente mais baixa nas pessoas obesas e idosas. Cerca de dois terços da ACT são intracelulares e um terço é extracelular. Cerca de três quartos do fluido extracelular (FEC) existem no espaço intersticial e nos tecidos conjuntivos que circundam as células, enquanto cerca de um quarto é intravascular.

Consumo – A quantidade de água ingerida pode variar enormemente de um dia para outro. A ingestão é bastante influenciada por hábito, fatores culturais, acesso e sede. A variação de volume hídrico que pode ser ingerida é determinada pela capacidade renal de concentrar e diluir a urina. Um adulto médio com função renal normal requer 400 a 500mL de água para excretar a carga diária de soluto em uma urina maximamente concentrada. Além da água ingerida, formam-se 200 a 300mL ao dia de água através do catabolismo tecidual, conseqüentemente tornando bastante baixo (200 a 300mL ao dia) o consumo hídrico mínimo necessário para evitar insuficiência renal. No entanto, precisa-se de um consumo diário de 700 a 800mL para compensar as perdas hídricas totais e permanecer em equilíbrio hídrico (ver adiante). Uma ingestão crônica de < 700 a 800mL resultará em um aumento na osmolalidade e estimulação de sede. A carga de soluto, quando excretada em uma urina maximamente diluída, atinge um volume de 25L. Uma ingestão crônica de > 25L de água por dia resultará, eventualmente, em perda de homeostasia hídrica corpórea e redução da osmolalidade plasmática.

Perdas – Perdas hídricas insensíveis devidas à evaporação ocorrem através do ar expirado e da pele, constituindo cerca de 0,4 a 0,5mL/h/kg de peso corpóreo ou cerca de 650 a 850mL/24h em um adulto de 70kg médio. Com febre, pode-se perder 50 a 75mL ao dia adicionais para cada grau de elevação de temperatura acima do normal. As perdas por suor são geralmente insignificantes, mas podem ser importantes com febre ou em climas mais quentes. As perdas hídricas GI também são insignificantes na saúde, mas podem ser significativas em diarréia severa ou vômito prolongado.

Osmolalidade
Há diferenças significativas na composição iônica do fluido intracelular (FIC) e do FEC. O principal cátion intracelular é o potássio (K), com uma concentração média de 140mEq/L. A concentração extracelular de K, embora seja bastante importante e rigidamente regulada, fica muito mais baixa em 3,5 a 5mEq/L. O principal cátion extracelular é o sódio (Na), com uma concentração média de 140mEq/L. A concentração intracelular de Na fica muito mais baixa em cerca de 12mEq/L. Essas diferenças são mantidas pela bomba de íons de Na+,K+-ATPase localizada nas membranas celulares de virtualmente todas as células. Essa bomba, que precisa de energia, acopla o movimento de Na para fora da células com o movimento de K para o interior da célula, utilizando energia armazenada em ATP.

O movimento de água entre os compartimentos intra e extracelular é controlado enormemente pela osmolalidade de cada compartimento, pois a maior parte das membranas celulares é altamente permeável à água. Normalmente, a osmolalidade do FEC (290mOsm/kg de água) é quase igual à do FIV. Portanto, a osmolalidade plasmática é um parâmetro conveniente e preciso para a osmolalidade intracelular. Pode-se aproximar a osmolalidade do fluido corpóreo por meio da seguinte fórmula:

Na qual o (Na) sérico é expresso em mEq/L, e glicose e BUN são expressos em mg/dL. Conforme indicado por essa fórmula, a concentração de Na corresponde ao determinante principal da osmolalidade plasmática. Portanto, hipernatremia indica geralmente hipertonicidade (desidratação) plasmática e celular. Hiponatremia indica geralmente hipotonicidade plasmática e celular.

A osmolalidade plasmática normalmente não é afetada excessivamente pelas concentrações de glicose ou BUN. No entanto, hiperglicemia ou azotemia significativa podem elevar a osmolalidade plasmática em algumas situações. Na hiperglicemia acentuada, a osmolalidade do FEC aumenta e excede à do FIC, pois a glicose penetra lentamente nas membranas celulares na ausência de insulina, resultando em movimento de água para fora das células para o FEC. A concentração sérica de Na cai em proporção com a diluição do FEC, diminuindo 1,6mEq/L para cada aumento de 100mg/dL (5,55mmol/L) no nível plasmático de glicose acima do normal. Essa situação é chamada de hiponatremia translacional, pois não ocorre nenhuma alteração líquida na água corpórea total (ACT). Não se indica nenhuma terapia específica, pois a concentração de Na retornará ao normal quando a concentração plasmática de glicose abaixar. Diferentemente da glicose, a uréia penetra facilmente no interior das células; como a concentração intracelular de uréia equivale à extracelular, não ocorre nenhuma alteração significativa no volume celular. Logo, na azotemia, embora a osmolalidade plasmática aumente, a tonicidade plasmática (ou osmolalidade plasmática “efetiva”) não se altera.

Finalmente, alterações aparentes na osmolalidade plasmática podem resultar de erros na medição do Na sérico. Pode ocorrer pseudo-hiponatremia com osmolalidade plasmática normal em hiperlipidemia ou hiperproteinemia extrema, já que os lipídeos ou proteínas ocupam espaço no volume plasmático coletado para análise. Métodos mais recentes de medição dos eletrólitos plasmáticos com eletrodos seletivos de íons contornam esse problema.

A osmolalidade plasmática pode ser medida diretamente. Ocorre um intervalo osmolar quando a osmolalidade plasmática medida excede a calculada pela fórmula anterior em > 10mOsm/L. A presença de um intervalo osmolar aumentado pode se dever a uma ou mais substâncias osmoticamente ativas não medidas no plasma. A TABELA 12.1 lista várias das causas mais comuns de um aumento no intervalo osmolar. Quando se encontra um intervalo osmolar aumentado, deve-se realizar imediatamente mais testes laboratoriais específicos para determinar a causa e iniciar uma terapia específica.

O volume de ACT é regulado por sede, secreção de hormônio antidiurético (ADH) e rins. Os osmorreceptores no hipotálamo ântero-lateral são estimulados através de elevação na osmolalidade plasmática e estimulam os centros adjacentes da sede. A estimulação da sede resulta na percepção cognitiva da sede e em um subseqüente aumento no consumo hídrico. Os osmorreceptores também respondem à hiperosmolalidade através de estimulação de liberação de ADH por parte da pituitária posterior. A secreção de ADH, por sua vez, resulta num aumento de reabsorção de água no néfron distal pelo aumento da permeabilidade deste segmento do néfron que é relativamente impermeável à água. A osmolalidade do FEC é mantida normalmente dentro de limites estreitos. Um aumento de 2% leva à sede e liberação de ADH. Além de um aumento na osmolalidade plasmática, pode ocorrer uma estimulação não osmótica de liberação de ADH. Em casos de depleção grave de volume ADH é secretado para manter o volume do FEC, independentemente da osmolalidade plasmática. Nessa situação, a água é conservada à custa da osmolalidade plasmática.

Sódio
Como o sódio (Na) é o principal cátion osmoticamente ativo no compartimento do FEC, as alterações no teor corpóreo total de Na ocorrem em paralelo com alterações no volume do FEC. Quando o teor total de Na se encontra baixo, o volume do FEC fica esgotado. A depleção do volume do FEC é sentida por receptores de pressão localizados nos átrios cardíacos e nas veias torácicas e resulta em um aumento na conservação renal de Na. Quando o teor total de Na se encontra alto, desenvolve-se uma sobrecarga de volume. Os receptores de alta pressão localizados no seio carótido e no aparelho justaglomerular renal sentem a sobrecarga e aumentam a natriurese, de forma que o volume possa ser ajustado em direção ao normal.

O conteúdo de Na corpóreo total é regulado pelo equilíbrio entre a ingestão dietética e a excreção renal. Não ocorre uma depleção de Na significativa, a menos que existam perdas renais ou extrarenais de Na anormais da pele ou trato GI, combinadas com um consumo inadequado de Na. Defeitos na conservação renal de Na também podem ser causados por nefropatia primária, insuficiência adrenal ou diureticoterapia. Semelhantemente, a sobrecarga de Na resulta em desequilíbrio entre ingestão e excreção, mas devido à grande capacidade excretora de Na dos rins normais, uma sobrecarga de Na geralmente implica em excreção renal defeituosa de Na.

A excreção renal de sódio pode ser ajustada largamente para compensar o consumo de Na. O controle da excreção renal de Na começa com o fluxo sangüíneo renal e a TFG. A quantidade de Na administrada no néfron para reabsorção varia diretamente com a TFG. Conseqüentemente, uma retenção de Na pode ser secundária à insuficiência renal crônica. A diminuição no fluxo sangüíneo renal, como na insuficiência cardíaca, também diminuirá a TFG e a carga filtrada de Na, resultando em edema.

O eixo renina-angiotensina-aldosterona é talvez o principal mecanismo regulador de excreção renal de sal. Em estados de esgotamento de volume, a TFG e a administração de Na no néfron distal diminuem, causando liberação de renina por parte das células arteriolares aferentes do aparelho justaglomerular. O angiotensinogênio (substrato de renina) é clivado enzimaticamente pela renina para formar o polipeptídeo inativo angiotensina I. A angiotensina I é clivada adicionalmente pela enzima conversora de angiotensina (ECA) no hormônio ativo angiotensina II. A angiotensina II aumenta a reabsorção de Na através de diminuição na carga filtrada de Na e potencializa a reabsorção tubular proximal de Na. A angiotensina II também estimula as células do córtex adrenal para secretar o mineralocorticóide aldosterona. A aldosterona aumenta a reabsorção de Na através de efeitos diretos na alça de Henle, no túbulo distal e no ducto coletor. Distúrbios na regulação do eixo renina-angiotensina-aldosterona resultam em vários distúrbios de volume hídrico e eletrolítico. A manipulação farmacológica do sistema renina-angiotensina-aldosterona permanece como o fundamento do tratamento de muitos desses distúrbios.

Recentemente, vários fatores natriuréticos foram identificados, incluindo uma substância semelhante à ouabaína que induz a natriurese por meio de inibição de Na+,K+- ATPase. Um segundo grupo de peptídeos natriuréticos atriais (PNA) também foi identificado. O PNA circulante ativo parece conter 28 aminoácidos e deriva do terminal C de um peptídeo precursor. O PNA é encontrado em grânulos secretores no tecido atrial cardíaco e parece ser liberado em resposta ao aumento agudo induzido da pressão na PA, carga de sal e expansão de volume do FEC e outras causas de estiramento atrial. Níveis plasmáticos elevados de PNA foram descritos em pacientes com sobrecarga de volume de FEC, aldosteronismo primário, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, cirrose com ascite e, em alguns pacientes, com hipertensão essencial. Por outro lado, tem sido observada depressão nos níveis plasmáticos de PNA em alguns pacientes com síndrome nefrótica e diminuição presumida no volume de FEC circulante efetivo.

In vitro, o PNA opõe os efeitos vasoconstritores da angiotensina II e inibe a liberação de aldosterona e a ação de retenção de Na da aldosterona. Quando o PNA é infundido em animais ou seres humanos, os efeitos são variáveis. Uma infusão de níveis fisiológicos de PNA em seres humanos induz natriurese suave, mas também diminui os níveis plasmáticos de angiotensina II, aldosterona e atividade plasmática da renina. Doses maiores de PNA aumentam a natriurese e a TFG, apesar de quedas no fluxo plasmático renal e na PA. O PNA assume um importante papel na regulagem do volume do FEC. No entanto, ainda se tem de esclarecer a sua importância fisiológica, fisiopatológica e terapêutica completa.

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Distúrbios do Metabolismo de Água e Sódio

Embora os distúrbios de equilíbrio hídrico e Na ocorram freqüentemente juntos, é útil considerá-los separadamente.

Equilíbrio hídrico – A água corpórea total (ACT) se distribui entre o FIC (2⁄3) e o FEC (1⁄3). Déficits ou excessos hídricos puros se distribuem entre o FIC e o FEC quase na mesma proporção. Logo, os sinais clínicos de alteração do volume do FEC geralmente não são proeminentes em distúrbios puros de ACT; em vez disso, os sinais se relacionam geralmente com alterações na osmolalidade do FEC. Como a concentração sérica de Na é o principal determinante da osmolalidade do FEC, a super-hidratação resulta em hiponatremia, enquanto a desidratação resulta em hipernatremia. O termo desidratação é freqüentemente utilizado para referir deficiências combinadas de Na e ACT, mas descreve melhor uma depleção de ACT relativamente pura. O termo super-hidratação descreve melhor um aumento relativamente puro de ACT.

Equilíbrio de sódio – Como o Na se restringe predominantemente ao FEC, deficiência ou excesso de teor corpóreo total de Na se caracterizam por sinais de depleção ou sobrecarga de volume de FEC, respectivamente. A concentração sérica de Na não se altera necessariamente com deficiência ou excesso de Na corpóreo total.

A determinação do estado de volume de FEC é obtida somente ao exame físico. A pressão venosa central (PVC) pode ser estimada por meio de uma adição de 5mmHg na altura da pulsação venosa jugular interna acima do segundo espaço intercostal com a cabeça e o tronco do paciente elevados em 30° enquanto este fica deitado supinado. A PVC pode ser medida diretamente através do uso de um cateter venoso central no átrio direito ou na veia cava superior. A PVC normal é de 1 a 8cmH2O (1 a 6mmHg). Essa medição indica confiavelmente o estado de volume intravascular, a menos que o paciente apresente tamponamento pericárdico, disfunção de válvula tricúspide, insuficiência ventricular esquerda aguda ou insuficiência cardíaca pura do lado direito. Se essas afecções se encontrarem presentes, a pressão em cunha capilar pulmonar avaliará mais precisamente a pressão de enchimento ventricular esquerdo e o volume intravascular efetivo. A pressão em cunha capilar pulmonar é tipicamente de 6 a 13cmH2O (5 a 10mmHg). Além da PVC aumentada, o excesso de volume de FEC também resulta em edema. Um aumento no FEC de cerca de 3L deve se acumular em um adulto médio de 70kg antes do edema poder ser detectado no exame físico. Caso se exclua causas locais de edema, como obstrução venosa ou linfática, a presença de edema constituirá um sinal confiável de excesso de Na. As manifestações adicionais do excesso de Na, como edema pulmonar, dependem enormemente do estado cardíaco e da distribuição do FEC entre os espaços vascular e intersticial.

Contração de volume do fluido extracelular

É a diminuição no volume do FEC causada por uma diminuição líquida no teor corpóreo total de sódio.

Patogênese
Perdas de Na corpóreo são sempre combinadas com perdas hídricas. Portanto, o resultado final da depleção de Na é a depleção do volume de FEC. O fato da concentração plasmática de Na aumentar, diminuir ou permanecer a mesma com a depleção de volume depende enormemente da via de perda de volume (por exemplo, gastrointestinal, renal) e do tipo de fluido de reposição ingerido ou administrado à pessoa. Outros fatores também podem afetar a concentração plasmática de Na na depleção de volume, incluindo secreção de ADH ou prejuízo na administração de soluto no túbulo distal, resultando em retenção hídrica. As causas comuns de depleção de volume do FEC estão relacionadas na TABELA 12.2.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Deve-se suspeitar da depleção de volume do FEC em pacientes com história de ingestão inadequada de fluidos (especialmente em pacientes desorientados ou comatosos); vômito; diarréia (ou perdas gastrointestinais iatrogênicas; por exemplo, sucção nasogástrica, ileostomia ou colostomia); diureticoterapia; sintomas de diabetes melito; e doença adrenal ou renal. Uma história de perda de peso recente pode ser obtida algumas vezes.

Na depleção leve de volume do FEC, os únicos sinais podem ser uma diminuição no turgor cutâneo e na tensão intra-ocular. Membranas mucosas secas são freqüentemente não confiáveis, especialmente nos idosos ou indivíduos que respiram pela boca. Hipotensão ortostática (diminuição da pressão sistólica > 10mmHg em pé) e taquicardia e PVC baixa são sinais mais confiáveis, embora as alterações ortostáticas possam ocorrer em pacientes confinados ao leito descondicionados sem depleção de volume do FEC. Quando o volume do FEC diminui em cerca de 5% ou mais, geralmente se encontram presentes taquicardia e/ou hipotensão ortostáticas. Uma depleção de volume grave pode resultar em desorientação e choque evidente.

Os rins em funcionamento normal respondem à depleção de volume por meio de conservação de Na. Quando a depleção de volume é suficientemente grave para resultar em diminuição do volume urinário, a concentração urinária de Na fica geralmente < 10 a 15mEq/L; a excreção fracionada de Na (Na urinário/Na sérico, dividido pela creatinina urinária/creatinina sérica) é, geralmente < 1% e a osmolalidade urinária é freqüentemente elevada. Caso se encontre presente alcalose metabólica, além da depleção de volume, a concentração urinária de Na poderá ficar alta e, portanto, errônea como uma medida de estado de volume; uma concentração urinária de cloreto (Cl) baixa (< 10mEq/L) indica mais confiavelmente uma depleção de volume do FEC nesse caso. Se as perdas de Na se deverem a nefropatia, diuréticos ou insuficiência adrenal, a concentração urinária de Na será geralmente > 20mEq/L. Os valores laboratoriais como o hematócrito ficam freqüentemente aumentados na depleção de volume, mas são difíceis de interpretar, a menos que se conheça o valor basal. Uma depleção de volume do FEC importante produz freqüentemente aumentos leves a moderados nos níveis de uréia e creatinina plasmática (azotemia pré-renal; proporção de uréia/creatinina > 20:1).

Tratamento
A depleção de volume do FEC leve a moderada poderá ser corrigida pelo aumento na ingestão oral de água e Na se o paciente se encontrar consciente e não apresentar disfunção GI. A causa subjacente de depleção do volume deve ser corrigida, como através de interrupção de diuréticos ou tratamento de diarréia. Quando a depleção de volume for grave e acompanhada por hipotensão ou quando a administração de fluido oral não for prática, solução salina IV constituirá o fluido de primeira escolha (ver as precauções destacadas a seguir). Quando a excreção renal de água for normal, as deficiências de Na e água poderão ser repostas seguramente com solução salina a 0,9%. Quando houver um distúrbio associado no metabolismo hídrico, a reposição de fluidos deverá ser modificada conforme o discutido nas seções seguintes. Quando a depleção de volume do FEC se dever ou for complicada por distúrbios metabólicos, como cetoacidose diabética ou doença de Addison, deve-se dar atenção à correção desses problemas além de reposição do volume. (Ver também Caps. 9 e 13.)

Expansão de volume do fluido extracelular

É um aumento no volume do FEC causado por aumento líquido no teor corpóreo total de sódio associado com formação de edema.

Patogênese
Como o Na se restringe enormemente ao FEC, os aumentos no teor corpóreo total de Na se refletem por aumentos subseqüentes no volume do FEC. Os aumentos no volume intravascular resultam geralmente em aumentos imediatos na excreção renal de Na e água. Por isso, a manutenção de uma sobrecarga de volume e a formação de edema envolvem o seqüestro de fluido dentro do espaço intersticial. O movimento de fluido entre os espaços intersticial e intravascular depende das forças de Starling ao nível do capilar. Aumento na pressão hidrostática capilar, como ocorre na insuficiência cardíaca; diminuição na pressão oncótica plasmática, como ocorre na síndrome nefrótica; ou uma combinação, como ocorre na cirrose hepática grave resultam em um movimento de fluido líquido para o interior do espaço intersticial e formação de edema. Nessas condições, a depleção de volume intravascular subseqüente resulta em potencialização da retenção de Na por parte dos rins e manutenção do estado de sobrecarga. As causas comuns de sobrecarga de volume encontram-se listadas na TABELA 12.3.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Os sintomas iniciais de sobrecarga de volume do FEC são razoavelmente inespecíficos e podem ocorrer antes de uma formação clara de edema. Esses sintomas incluem ganho de peso e fraqueza. Dispnéia ao esforço, diminuição na tolerância a exercícios, ortopnéia e dispnéia noturna paroxística também podem ocorrer no início, quando a sobrecarga de volume é causada por disfunção ventricular esquerda.

Sintomas como olhos inchados quando se levanta pela manhã e sapatos apertados no final do dia encontram-se freqüentemente presentes no início da formação de edema. O edema depende freqüentemente de insuficiência cardíaca e pode ser acompanhado por uma miríade de achados físicos, incluindo estertores pulmonares, elevação na PVC, galope em S3 e aumento de tamanho cardíaco com edema pulmonar e/ou derrames pleurais na radiografia torácica. O edema é freqüentemente confinado às extremidades inferiores e acompanhado por ascite em cirrose hepática. Os sinais acompanhantes de cirrose encontram-se freqüentemente presentes e incluem angiomas araneiformes, ginecomastia, eritema palmar e atrofia testicular. Contrariamente, o edema fica freqüentemente difuso em síndrome nefrótica e é ocasionalmente acompanhado por anasarca generalizada com derrames pleurais e ascite. Edema periorbitário é freqüentemente, mas não invariavelmente, observado em síndrome nefrótica.

Tratamento
A terapia inicial dever ser orientada para a correção da causa subjacente de expansão de volume do FEC. A disfunção ventricular esquerda, a isquemia miocárdica e as arritmias cardíacas devem ser tratadas. O uso de digitálicos, agentes inotrópicos e redução pós-carga para melhorar a função cardíaca podem diminuir ou evitar a necessidade de diuréticos para melhorar a administração de Na para os rins e, conseqüentemente, diminuir a conservação renal de Na. O tratamento das causas subjacentes de síndrome nefrótica é variável e depende da histopatologia renal específica presente. Várias das causas subjacentes de síndrome nefrótica não respondem à terapia; no entanto, o nível de proteinúria pode ser freqüentemente diminuído com o uso de um inibidor de ECA. Os inibidores de ECA devem ser utilizados sempre com cuidado em pacientes com prejuízo renal que devem ser monitorados quanto à piora da insuficiência renal e hipercalemia.

Os diuréticos são mais úteis no caso de sobrecarga de volume do FEC. Os diuréticos de alça (como a furosemida) inibem a reabsorção de Na no ramo ascendente espesso da alça de Henle. Os diuréticos tiazídicos inibem a reabsorção de Na no túbulo distal. Tanto os diuréticos de alça como os tiazídicos resultam em desperdício de K, que pode ser problemático em alguns pacientes. Os diuréticos poupadores de K, como a amilorida, o triantereno e a espironolactona, inibem a reabsorção de Na no néfron distal e no ducto coletor. Quando utilizados sozinhos, possuem efeitos natriuréticos modestos. Tanto o triantereno quanto a amilorida têm sido utilizados em conjunto com um tiazídico para evitar o desperdício de K.

A resistência a diuréticos é comum; a causa é freqüentemente multifatorial. Tratamento inadequado da causa subjacente de sobrecarga de volume, não aderência (particularmente no caso de restrição dietética de sal), depleção de volume e insuficiência renal são causas contribuintes importantes de resistência na maioria dos casos. Doses crescentes de diuréticos de alça têm freqüentemente sucesso na promoção de diurese. A combinação de um diurético de alça e um tiazídico também é útil no tratamento de pacientes resistentes à diurese com qualquer um deles sozinho.

Quando a sobrecarga de volume é corrigida por meio de natriurese, a manutenção da euvolemia requer restrição de Na dietético (primariamente por meio de um ajuste dos hábitos dietéticos) a menos que a afecção subjacente possa ser eliminada completamente. Freqüentemente difícil determinar o consumo de Na com base na anamnese, mas o consumo dietético de Na pode ser monitorado com sucesso através de medição de Na urinário em uma amostra de 24h quando se atinge um estado constante (ou seja, sem alteração recente de peso ou de dose de diurético). As dietas que contêm 2 a 3g ao dia de Na são razoavelmente bem toleradas e funcionam razoavelmente bem em todos os casos de sobrecarga de volume, menos os mais graves. Os sais de potássio são geralmente utilizados como substitutos de sal para ajudar os pacientes a tolerar uma dieta pobre em Na; no entanto, deve-se ter cuidado, especialmente nos pacientes que estejam recebendo diuréticos poupadores de K ou inibidores de ECA e os que apresentem insuficiência renal, pois pode ocorrer hipercalemia potencialmente fatal.

Hiponatremia

É um decréscimo na concentração plasmática de sódio inferior a 136mEq/L, causado por um excesso de água com relação ao soluto.

Incidência, etiologia e patogênese
A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum, ocorrendo em até 1% de todos os pacientes admitidos em um hospital. A hiponatremia foi descrita em mais de 50% dos pacientes hospitalizados com AIDS.

A hiponatremia reflete um excesso de ACT com relação ao teor corpóreo total de Na. Como o teor corpóreo total de Na é refletido pelo estado de volume do FEC, é útil para classificar as causas de hiponatremia com as de hipovolemia, volume de FEC normal e hipervolemia. As causas principais de hiponatremia encontram-se resumidas na TABELA 12.4.

Podem ocorrer perdas hídricas renais em hiponatremia com deficiência de mineralocorticóides, diureticoterapia, diurese osmótica ou nefropatia com perda de sais. A nefropatia com perda de sais engloba um grupo fracamente definido de nefropatias intrínsecas com disfunção primariamente intersticial (tubular). Essas nefropatias incluem nefrite intersticial, doença cística medular, obstrução parcial de trato urinário e, ocasionalmente, nefropatia policística. As causas renais de hiponatremia hipovolêmica podem ser geralmente diferenciadas de causas extra-renais através da história clínica. Pacientes com perdas hídricas renais contínuas podem ser distinguidos daqueles com perdas hídricas extra-renais por meio de concentração urinária de Na inapropriadamente alta (> 20mEq/L). Uma exceção ocorre na alcalose metabólica (como no caso de vômito prolongado), onde uma quantidade grande de HCO3 é despejada na urina, obrigando a excreção de Na para manter a neutralidade elétrica. Na alcalose metabólica, freqüentemente a concentração urinária de Cl diferencia as origens renais das extra-renais de depleção de volume (ver Alcalose Metabólica, adiante).

Diuréticos também podem produzir hiponatremia hipovolêmica. Os diuréticos tiazídicos, particularmente, afetam a capacidade diluidora renal enquanto aumentam a excreção de Na. Quando ocorre depleção de volume, a liberação não osmótica de ADH pode causar retenção hídrica e piorar a hiponatremia. A hipocalemia intercorrente desvia o Na intracelularmente e potencializa a liberação de ADH, piorando com isso a hiponatremia. Esse efeito dos tiazídicos pode durar por até 2 semanas depois da interrupção da terapia; no entanto, a hiponatremia geralmente responde a uma reposição de K e deficiências de volume junto com uma restrição criteriosa do consumo hídrico até que o efeito da droga se dissipe. Os pacientes idosos podem ser especialmente suscetíveis à hiponatremia induzida por tiazídicos, particularmente se houver um defeito preexistente na excreção hídrica renal. Raramente, tais pacientes podem desenvolver hiponatremia grave, de risco de vida, algumas semanas depois do início de um diurético tiazídico, resultante de natriurese exagerada e prejuízo subjacente na capacidade diluidora urinária. Os diuréticos de alça causam hiponatremia muito menos comumente.

Há muitas causas potenciais de hiponatremia na AIDS, devido aos muitos sistemas de órgãos envolvidos nessa doença. A hiponatremia pode ser causada pela administração de fluidos hipotônicos com prejuízo na função renal ou liberação de vasopressina não osmótica devida à depleção de volume intravascular, com ou sem administração intercorrente de drogas que prejudicam a excreção hídrica renal. Além disso, a insuficiência adrenal se tornou crescentemente comum em pacientes com AIDS como resultado de adrenalite citomegaloviral, infecção micobacteriana ou interferência na síntese renal de glicocorticóides e mineralocorticóides pelo cetoconazol. Finalmente, a síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) pode ocorrer em pacientes com AIDS devido a infecções pulmonares ou no SNC coexistentes.

A hiponatremia hipovolêmica se caracteriza por deficiências tanto de água quanto de Na; no entanto, perde-se proporcionalmente mais Na do que água. A hiponatremia pode ocorrer quando as perdas hídricas, como as que ocorrem com vômito prolongado, diarréia grave ou seqüestro de fluidos em um terceiro espaço, são repostas com ingestão de água livre ou tratadas com fluido IV hipotônico. As perdas hídrica de FEC significativas também resultam na liberação não osmótica de ADH, causando retenção hídrica por parte dos rins e manutenção ou uma piora adicional da hiponatremia. A hiponatremia hipovolêmica pode resultar de perdas hídricas extra-renais e renais. As perdas extra-renais incluem perdas GI e de terceiro espaço. Surpreendentemente, volumes hídricos grandes podem ser seqüestrados em casos de pancreatite, peritonite ou obstrução de intestino delgado ou perdidas em casos de queimaduras de áreas corpóreas grandes e graves. A resposta renal normal à perda de volume é conservação de Na. Nas causas extra-renais de hipovolemia, ocorre tipicamente uma concentração urinária de Na < 10mEq/L.

A hiponatremia euvolêmica ocorre quando a ACT aumenta e não ocorre nenhuma alteração significativa no teor corpóreo total de Na. Uma polidipsia primária pode causar hiponatremia somente quando o consumo hídrico supera a capacidade renal de excreção hídrica. Como os rins normais conseguem excretar até 25L de urina ao dia, a hiponatremia devido exclusivamente à polidipsia ocorre somente com a ingestão de grande quantidade de água ou defeitos na capacidade diluidora renal. Em geral, isso ocorre somente em casos de psicose ou em pacientes com graus de polidipsia e insuficiência renal mais modestos. Também pode ocorrer uma hiponatremia diluicional por consumo hídrico excessivo sem retenção de Na na presença de insuficiência renal, doença de Addison, mixedema ou secreção de ADH não osmótica (por exemplo, estresse, estados pós-operatórios e drogas, como clorpropamida ou tolbutamida, opióides, barbitúricos, vincristina, clofibrato e carbamazepina). A hiponatremia pós-operatória ocorre em até 4,5% dos pacientes como resultado de uma combinação de liberação de ADH não osmótico e de administração excessiva de fluidos hipotônicos depois de cirurgia. Determinadas drogas, como ciclofosfamida, DAINE e clorpropamida, potencializam o efeito renal do ADH endógeno, enquanto outras, como oxitocina, possuem um efeito semelhante ao do ADH direto nos rins. Uma deficiência na excreção hídrica torna-se comum em todas essas situações.

A hiponatremia hipervolêmica se caracteriza por aumento no teor corpóreo total de Na e na ACT. Vários distúrbios edematosos, incluindo insuficiência cardíaca e cirrose hepática, associam-se com a hiponatremia hipervolêmica. Raramente, ocorre hiponatremia na síndrome nefrótica, mas uma pseudo-hiponatremia devida à interferência na medição de Na por lipídeos elevados também deve ser considerada. Em cada um desses distúrbios, uma diminuição no volume circulante efetivo resulta na liberação de ADH e angiotensina II. A hiponatremia, caso se encontre presente, resulta do efeito antidiurético do ADH nos rins, bem como de um prejuízo direto na excreção hídrica renal por parte da angiotensina. A diminuição na TFG e a estimulação da sede pela angiotensina II potencializam o desenvolvimento da hiponatremia. Além de hiponatremia e edema, ocorrem geralmente baixas concentrações de Na (< 10mEq/L) e uma osmolalidade urinária alta (com relação à plasmática) na ausência de diuréticos.

Efeitos no SNC – Experimentalmente, o teor hídrico celular cerebral fica elevado na hiponatremia tanto aguda quanto crônica; no entanto, como resultado da diminuição no teor eletrolítico celular cerebral, o aumento no teor hídrico cerebral, na hiponatremia crônica, é menor que o esperado do grau de osmolalidade plasmática. Na hiponatremia aguda, as células cerebrais não conseguem ajustar a sua tonicidade tão bem, e ocorre inchaço. Logo, os sintomas de disfunção do SNC são mais comuns e a mortalidade torna-se substancialmente maior na hiponatremia aguda do que na crônica.

A síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) é definida como urina menos que maximamente diluída na presença de hiposmolalidade plasmática e hiponatremia. Além disso, o diagnóstico se baseia na ausência de depleção ou sobrecarga de volume, estresse emocional ou dor e diuréticos ou outras drogas que estimulam a secreção de ADH, e na presença de funções cardíaca, hepática, renal, adrenal e tireóidea normais. A SIADH associa-se a uma miríade de distúrbios (ver TABELA 12.5).

Embora a SIADH seja atribuída classicamente a uma liberação de ADH prolongada, têm-se identificado vários padrões anormais de liberação de ADH por meio de radioimunoensaio de ADH. Em alguns pacientes, a secreção de ADH fica irregular e aparentemente independente de controle osmótico. Em um outro subgrupo grande, os níveis de ADH variam apropriadamente com a osmolalidade plasmática, mas o limiar osmótico de liberação de ADH encontra-se anormalmente baixo (um osmostato recalibrado). Um subgrupo pequeno de pacientes parece apresentar uma liberação constante de ADH de nível pequeno; dentro da variação normal de osmolalidade plasmática, a liberação de ADH fica apropriada, mas quando o plasma fica hiposmótico, a liberação de ADH não é suprimida. Um outro subgrupo pequeno de pacientes é incapaz de diluir maximamente a urina ou excretar uma carga hídrica, mas apresenta uma liberação de ADH normal. Esses pacientes apresentam síndrome de antidiurese inapropriada em vez de SIADH e só podem ser distinguidos através de um ensaio de níveis plasmáticos de ADH.

Sintomas e sinais
Os sintomas da hiponatremia geralmente ocorrem quando a osmolalidade plasmática efetiva cai para £ 240mOsm/kg, independentemente da causa subjacente. No entanto, a taxa de diminuição pode ser tão importante quanto a magnitude absoluta da diminuição; os sintomas poderão ocorrer em anormalidades plasmáticas um pouco mais altas se a alteração ocorrer rapidamente. As manifestações de hiponatremia podem ser sutis e consistir principalmente de alterações no estado mental, incluindo alteração de personalidade, letargia e confusão. Quando a hiponatremia é acompanhada por distúrbios no teor corpóreo total de Na, também se encontram presentes sinais de depleção ou sobrecarga de volume (ver Contração de Volume do Fluido Extracelular e Expansão de Volume do Fluido Extracelular, anteriormente). Conforme o Na plasmático cai abaixo de 115mEq/L, podem resultar estupor, hiperexcitabilidade neuromuscular, convulsões, coma prolongado e morte. Em raras ocasiões, a melhora inicial em resposta ao tratamento pode ser acompanhada por sintomas neurológicos tardios, que culminam em coma, estado vegetativo persistente ou morte. Têm sido observadas várias alterações anatômicas, incluindo edema cerebral, herniação da tonsila cerebelar e lesões desmielinizantes (pontinas e extrapontinas). Têm-se descrito alterações neuropatológicas de mielinólise pontina central associadas com hiponatremia, particularmente em pacientes com alcoolismo, desnutrição ou outra enfermidade debilitante crônica. A relação da mielinólise com a rapidez e o grau de correção da hiponatremia ou da anoxia é controvertida (ver Tratamento, adiante).

Evidências recentes sugerem que mulheres com ciclo na pré-menopausa podem ser especialmente suscetíveis a edema cerebral grave em associação com hiponatremia aguda, talvez devido à inibição da Na+, K+-ATPase cerebral através de estrogênio e progesterona e uma diminuição resultante na extrusão do soluto da células cerebrais. As seqüelas relatadas incluem herniação do tronco cerebral e infarto pituitário posterior e hipotalâmico nos casos graves.

Prognóstico
A mortalidade é substancialmente maior na hiponatremia aguda do que na crônica, devido aos efeitos no SNC, conforme o discutido anteriormente. A presença de enfermidades debilitantes também parece influenciar na sobrevida em hiponatremia. Logo, a mortalidade aumenta quando à hiponatremia associa-se alcoolismo, cirrose hepática, insuficiência cardíaca ou malignidade.

Tratamento
O tratamento da hiponatremia assintomática leve (isto é, Na plasmático > 120mEq/L) é direto, especialmente podendo-se identificar e eliminar a causa subjacente. Assim, em pacientes com hiponatremia induzida por tiazídicos, a eliminação do diurético e a reposição da deficiência de Na e/ou K podem ser suficientes. Similarmente, se a hiponatremia leve for resultante de administração de fluido parenteral inadequada em um paciente com prejuízo da excreção hídrica, a interrupção simples da fluidoterapia hipotônica poderá ser suficiente.

A presença de hiponatremia, hipercalemia e hipotensão deve sugerir insuficiência adrenal e pode exigir a administração IV de glicocorticóides (100 a 200mg de hidrocortisona em 1L de dextrose a 5% e solução salina a 0,9%, administrados rapidamente por 4h para o tratamento de insuficiência adrenal aguda – ver também Tratamento, em DOENÇA DE ADDISON no Cap. 9). Quando a função adrenal é normal, mas a hiponatremia está associada com depleção do volume do FEC e hipotensão, a administração de solução salina a 0,9% geralmente corrige a hiponatremia e a hipotensão. Caso o distúrbio subjacente seja lento em responder ou a hiponatremia acentuada (isto é, Na plasmático < 120mEq/L), a restrição da ingestão hídrica para não mais que 500 a 1.000mL/24h será altamente efetiva.

A maioria dos pacientes, nos quais a hiponatremia diluicional está associada com uma expansão de volume do FEC devida à retenção renal de Na (por exemplo, insuficiência cardíaca, cirrose ou síndrome nefrótica), apresenta poucos sintomas causados pela hiponatremia. Aqui, a restrição hídrica combinada com o tratamento do distúrbio subjacente é freqüentemente bem-sucedida. O captopril, um inibidor de ECA, em associação com um diurético de alça, pode corrigir uma hiponatremia refratária em pacientes com insuficiência cardíaca. O captopril e outros inibidores ECA podem ser eficazes em outros estados de expansão de volume do FEC caracterizados por aumento na atividade do eixo renina-angiotensina-aldosterona, especialmente a síndrome nefrótica. Se houver presença de SIADH, será necessária uma restrição hídrica grave de 25 a 50% de manutenção. Uma correção duradoura depende do sucesso do tratamento do processo patológico subjacente.

Quando a doença subjacente não for mais tratável, como no caso de um câncer pulmonar metastático, e uma restrição hídrica grave for inaceitável para o paciente, a demeclociclina (900 a 1.200mg ao dia) poderá ser útil; no entanto, a demecociclina se associa com insuficiência renal aguda em pacientes com cirrose hepática. Embora a disfunção renal seja geralmente revertida após a interrupção da demeclociclina, deve-se evitar essa droga em pacientes com cirrose e utilizá-la com precaução em outras situações.

O tratamento da hiponatremia é mais controverso quando há presença de sintomas de intoxicação hídrica severa (ou seja, ataques convulsivos) ou quando a hiponatremia é grave (por exemplo, Na plasmático < 115mEq/L; osmolalidade efetiva < 230mOsm/kg). O debate se preocupa primariamente com o grau e o ritmo de correção da hiponatremia. Quando a hiponatremia é grave, mas assintomática, uma restrição estrita do consumo hídrico é geralmente segura e adequada, embora alguns especialistas defendam a administração de solução salina hipertônica. Encontra-se disponível solução salina hipertônica (a 3%) (que contém 513mEq de sódio/L) para o tratamento de hiponatremia sintomática grave (como ataques convulsivos generalizados). Devido à possibilidade de precipitação de seqüelas neurológicas adicionais (particularmente mielinólise pontina central – ver adiante), a solução salina hipertônica deve ser utilizada com grande cuidado no tratamento da hipernatremia. Os especialistas concordam que a correção exagerada de hiponatremia é perigosa; deve-se evitar hipernatremia e mesmo normonatremia.

Muitos especialistas recomendam que Na plasmático seja aumentado em uma taxa não maior que 1mEq/L/h e a elevação absoluta não deve ser de mais de 10mEq/L/24h. A seguir, há um compromisso razoável: 250mg de solução salina hipertônica (a 3%) devem ser infundidos IV lentamente, e depois deve-se verificar o sódio sérico 10h mais tarde. Se os valores permanecerem demasiadamente baixos, poderá ser repetida a quantidade, mantendo-se a elevação de Na sérico em 10mEq/L/24 h.

Nos pacientes com expansão intercorrente de volume do FEC (incluindo aqueles com SIADH), a administração de um diurético de alça, como a furosemida, pode ser combinada com solução salina isotônica mais KCl para repor as perdas de K induzidas pelo diurético. Na hiponatremia hipervolêmica não responsiva a diuréticos, pode se tornar necessária a hemofiltração intermitente ou contínua para controlar o volume do FEC enquanto a hiponatremia é corrigida com solução salina hipertônica IV.

A seqüela neurológica mais importante após a correção demasiadamente rápida de hiponatremia é a mielinólise pontina central (desmielinização da ponte basal central). A desmielinização também pode afetar outras áreas cerebrais. Quadriparesia e fraqueza da face inferior e língua podem evoluir por alguns dias ou semanas. A lesão pode se estender dorsalmente envolvendo tratos sensoriais e deixando o paciente com pseudocoma (um estado desperto e consciente no qual o paciente, devido a paralisia motora generalizada, não consegue se comunicar, exceto possivelmente por movimentos oculares codificados). A lesão é freqüentemente permanente, e podem sobrevir complicações sistêmicas. Se o Na for reposto demasiadamente rápido (por exemplo, quando se administram volumes grandes de solução salina normal a um paciente queimado), algumas vezes, a indução de hiponatremia com fluido hipotônico poderá aliviar o desenvolvimento da mielinólise pontina central.

Hipernatremia

É uma elevação na concentração plasmática de sódio superior a 145mEq/L, causada por deficiência hídrica com relação ao sódio.

A hipernatremia em neonatos está discutida em PROBLEMAS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO no Capítulo 260.

Incidência, patogênese e etiologia
A hipernatremia é menos comum que a hiponatremia, ocorrendo em < 1% dos pacientes hospitalizados para o cuidado agudo; no entanto, a hipernatremia no paciente adulto encontra-se entre os distúrbios eletrolíticos mais sérios, com uma mortalidade descrita de 40 a 60%. Como o Na é o principal determinante da osmolalidade do FEC, a hipernatremia implica em hiperosmolalidade do compartimento do FEC. A hipertonicidade do FEC em relação ao FIC resulta em um movimento de água para fora do espaço intracelular, até a tonicidade celular aumentar até à do FEC. As elevações na uréia também podem levar à hiperosmolalidade do FEC, mas como a uréia atravessa livremente as membranas celulares, isso não leva a um movimento da água para fora do compartimento do FIC ou aos sintomas associados. A hipernatremia geralmente ocorre quando se perde água do corpo e esta não é reposta adequadamente. As perdas hídricas podem ser isoladas ou ocorrer em conjunto com perdas de Na. Portanto, a hipernatremia pode se associar com depleção de volume de FEC, euvolemia ou sobrecarga de volume. Independentemente do estado de volume, a hipernatremia implica sempre em prejuízo no mecanismo de sede ou um acesso limitado à água. Acredita-se que a gravidade dos processos patológicos subjacentes, que resultam geralmente em uma incapacidade de beber, seja parcialmente responsável pela alta mortalidade observada na hipernatremia. As causas comuns de hipernatremia encontram-se listadas na TABELA 12.6.

A hipernatremia associada com depleção de volume ocorre junto com perda de Na acompanhada de perda hídrica relativamente maior do corpo. As causas extra-renais comuns incluem em sua maioria as que induzem hiponatremia e depleção de volume (ver anteriormente). Tanto a hipernatremia quanto a hiponatremia podem ocorrer junto com uma perda de volume grave, dependendo das quantidades relativas de sal e água perdidas e da quantidade de água ingerida antes da apresentação.

As causas renais de hipernatremia e depleção de volume incluem terapia com diuréticos de alça. Os diuréticos de alça inibem a reabsorção de Na na porção concentradora do néfron e podem aumentar “clearance” hídrico. A diurese osmótica também pode resultar em prejuízo na capacidade concentradora renal devido a uma substância hipertônica presente no lúmen tubular do néfron distal. O glicerol, o manitol e, ocasionalmente, a uréia podem causar diurese osmótica que resulta em hipernatremia. Talvez a causa mais comum de hipernatremia devida a diurese osmótica seja a hiperglicemia, que ocorre em conjunto com coma hiperglicêmico-hiperosmolar não cetótico em pacientes diabéticos. Como a glicose não penetra nas células na ausência de insulina, uma hiperglicemia adicional desidrata o FIC. O grau de hiperosmolalidade pode ser obscurecido pela redução fictícia do Na plasmático resultante do movimento da água para fora das células, no FEC (ver Osmolalidade, anteriormente). Uma nefropatia intrínseca, como a insuficiência renal crônica, também pode evitar uma urina maximamente concentrada e predispor à hipernatremia.

Quando existe uma deficiência hídrica pura, a hipernatremia ocorre sem distúrbios no equilíbrio de Na. As causas extra-renais de perda hídrica, como sudorese excessiva, resultam em certa perda de Na, mas como o suor é hipotônico, pode resultar hipernatremia antes de hipovolemia significativa. Uma deficiência hídrica pura também ocorre no diabetes insípido central ou nefrogênico.

O diabetes insípido pituitário ou central é um defeito na produção ou liberação de ADH pela pituitária posterior. Como no diabetes insípido, os pacientes com diabetes insípido central não conseguem excretar tipicamente uma urina concentrada. Como o mecanismo da sede encontra-se intacto, só se desenvolve hipernatremia grave no diabetes insípido central quando se restringe o acesso à água. O defeito de concentração no diabetes insípido central é classicamente responsivo à administração de ADH exógeno (por exemplo, vasopressina, 1-desamino-8-D-arginina vasopressina e outros – ver em DISTÚRBIOS DO LOBO POSTERIOR no Cap. 7).

O diabetes insípido nefrogênico causa um defeito na capacidade concentradora urinária apesar da presença de níveis circulantes adequados de ADH. Como no caso do diabetes insípido central, os pacientes com diabetes insípido nefrogênico não conseguem concentrar apropriadamente a urina. A sede evita a hipernatremia grave em pacientes com acesso à água, mas diferentemente do diabetes insípido central, não ocorre nenhuma resposta ao ADH exógeno (ver em DIABETES INSÍPIDO NEFROGÊNICO no Cap. 229).

A hipernatremia essencial ou hipodipsia primária ocorre ocasionalmente em crianças com lesões cerebrais e em adultos idosos cronicamente doentes. Ela se caracteriza por prejuízo no mecanismo da sede e do gatilho osmótico para liberação de ADH. A liberação de ADH não osmótica parece permanecer intacta e esses pacientes são geralmente euvolêmicos.

A hipernatremia também se associa com sobrecarga de volume. Geralmente, a hipernatremia resulta de consumo de Na grosseiramente elevado com um acesso limitado à água. Um exemplo é a administração excessiva de NaHCO3 hipertônico durante uma RCP ou em acidose láctica. A hipernatremia também pode ser causada por administração de solução salina hipertônica ou hiperalimentação.

A hipernatremia é particularmente comum nos idosos. As razões incluem dificuldade na obtenção de água, prejuízos na sede e na capacidade de concentração renal (devido a diuréticos ou à perda nefrótica que acompanha o envelhecimento ou outra nefropatia) e aumento nas perdas insensíveis. A liberação de ADH é potencializada em resposta a estímulos osmóticos, mas diminui em resposta a alterações no volume e pressão nos idosos. Além do mais, alguns pacientes idosos apresentam um prejuízo na produção de angiotensina II, que pode contribuir diretamente para o prejuízo na sede, na liberação de ADH e na capacidade concentradora renal. A hipernatremia nos idosos é particularmente comum em pacientes pós-operatórios e em indivíduos que estejam recebendo alimentação por sonda, nutrição parenteral ou outras soluções hipertônicas.

Sintomas e sinais
Um sintoma importante da hipernatremia é a sede. A ausência de sede em pacientes conscientes com hipernatremia sugere um prejuízo no mecanismo da sede. Os pacientes com dificuldade de comunicação podem ser incapazes de expressar sede e, com isso, de obter acesso à água. Os sinais principais de hipernatremia resultam de disfunção no SNC devido à retração celular cerebral. Podem resultar em confusão, excitabilidade neuromuscular, convulsões ou coma; lesão cerebrovascular com hemorragia subaracnóidea ou subcortical e tromboses venosas constituem achados postmortem freqüentes em pacientes que morrem com hipernatremia severa.

Experimentalmente, as substâncias osmoticamente ativas no fluido intracelular do SNC ficam elevadas em resposta à hipernatremia crônica. Portanto, o grau de desidratação celular cerebral e os sintomas de SNC resultantes são menos severos na hipernatremia crônica do que na aguda.

Quando ocorre hipernatremia em associação com distúrbios no equilíbrio de Na, encontram-se presentes sintomas típicos de depleção ou sobrecarga de volume (ver Contração de Volume do Fluido Extracelular e Expansão de Volume do Fluido Extracelular, anteriormente). Nos pacientes com defeitos de concentração renal, excreta-se caracteristicamente um volume grande de urina hipotônica. Quando as perdas são extra-renais, a via de perda hídrica fica freqüentemente evidente (por exemplo, vômito, diarréia, sudorese excessiva) e a concentração urinária de Na é baixa.

Diagnóstico
Um teste de privação hídrica pode diferenciar os vários estados poliúricos. Como pode causar uma hiperosmolalidade perigosa, esse teste só deve ser realizado com uma monitoração cuidadosa das concentrações eletrolíticas, da osmolalidade sangüínea e urinária e do estado de volume. Deve-se restringir o consumo hídrico até o paciente perder 3 a 5% do peso corpóreo ou até que três determinações horárias consecutivas da osmolalidade urinária se encontrem mutuamente dentro de 10%. Deve-se ter cuidado para evitar desidratação excessiva. Depois de se atingir a osmolalidade
urinária máxima, deve-se administrar 5U de vasopressina aquosa s.c. e medir a osmolalidade urinária depois de 1h. A resposta normal à privação hídrica é a elevação da osmolalidade urinária para > 800mOsm/L com pouco ou nenhum aumento adicional com a vasopressina.

No diabetes insípido central completo, a osmolalidade urinária máxima com privação hídrica é < 300mOsm/L; aumentando substancialmente depois da administração de vasopressina. No diabetes insípido central parcial, a osmolalidade urinária máxima varia de 300 a 800mOsm/L depois de privação hídrica; espera-se um aumento > 10% na osmolalidade urinária com vasopressina. No diabetes insípido nefrogênico, a osmolalidade urinária máxima com privação hídrica é de 300 a 500mOsm/L; isso se altera muito pouco na resposta à vasopressina. Também no diabetes insípido nefrogênico, os níveis plasmáticos de ADH obtidos depois de privação hídrica ficam bastante altos (> 5pg/mL). Os pacientes com polidipsia primária apresentam respostas semelhantes à privação hídrica e à administração de vasopressina devido à atenuação do gradiente de concentração medular renal. Esses pacientes podem ser distinguidos daqueles com diabetes insípido nefrogênico através da presença de supressão dos níveis plasmáticos de ADH obtidos depois de privação hídrica (< 5pg/mL).

Prognóstico
A mortalidade da hipernatremia aguda é substancialmente maior que a da hipernatremia crônica. A mortalidade da hipernatremia em geral permanece alta devido aos efeitos da hiperosmolalidade no SNC e à gravidade da enfermidade subjacente necessária para resultar em incapacidade de responder à sede.

Tratamento
A reposição hídrica constitui o principal objetivo do tratamento. A água será efetiva se for administrada oralmente em pacientes conscientes na ausência de disfunção GI significativa. Na hipernatremia grave ou em pacientes incapazes de beber devido a vômito prolongado ou alterações no estado mental, a hidratação IV é recomendada. Embora a maioria dos pacientes possa receber D/A a 5%, uma infusão muito rápida pode produzir glicosúria e, com isso, aumentar a excreção de água livre de sal e a hipertonicidade. Se os distúrbios de volume forem suficientemente graves para produzir choque, poderá ser necessária solução salina a 0,9% e colóide para aumentar o volume antes da administração de solução salina hipotônica ou água livre para corrigir a hipernatremia. Se a hipernatremia for de duração < 24h, deverá ser corrigida dentro de 24h. Entretanto, se a hipernatremia for crônica ou de duração desconhecida, deverá ser corrigida em 48h, e a osmolalidade plasmática deverá ser abaixada em uma taxa de não mais que 2mOsm/ L/h para evitar edema cerebral causado por excesso de soluto cerebral. A quantidade necessária de água para reposição da deficiência pode ser estimada pela seguinte fórmula:

Onde a ACT está em litros, e é estimada através de multiplicação do peso em quilogramas por 0,6; e o Na plasmático está em mEq/L. Esta fórmula assume um teor constante corpóreo total de Na. Em pacientes com depleção do teor de Na corpóreo total (ou seja, depleção de volume), a deficiência de água livre é maior que a estimada pela fórmula.

Nos pacientes com hiponatremia e sobrecarga de volume (excesso de teor corpóreo total de Na), pode-se administrar um diurético de alça e repor as perdas urinárias além do déficit hídrico existente com D/A a 5%. Deve-se administrar KCl de acordo com a concentração plasmática de K.

No diabetes insípido central, a administração de ADH corrige a perda hídrica renal. O tipo e a via da administração de ADH dependem da gravidade da hipernatremia e do estado clínico do paciente. Quando a hipernatremia é moderada e o paciente se encontra alerta, 10 a 20mL de desmopressina (1-desamino-8-D-arginina vasopressina sintética) podem ser administrados por via intranasal a cada 12 a 24h. A vasopressina aquosa é utilizada menos freqüentemente devido à preocupação acerca dos efeitos colaterais potenciais, como o vasospasmo coronário, mediado por meio do receptor V1). No entanto, a curta duração da ação da vasopressina aquosa administrada s.c. pode ser vantajosa e permite uma redução mais controlada do Na plasmático em pacientes gravemente doentes, particularmente quando a deficiência hídrica for grande. O tratamento prolongado do diabetes insípido central com vasopressina e outras drogas (por exemplo, clorpropamida) está discutido no Capítulo 7.

No diabetes insípido nefrogênico adquirido, a melhor abordagem para o tratamento é a remoção da causa subjacente. A hipocalemia e a hipercalcemia devem ser corrigidas; deve-se interromper o lítio, a demeclociclina e as outras causas potenciais de não responsividade ao ADH. Ocasionalmente, a interrupção do lítio não remove rapidamente o diabetes insípido nefrogênico. A amilorida tem demonstrado uma diminuição de uma parte da poliúria latente devido ao diabetes insípido nefrogênico induzido por lítio. A administração de um diurético tiazídico também é útil junto com uma restrição modesta de Na. Além dos diuréticos, as DAINE podem ser úteis, particularmente em variedades congênitas do diabetes insípido nefrogênico.

Nos pacientes com hipernatremia e hipovolemia, particularmente nos diabéticos com coma hiperglicêmico não cetótico, pode-se administrar solução salina a 0,45% para repor Na e água livre. Quando houver presença de acidose grave (pH < 7,2), a solução de NaCO3 hipotônica pode ser substituída pela solução salina a 0,45%. Os pacientes hiperosmolares diabéticos geralmente respondem a doses pequenas de insulina. A insulina regular deve ser administrada IV ou IM, de forma que a glicose sangüínea caia para 250mg/dL (13,88mmol/L) dentro das primeiras horas de tratamento. A concentração sangüínea de glicose deve ser medida freqüentemente durante o tratamento para evitar uma queda demasiadamente rápida na glicose sangüínea ou hipoglicemia. As altas doses de insulina necessárias para tratar a cetoacidose diabética geralmente não o são em pacientes em coma hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico e podem ser, na verdade, perigosas, uma vez que podem estar associadas com uma queda muito rápida de glicose plasmática e edema cerebral.

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Metabolismo de Potássio

O potássio (K) é o cátion intracelular mais abundante. Somente cerca de 2% do K corpóreo total é extracelular. Uma vez que a maior parte do K intracelular está contida dentro das células musculares, o K corpóreo total é aproximadamente proporcional à massa corpórea magra. Um adulto de 70kg médio contém cerca de 3.500mEq de K.

O K é um determinante importante da osmolalidade intracelular. A relação entre as concentrações de K dos fluidos intra e extracelulares influenciam fortemente a polarização da membrana celular, que por sua vez, influencia processos celulares importantes, como a condução de impulsos nervosos e a contração de células musculares (incluindo miocárdicas). Conseqüentemente, alterações relativamente pequenas na concentração plasmática de K podem ter manifestações clínicas importantes.

Na ausência de distúrbios metabólicos sérios, o nível plasmático de K proporciona uma estimativa clínica razoável do teor corpóreo total de K. Supondo-se um pH plasmático constante, uma diminuição na concentração plasmática de K de 4 para 3mEq/L indica uma deficiência de K total de 100 a 200mEq. Uma queda no K plasmático para < 3mEq/L indica uma deficiência de K total de cerca de 200 a 400mEq. Em muitos estados patológicos, a concentração plasmática de K torna-se um parâmetro não confiável do teor corpóreo total de K devido a processos que resultam em desvios de K para dentro ou fora das células.

Equilíbrio de potássio interno
Vários fatores afetam o movimento de K entre os compartimentos de fluidos intra e extracelulares. Entre os mais importantes encontra-se o nível de insulina circulante. Na presença de insulina, o K entra nas células, conseqüentemente abaixando a respectiva concentração plasmática. Quando a insulina circulante encontra-se ausente, como na cetoacidose diabética, o K sai das células, conseqüentemente aumentando o K plasmático mesmo na presença de uma deficiência de K corpóreo total. Uma estimulação do sistema nervoso simpático também afeta o movimento de K transcelular. Os β-agonistas, especialmente os b2-agonistas seletivos, promovem a captação de K, enquanto um bloqueio b ou estimulação por a-agonistas parecem promover a saída de K das células. O K plasmático também pode ser afetado significativamente pelo pH plasmático. A acidose metabólica aguda promove a saída de K das células para o FEC. A alcalose metabólica aguda promove a transferência de K na direção oposta. No entanto, sob esse aspecto, alterações na concentração plasmática de HCO3 podem ser mais importantes que alterações no pH. Conseqüentemente, a acidose causada por acúmulo de ácidos minerais (intervalo não aniônico, acidose hiperclorêmica) é mais provável de exibir uma elevação de K plasmático devida a desvios transcelulares. Contrariamente, a acidose metabólica devida a acúmulo de ácidos orgânicos (aumento da acidose de hiato aniônico) não causa hipercalemia. Logo, a hipercalemia que acompanha freqüentemente a cetoacidose diabética resulta de deficiência de insulina e hipertonicidade de FEC em vez de acidose propriamente dita. A acidose e a alcalose respiratórias agudas parecem ter menos efeito na concentração plasmática de K que os distúrbios metabólicos. Entretanto, a concentração plasmática de K deve ser interpretada sempre no contexto do pH plasmático (e da concentração de HCO3).

Equilíbrio de potássio externo
O consumo dietético de K varia normalmente entre 40 e 150mEq ao dia. No estado estável, as perdas fecais são relativamente constantes e pequenas (aproximadamente 10% do consumo). A excreção urinária é regulada para se aproximar do consumo de K, de forma que o equilíbrio seja mantido. No entanto, quando se ingere agudamente uma carga de K, somente cerca de 50% aparecem na urina pelas próximas várias horas. Uma elevação no K plasmático é minimizada através da transferência da maior parte da carga de K remanescente para o compartimento intracelular. Se o consumo elevado continuar, a excreção renal de K se elevará, provavelmente devido à secreção de aldosterona estimulada por K. Além disso, a absorção de K a partir das fezes parece estar sob um certo grau de regulação e pode cair em 50% em um excesso de K crônico.

Quando o consumo dietético de K cai, o K intracelular serve novamente como tampão contra oscilações amplas na concentração plasmática de K. A conservação renal de K se desenvolve, de modo relativo, lentamente, em resposta a diminuições no K dietético e é muito menos eficiente que a capacidade renal de conservar Na. A excreção urinária de K de 10mEq/24h representa uma conservação renal de K quase máxima e, portanto, implica em uma depleção significativa de K.

O K plasmático é livremente filtrado no glomérulo. A maior parte do K filtrado é reabsorvida no túbulo proximal e na alça de Henle. Normalmente, o K é secretado no interior do filtrado no túbulo distal e no ducto coletor. A excreção renal líquida de K é regulada primariamente por alterações na secreção de K no néfron distal. A secreção distal de K é regulada por aldosterona, estado ácido-básico, taxa de fluxo urinário no néfron distal e polaridade de membrana. Níveis altos de aldosterona circulantes levam a um aumento na secreção de K e caliurese. A deficiência ou supressão de aldosterona diminui a secreção de K no néfron distal e resulta em conservação renal de K. A acidose aguda prejudica a excreção de K, enquanto a acidose crônica e alcalose aguda podem levar à caliurese (ver DISTÚRBIOS DO METABOLISMO ÁCIDO-BÁSICO, adiante). O aumento na administração de Na no néfron distal e as altas taxas de fluxo urinário no néfron distal favorecem a secreção de K. A reabsorção de Na no néfron distal aumenta a negatividade elétrica luminal, um fator que favorece adicionalmente a secreção de K. Logo, o aumento na administração de Na para o néfron distal, como ocorre com um consumo alto de Na ou diureticoterapia de alça, associa-se a um aumento na excreção de K.

Determinação laboratorial
A determinação laboratorial da concentração plasmática de K é geralmente precisa. Métodos antigos que utilizam fotometria por chama têm sido substituídos em grande escala pela medição com eletrodos íon-específicos. Encontram-se atualmente disponíveis testes colorimétricos mais recentes para determinação rápida de K plasmático à beira do leito. Esses testes são razoavelmente precisos e, embora não substituam as medições laboratoriais clínicas, são úteis, particularmente em uma UTI, devido à disponibilidade rápida dos resultados.

Várias afecções levam a valores enganosos de concentração de K. Ocorrerá ocasionalmente um K sérico falsamente baixo (pseudo-hipocalemia) em pacientes com leucemia mielóide com uma contagem leucocitária extremamente elevada (> 105/mL), caso se permita que a amostra fique em temperatura ambiente antes de ser processada devido à captação de K plasmático por leucócitos anormais na amostra. Pode-se evitar a pseudo-hipocalemia através de separação imediata do plasma ou soro nas amostras sangüíneas obtidas para determinação eletrolítica. Também pode ocorrer um K sérico falsamente elevado (pseudo-hipercalemia), mais comumente decorrente de hemólise e liberação de K intracelular de hemácias na amostra. Por essa razão, o responsável pela flebotomia deve ter cuidado para não aspirar sangue rapidamente por meio de uma agulha de calibre estreito ou agitar excessivamente as amostras de sangue. A pseudo-hipercalemia pode resultar de trombocitose (contagem plaquetária > 106/mL) devido à liberação de K de plaquetas durante a coagulação. Nos casos de pseudo-hipercalemia, o K plasmático (sangue não coagulado), em oposição ao K sérico, permanecerá normal.

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Distúrbios do Metabolismo de Potássio

Hipocalemia

É uma diminuição na concentração sérica de potássio inferior a 3,5mEq/L, causada por uma deficiência nos depósitos corpóreos totais de potássio ou um movimento anormal de potássio para o interior das células.

Etiologia e patogênese
A hipocalemia pode ser causada por diminuição no consumo de K, mas é geralmente causada por perdas excessivas de K na urina ou do trato GI. As perdas gastrointestinais anormais de K ocorrem em diarréia crônica e incluem as devidas a abuso crônico de laxantes ou desvio intestinal. Outras causas de perdas gastrointestinais de K incluem massa graxa, vômito e sucção gástrica. Raramente, um adenoma viloso do cólon pode causar perda maciça de K a partir do trato GI. As perdas gastrointestinais de K podem ser compostas por perdas renais de K intercorrentes devidas a alcalose metabólica e estimulação de aldosterona devida a depleção de volume.

O desvio transcelular de K para o interior das células também pode causar hipocalemia. Isso pode ocorrer na glicogênese durante NPT ou hiperalimentação enteral ou depois de administração de insulina. A estimulação do sistema nervoso simpático, particularmente com b2-agonistas, como albuterol ou terbutalina, pode produzir hipocalemia devido à captação de K celular. Semelhantemente, ocorre, às vezes, hipocalemia grave em pacientes tireotóxicos por estimulação β-simpática excessiva (paralisia periódica tireotóxica hipocalêmica).  A paralisia periódica familiar é uma doença autossômica dominante rara caracterizada por episódios transitórios de hipocalemia profunda tidos como devidos a desvios anormais súbitos de K para o interior das células (ver Hipercalemia, adiante). Os episódios associam-se freqüentemente a graus variáveis de paralisia. Eles são precipitados tipicamente por uma refeição grande de carboidratos ou exercício extenuante, mas têm-se descrito variantes sem essas características.

Vários distúrbios podem causar um aumento da perda renal de K. A caliurese pode ocorrer em um excesso de esteróides adrenais devido aos efeitos mineralocorticóides diretos na secreção de K por parte do néfron distal. Síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primário, tumores secretores de renina raros, aldosteronismo remediável com glicocorticóides (um distúrbio hereditário raro) e hiperplasia adrenal congênita podem causar hipocalemia por formação excessiva de mineralocorticóides. A inibição da enzima 11β-hidroxiesteróide-desidrogenase (11β-HSDH) evita a conversão de cortisol, que possui alguma atividade mineralocorticóide, em cortisona, que não a possui. Substâncias como o ácido glicirretínico (encontrado no alcaçuz e no fumo de mascar) inibem a 11β-HSDH, resultando em altos níveis de cortisol circulante e perda renal de K.

A síndrome de Liddle (ver também Cap. 229) é um distúrbio autossômico dominante raro, caracterizado por hipertensão grave e hipocalemia. A síndrome de Liddle é causada por uma reabsorção de Na descontrolada no néfron distal devida a uma de várias mutações encontradas nos genes que codificam subunidades de canal de Na epiteliais. Uma reabsorção inapropriadamente alta de Na resulta em hipertensão e desperdício renal de K.

A síndrome de Bartter (ver também Cap. 229) é um distúrbio incomum de causa incerta, caracterizado por perda renal de K e Na, produção excessiva de renina e aldosterona e normotensão.

Finalmente, a perda renal de K pode ser causada por muitas doenças tubulares renais congênitas e adquiridas, como as acidoses tubulares renais e a síndrome de Fanconi, uma síndrome incomum que resulta em desperdício renal de K, glicose, fosfato, ácido úrico e aminoácidos.

Os diuréticos são de longe as drogas que causam hipocalemia mais comumente utilizadas. Os diuréticos dissipadores de K bloqueiam a reabsorção de Na proximal ao néfron distal e incluem tiazídicos, diuréticos de alça e diuréticos osmóticos. A espironolactona, a amilorida e o triantereno bloqueiam a reabsorção de Na no túbulo distal e no ducto coletor e, conseqüentemente, não se associam com a perda renal de K. Por meio de uma indução de diarréia, os laxantes, especialmente quando abusados, podem causar hipocalemia. Um abuso disfarçado de diuréticos e/ou laxantes constitui uma causa freqüente de hipocalemia persistente, particularmente entre pacientes preocupados com perda de peso e entre profissionais de saúde com acesso a prescrição de medicações.

Outras drogas que podem causar hipocalemia incluem a anfotericina B, as penicilinas antipseudomonas (como a carbenicilina) e doses altas de penicilina.  Finalmente, observa-se hipocalemia na intoxicação com teofilina tanto aguda quanto crônica.

Sintomas, sinais e diagnóstico
A hipocalemia grave (K plasmático < 3mEq/L) pode produzir fraqueza muscular e conduzir a paralisia e insuficiência respiratória. Outras disfunções musculares incluem cãibras musculares, fasciculações, íleo paralítico, hipoventilação, hipotensão, tetania e rabdomiólise. A hipocalemia persistente pode prejudicar a capacidade concentradora renal, produzindo poliúria com polidipsia secundária.  Freqüentemente encontra-se presente alcalose metabólica, embora também possa ocorrer hipocalemia com acidose metabólica, como em diarréia ou acidose tubular renal. Geralmente, a TFG e os equilíbrios hídrico e de Na não são afetados por hipocalemia. No entanto, pode ocorrer um estado que lembra diabetes insípido nefrogênico com depleção severa de K.

Os efeitos cardíacos são geralmente mínimos até que os níveis plasmáticos de K sejam < 3mEq/L. A hipocalemia pode produzir contrações atriais e ventriculares prematuras, taquiarritmias ventriculares e atriais e bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau. Os pacientes com cardiopatia preexistente significativa e/ou que estejam recebendo digitálicos encontram-se em risco de anormalidades de condução cardíaca, mesmo a partir de uma hipocalemia razoavelmente leve. As alterações características do ECG de depressão do segmento S-T, aumento na amplitude da onda U e amplitude da onda T menor que a da onda U (na mesma derivação) são apresentadas na FIGURA 12.1.

O diagnóstico de hipocalemia é feito com base em níveis plasmáticos ou séricos de K < 3,5mEq/L (ver METABOLISMO DE POTÁSSIO, anteriormente).

Profilaxia e tratamento
A reposição rotineira de K não é necessária na maioria dos pacientes que recebem diuréticos. No entanto, evitar a hipocalemia é particularmente importante nos pacientes que estejam recebendo digitálicos, nos pacientes asmáticos, que estejam recebendo b2-agonistas, e nos diabéticos não insulinodependentes.  Tais pacientes devem receber a dose efetiva mais baixa de um diurético de duração de ação moderada; o seu consumo dietético de Na deve ser restrito (< 2g ao dia) e o seu K plasmático deve ser monitorado cuidadosamente após o início da terapia. Quando já se tem registrado uma concentração de K estável, precisa-se de monitoração menos freqüente, a menos que a dose seja aumentada ou ocorram sintomas de hipocalemia ou outros problemas. Caso se desenvolva hipocalemia, indica-se a suplementação de K e deve-se interromper o diurético, se for possível. Uma adição de triantereno (100mg ao dia) ou espironolactona (25mg, 4 vezes ao dia) pode ser útil em pacientes ocasionais que ficam hipocalêmicos com diureticoterapia, mas deve ser evitada em pacientes com insuficiência renal, diabetes ou outra nefropatia intersticial associada com hipercalemia devida a hipoaldosteronismo hiporreninêmico (acidose tubular renal do Tipo 4). A deficiência de K deve ser corrigida bastante cuidadosamente nos pacientes com insuficiência renal.

A correção da causa subjacente poderá ser suficiente quando a hipocalemia for mínima. Quando a deficiência e a hipocalemia forem mais graves (K plasmático < 3mEq/L) ou quando se tornar necessária uma terapia contínua com agentes depletores de K, deve-se administrar KCl, VO (cloreto de potássio a 10%). Geralmente, 20 a 80mEq ao dia em um excesso de perdas contínuas de K administradas em doses divididas por vários dias corrigem deficiências de K. Entretanto, a necessidade de suplementação de K pode continuar por várias semanas durante a realimentação após um período de inanição prolongada.

Encontram-se disponíveis vários suplementos orais de K. O cloreto de potássio líquido administrado oralmente é pouco tolerado em doses acima de 25 a 50mEq devido ao gosto amargo. Descobriu-se que preparações de K com revestimento entérico levam à ulceração do intestino delgado.  As preparações de cloreto de potássio impregnadas com cera parecem ser seguras e bem toleradas.  O sangramento GI pode ser até menos comum com preparações de cloreto de potássio microencapsuladas.  Encontram-se disponíveis várias preparações que contêm 8 ou 10mEq/cápsula.

Quando a hipocalemia for grave, sintomática ou não responsiva à terapia oral, deve-se repor K parenteralmente. A taxa de correção da hipocalemia é limitada, devido ao intervalo na eliminação de K no interior das células. Nos casos de deficiência de K com alta concentração plasmática deste, como na cetoacidose diabética, deve-se esperar até que o K plasmático caia antes da administração IV do mesmo. Mesmo quando a deficiência de K é grave, raramente é necessário administrar > 80 a 100mEq de potássio em excesso de perdas contínuas em um período de 24h. Bombas de infusão IV precisas modernas têm diminuído o risco de administração de solução altamente concentrada de KCl. Entretanto, na maioria das situações, a concentração de potássio de soluções IV não precisa exceder 60mEq/L, e o índice de infusão não deve exceder 10mEq/h. Ocasionalmente, pode se tornar necessário administrar soluções IV de KCl mais rapidamente para prevenir hipocalemia progressiva grave. Uma infusão > 40mEq de cloreto de potássio/ h deve ser realizada apenas com monitoração cardíaca contínua e determinações plasmáticas horárias de K para evitar hipercalemia grave e/ ou parada cardíaca. Soluções de glicose não constituem escolhas ideais para administração de KCl, pois a elevação subseqüente no nível plasmático de insulina do paciente poderia resultar na piora transitória da hipocalemia, levando a uma piora dos sintomas particularmente em pacientes digitalizados.  Finalmente, quando a hipocalemia está associada com hipomagnesemia, geralmente se torna necessário corrigir a deficiência de magnésio para interromper a perda renal de K e facilitar a repleção de K (ver Hipomagnesemia, adiante).

Hipercalemia

É um aumento na concentração sérica de potássio superior a 5,5mEq/L (potássio plasmático acima de 5,0), causado por um excesso nos depósitos corpóreos totais de potássio ou um movimento anormal de potássio para fora das células.

Etiologia e patogênese
Como os rins normalmente excretam cargas de K, eventualmente, uma hipercalemia prolongada implica geralmente em diminuição da excreção renal de K. A hipercalemia também pode ser causada por movimento transcelular de K para fora das células em acidose metabólica; hiperglicemia na presença de deficiência de insulina; exercício moderadamente forte, particularmente na presença de um bloqueio b; intoxicação digitálica; lise tumoral aguda; hemólise intravascular aguda ou rabdomiólise. A paralisia periódica hipercalêmica familial é um distúrbio hereditário raro, caracterizado por hipercalemia episódica devido a um movimento súbito de K para fora das células, geralmente precipitado por exercício.

A hipercalemia decorrente de excesso de K corpóreo total é particularmente comum em estados oligúricos (especialmente insuficiência renal aguda) e é associada com rabdomiólise, queimaduras, sangramento em tecido mole ou no trato GI, e insuficiência adrenal, que é crescentemente reconhecida em pacientes com AIDS (ver Hiponatremia, anteriormente). Na insuficiência renal crônica, a hipercalemia será incomum até que a TFG esteja abaixo de 10 a 15mL/min, a menos que o consumo dietético de K seja excessivo ou uma outra fonte de carga excessiva de K se encontre presente, como terapia oral ou parenteral com K, sangramento GI, lesão tecidual ou hemólise. Outras causas de hipercalemia potenciais na insuficiência renal crônica são hipoaldosteronismo hiporreninêmico (acidose tubular renal do Tipo 4), inibidores da ECA, diuréticos poupadores de K, jejum (supressão da secreção de insulina), β-bloqueadores e DAINE. Se KCl suficiente for ingerido oralmente ou administrado parenteralmente, poderá ocorrer uma hipercalemia grave mesmo com função renal normal. Entretanto, a hipercalemia iatrogênica é observada mais comumente em pacientes com algum grau de prejuízo renal. Outras drogas que podem limitar o débito renal de K, produzindo, portanto, hipercalemia, incluem ciclosporina, lítio, heparina e trimetoprim.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Embora ocorra ocasionalmente paralisia flácida, a hipercalemia é geralmente assintomática até ocorrer intoxicação cardíaca (ver FIG. 12.1). As primeiras alterações do ECG observadas com a hipercalemia progressiva (K plasmático > 5,5mEq/L) são encurtamento do intervalo Q-T e ondas T com picos, altas e simétricas. A hipercalemia progressiva (K plasmático > 6,5mEq/L) produz arritmias ventriculares e nodais, alargamento do complexo QRS, prolongamento do intervalo P-R e desaparecimento da onda P. Finalmente, o complexo QRS se degenera em um padrão de onda sinoidal e segue-se assistolia ou fibrilação ventricular.

Na paralisia periódica familial hipercalêmica, desenvolve-se freqüentemente fraqueza durante os ataques, e esta pode progredir para paralisia fraca.

O diagnóstico de hipercalemia é feito através de um nível plasmático ou sérico de K > 5,5mEq/L (plasmático > 5mEq/L) (ver METABOLISMO DO POTÁSSIO, anteriormente).

Tratamento
A hipercalemia leve (K plasmáticos < 6mEq/L) pode responder a uma diminuição na ingestão de K ou uma interrupção de drogas como diuréticos poupadores de K, β-bloqueadores, DAINE ou inibidores de ECA. A adição de um diurético de alça também pode potencializar a excreção renal de K.  Um K plasmático de 6mEq/L requer uma terapia mais agressiva. Entretanto, na insuficiência renal crônica ou aguda, especialmente na presença de hipercatabolismo ou lesão tecidual, o tratamento deve ser iniciado quando o nível plasmático de K exceder 5mEq/L.

Se não houver anormalidades de ECG e o K plasmático não estiver muito elevado (< 6mEq/L), o sulfonato de poliestireno sódico em sorbitol pode ser administrado (15 a 30g em 30 a 70mL de sorbitol a 70%, VO, a cada 4 a 6 h). O sulfonato de poliestireno de Na atua como uma resina de troca de cátions e remove K através da mucosa GI. O sorbitol deve ser administrado com a resina para assegurar a sua passagem através do trato GI. Os pacientes inaptos a tomar medicações orais devido ao íleo paralítico ou outras razões podem receber doses similares por meio de edema de retenção retal.  Cerca de 1mEq de K deve ser removido por grama de resina administrada. A resinoterapia é lenta e freqüentemente não abaixa significativamente o K plasmático em estados hipercatabólicos. Como o Na é trocado por K quando é utilizado sulfonato de poliestireno de Na, pode ocorrer uma sobrecarga de Na, particularmente em pacientes oligúricos com sobrecarga de volume preexistente.

Em emergências como intoxicação cardíaca ou nível plasmático de K > 6mEq/L, as três medidas seguintes devem ser instituídas imediatamente, em seqüência rápida, sem esperar que se repitam os valores plasmáticos de K depois de cada uma:

1. Administração IV de 10 a 20ml de gliconato de cálcio a 10% (ou 5 a 10mL de gliceptato de cálcio a 22%), por 5 a 10min. Deve-se ter cuidado quando administrar cálcio em pacientes que estejam tomando digitálicos, devido ao risco de precipitação de arritmias relacionadas com hipocalemia. Quando o ECG sofre deterioração para uma onda sinusal ou assistolia, o gliconato de cálcio IV pode ser administrado rapidamente (5 a 10mL, por 2min).

2. Administração IV de 5 a 10U de insulina regular por meio de impulso IV, seguida imediatamente por infusão rápida de 50mL de glicose a 50%.  Isso deve ser seguido por D/A a 10% em 50mL/h para evitar hipoglicemia. Ocorre um efeito no K plasmático dentro de 15min.

3. Inalação de dose alta de um β-agonista como o albuterol (10 a 20mg) por 10min (concentração de 5mg/mL). Já se demonstrou eficaz e seguro no tratamento da hipercalemia. O início de ação ocorre dentro de 30min. A duração do seu efeito é de 2 a 4h.

NOTA – O NaHCO3 foi omitido propositalmente desse algoritmo. A efetividade da administração empírica de NaHCO3 para o tratamento de hipercalemia aguda de risco de vida foi questionada recentemente.

Além das estratégias anteriores para abaixar o K por meio de seu desvio para o interior das células, também se deve realizar manobras para remover o K do corpo no início do tratamento de uma hipercalemia grave ou sintomática. A remoção de K pode ser obtida através do trato GI por meio de administração de sulfonato de poliestireno de Na ou hemodiálise. A hemodiálise deverá ser instituída prontamente após as medidas de emergência em pacientes com insuficiência renal ou se o tratamento de emergência não for eficaz. A diálise peritoneal é relativamente ineficaz na remoção de K, mas pode beneficiar o paciente acidótico, especialmente se há probabilidade de ocorrer uma sobrecarga de volume com o NaHCO3.

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Metabolismo de Cálcio

O cálcio (Ca) é necessário ao funcionamento apropriado de muitos processos intra e extracelulares, incluindo contração muscular, condução nervosa, liberação hormonal e coagulação sangüínea. Além disso, o íon Ca exerce um papel exclusivo na sinalização intracelular e está envolvido na regulação de muitas enzimas. Portanto, a manutenção da homeostasia do Ca é crítica.

Ambas as concentrações extra e intracelulares de Ca são firmemente reguladas pelo transporte bidirecional de Ca através das membranas plasmáticas das células e membranas de organelas intracelulares como retículo endoplasmático, retículo sarcoplasmático das células musculares e mitocôndrias. O transporte de Ca para fora do citoplasma celular e interior desses vários compartimentos e o grau alto de ligação protéica de Ca mantêm a concentração de Ca ionizado no cioplasma na variação micromolar (ou seja, menos de um milésimo da concentração plasmática de Ca). Como o Ca se encontra presente no citossol em concentrações muito baixas, é adequado exclusivamente para atuar como um segundo mensageiro intracelular. No músculo esquelético, aumentos transitórios na concentração citossólica de Ca causam interação entre o Ca e as proteínas ligantes de Ca troponina C e calmodulina e iniciam a contração muscular. O acoplamento de excitaçãocontração nos músculos cardíaco e liso também é dependente de Ca. A concentração intracelular de Ca regula vários outros processos celulares através da ativação de proteínas quinases e fosforilação enzimática.  O Ca está envolvido com as ações de outros mensageiros intracelulares, como o monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) e o 1,4,5-trifosfato de inositol, e conseqüentemente media a resposta celular a vários hormônios, incluindo epinefrina, glucagon, vasopressina, secretina e colecistocinina.

Apesar dos seus papéis intracelulares importantes, aproximadamente 99% do Ca corpóreo encontra-se nos ossos, onde formam complexos principalmente com outros íons na forma de cristais de hidroxiapatita.  Aproximadamente 1% do Ca ósseo encontra-se livremente intercambiável com o FEC e, portanto, disponível para tamponar as alterações no equilíbrio de Ca. Os níveis plasmáticos totais normais de Ca variam de 8,8 e 10,4mg/dL (2,2 a 2,6mmol/L).  Cerca de 40% do Ca sangüíneo total é ligado a proteínas plasmáticas, primariamente a albumina. O restante (60%) inclui Ca ionizado mais Ca em complexos com fosfato e citrato. O Ca total (ou seja, Ca ligado a proteínas, em complexos e ionizado) é geralmente determinado através da medição laboratorial clínica do Ca plasmático. Teoricamente, deve se determinar o Ca ionizado ou livre, já que esta é a forma fisiologicamente ativa do Ca no plasma. O Ca ionizado é difícil de medir historicamente, e ainda não é medido rotineiramente. No entanto, o Ca ionizado pode ser determinado atualmente com eletrodos íon-específicos, o que é ocasionalmente útil em pacientes nos quais se suspeita de alterações significativas na ligação protéica do Ca plasmático.

A fração de Ca ionizado é geralmente aferida a partir do Ca plasmático total. O Ca ionizado corresponde a aproximadamente 50% do Ca plasmático total e varia em cerca de 4,7 a 5,2mg/dL (1,17 a 1,3mmol/L). A ligação protéica do Ca é influenciada por alterações no pH. A acidose está associada com um aumento no Ca ionizado devida a uma diminuição na ligação protéica, enquanto a alcalose associa-se a uma diminuição no Ca ionizado devida a um aumento na ligação protéica. As alterações na concentração de proteínas plasmáticas também afetam a fração de Ca ionizado. Na hipoalbuminemia, por exemplo, o Ca plasmático medido é freqüentemente baixo, mas como isso reflete principalmente níveis baixos da fração ligada de Ca, o Ca ionizado pode ficar normal. A concentração plasmática de Ca total pode ser corrigida quanto ao nível de albumina através do uso da aproximação que mediu o Ca plasmático total diminuindo ou aumentando em 0,8mg/dL (0,20mmol/L) para cada aumento ou diminuição de 1g/dL na albumina.  Logo, um paciente com uma albumina de 2g/dL (normal de 4) deve apresentar uma redução no Ca plasmático medido de 1,6mg/dL (2 X 0,8mg/dL) decorrente somente da hipoalbuminemia. Nesse caso, os limites de variação dos valores plasmáticos de Ca aceitáveis devem ser reduzidos em 1,6mg/dL (0,4mmol/L); alternativamente, o Ca plasmático do paciente pode ser aumentado pelo mesmo fator e ser comparado com as variações normais no Ca plasmático listadas anteriormente.  Infelizmente, este e outros algoritmos para prever o Ca ionizado são freqüentemente imprecisos.  Portanto, o Ca ionizado plasmático deve ser medido diretamente sempre que se suspeitar de anormalidade no Ca ionizado, apesar de um Ca plasmático total normal. Os aumentos nas proteínas plasmáticas, como os que ocorrem no mieloma múltiplo, podem aumentar o Ca plasmático total por meio da fração ligada a proteínas.  Como paraproteínas se conjugam imprevisivelmente ao Ca plasmático, deve-se medir diretamente o Ca ionizado plasmático para orientar as decisões clínicas.

A manutenção dos depósitos corpóreos de Ca e da concentração plasmática de Ca depende finalmente do consumo dietético de Ca, da absorção de Ca a partir do trato GI e da excreção renal de Ca. Ingerem-se aproximadamente 1.000mg de Ca em uma dieta balanceada todo dia. Perdem-se cerca de 200mg ao dia no lúmen do trato GI na bile e em outras secreções. Dependendo da concentração circulante de 1,25-diidroxivitamina D, absorvem-se aproximadamente 200 a 400mg de Ca a partir do intestino todo dia. Os restantes 800 a 1.000mg (20 a 25mmol) aparecem nas fezes. O equilíbrio líquido de Ca é mantido através da excreção renal de Ca de em média 200mg ao dia (5mmol ao dia).

Regulação do metabolismo de cálcio
Os metabolismos de Ca e fosfato (PO4 –, ver adiante) se relacionam intimamente. A regulação do equilíbrio de Ca e PO4 é influenciada enormemente pelos níveis circulantes de hormônio paratireóideo (PTH), vitamina D e em menor extensão, do hormônio calcitonina. As concentrações de Ca e PO4 inorgânico também estão ligadas por sua capacidade de reagir quimicamente entre si para formar fosfato de cálcio. Estima-se que o produto das concentrações de Ca e PO4 (em mEq/L) in vivo é normalmente 60. Quando o produto de solubilidade de Ca e PO4 excede 70, o risco de precipitação de cristais de fosfato de cálcio nos tecidos moles aumenta enormemente. A precipitação no tecido vascular constitui uma preocupação particular, pois pode levar a uma doença vascular arteriosclerótica acelerada.

O PTH é um polipeptídeo de 84 aminoácidos secretado pelas glândulas paratireóides. Possui várias ações, mas talvez a mais importante seja a defesa contra hipocalcemia. As células paratireóideas são sensíveis às diminuições no Ca plasmático, presumivelmente por meio de um receptor de Ca, e aumentam a expressão gênica de PTH e a liberação de PTH pré-formado na circulação. O Ca plasmático aumenta dentro de minutos devido a várias ações do PTH, incluindo o aumento na absorção renal e intestinal de Ca e a mobilização rápida de Ca e PO4 a partir dos ossos (reabsorção óssea). A excreção renal de Ca geralmente corre paralelamente à excreção de Na e é influenciada por muitos dos mesmos fatores que governam o transporte de Na no túbulo proximal. No entanto, o PTH potencializa a reabsorção tubular distal de Ca independentemente do Na. O PTH também diminui a reabsorção renal de PO4 e, conseqüentemente, aumenta as perdas renais de PO4. A perda renal de PO4 evita que a solubilidade do fosfato de cálcio seja excedida no plasma à medida que os níveis de Ca sobem em resposta ao PTH.

O PTH também influencia o metabolismo da vitamina D; esta aumenta a porcentagem de Ca dietético absorvida pelo intestino. A vitamina D é convertida em sua forma mais ativa, o 1,25-diidroxicolecalciferol [1,25(OH)2D3] nos rins pela enzima 1-a-hidroxilase. A 1,25(OH)2D3 potencializa o transporte intestinal de Ca em parte através de uma mediação da síntese de proteínas ligantes de Ca na mucosa. O PTH potencializa a absorção intestinal de Ca através de um aumento na formação de 1,25(OH)2D3. Apesar desse efeito na absorção de Ca a partir do trato GI, os aumentos prolongados na secreção de PTH resultam geralmente em reabsorção óssea adicional por meio de inibição da função osteoblástica e promoção da atividade osteoclástica. In vivo, ambos os hormônios funcionam como reguladores importantes do crescimento e remodelamento ósseos (ver DEFICIÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE VITAMINA D no Cap. 3).

O teste de função paratireóidea inclui a medição dos níveis circulantes de PTH por meio de radioimunoensaio e a medição da excreção total ou nefrogênica de AMPc na urina. O AMPc urinário é raramente medido nos dias atuais, já que se encontram largamente disponíveis ensaios precisos quanto ao PTH. Os ensaios quanto à molécula de PTH intacta devem ser sempre escolhidos em vez de outros.  Os ensaios de PTH de terminal carbóxi mais antigos eram difíceis de interpretar em pacientes com insuficiência renal.

A calcitonina é um hormônio polipeptídico de 32 aminoácidos secretado pelas células C tireóideas.  A calcitonina tende a abaixar a concentração plasmática de Ca através de potencialização da captação celular, excreção renal e formação óssea. Os efeitos da calcitonina no metabolismo ósseo são muito mais fracos que os do PTH ou da vitamina D.

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Distúrbios do Metabolismo de Cálcio

Hipocalcemia

É uma diminuição na concentração plasmática total de cálcio inferior a 8,8mg/dL (2,2mmol/L) na presença de uma concentração normal de proteínas plasmáticas.

A hipocalcemia em neonatos é discutida em PROBLEMAS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO no Capítulo 260.

Etiologia e patogênese
A hipocalcemia possui várias causas. Várias delas encontram-se listadas a seguir:

1. O hipoparatireoidismo resulta de deficiência ou ausência de PTH. Caracteriza-se por hipocalcemia e hiperfosfatemia e associa-se freqüentemente à tetania crônica. O hipoparatireoidismo geralmente resulta da remoção acidental ou de danos em várias glândulas paratireóides durante tireoidectomia.  O hipoparatireoidismo transitório é comum depois de tireoidectomia subtotal. O hipoparatireoidismo permanente ocorre em bem menos que 3% das tireoidectomias realizadas com perícia. As manifestações de hipocalcemia geralmente iniciam em cerca de 24 a 48h do pós-operatório, mas podem ocorrer primeiramente após meses ou anos. A deficiência de PTH é mais comum após tireoidectomia radical devido a câncer ou como resultado de uma operação na própria paratireóide (paratireoidectomia subtotal ou total). Os fatores de risco de hipocalcemia grave depois de paratireoidectomia subtotal incluem hipercalcemia pré-operatória grave, remoção de um adenoma grande em cirurgia e fosfatase alcalina elevada.

O hipoparatireoidismo idiopático é uma afecção incomum, na qual as glândulas paratireóides ficam ausentes ou atrofiadas. Pode ocorrer esporadicamente ou como uma afecção hereditária.  As glândulas paratireóides estão ocasionalmente ausentes em associação com uma aplasia tímica e anormalidades nas artérias que surgem dos arcos braquiais (a síndrome de DiGeorge). Outras formas herdadas incluem a síndrome de hipoparatireoidismo genética ligada ao cromossomo X, a doença de Addison e a candidíase mucocutânea (ver Cap. 11).

O pseudo-hipoparatireoidismo é um grupo de distúrbios caracterizados não por deficiência de PTH, mas por resistência do órgão-alvo à sua ação.  Já se descreveram formas tanto autossômica dominante quanto recessiva. Os pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo do Tipo I (osteodistrofia hereditária de Albright) ficam geralmente hipocalcêmicos, mas podem apresentar concentrações plasmáticas de Ca normais.

A marca registrada da síndrome é falha dos rins em exibir a resposta fosfatúrica normal ou o aumento no AMPc urinário depois da administração de PTH. A urina contém tanto AMPc filtrado quanto AMPc gerado nos rins. O ajuste do AMPc urinário quanto ao componente não nefrogênico resulta em uma medição mais específica do efeito do PTH nos rins. Logo, a produção nefrogênica de AMPc determina melhor, caso se encontre presente uma resposta apropriada ao PTH. Muitos desses pacientes demonstram deficiência da proteína regulatória ligante de nucleotídeos guanínicos estimuladora, Gsa. Foram descobertas mutações da codificação genética para essa proteína mensageira intracelular importante em famílias com pseudo-hipoparatireoidismo do Tipo I. As anormalidades associadas incluem estatura pequena, fácies redonda, retardamento mental com calcificação dos gânglios basais, encurtamento dos ossos metacarpiano e metatársico, bem como hipotireoidismo leve e outras anormalidades endócrinas sutis. Alguns membros das famílias afetadas com mutações na Gsa apresentam muitas das características somáticas da doença, mas não apresentam hipoparatireoidismo, uma situação algumas vezes descrita como pseudo-hipoparatireoidismo.  O pseudo-hipoparatireoidismo do Tipo II é inclusive menos comum. Nesses pacientes, o PTH não eleva o Ca plasmático ou o PO4 urinário, mas a resposta do AMPc nefrogênico ao PTH exógeno permanece normal.

2. A deficiência de vitamina D é uma causa importante de hipocalcemia. Pode resultar de consumo dietético inadequado ou de diminuição na absorção devido à doença hepatobiliar ou má absorção intestinal. Também pode ocorrer devido a alterações no metabolismo da vitamina D, como no caso de determinadas drogas (fenitoína, fenobarbital e rifampina) ou com falta de exposição cutânea à luz solar. A última é uma causa importante de deficiência de vitamina D adquirida nos climas do hemisfério norte entre pessoas que usam vestidos que as cobrem completamente (por exemplo, mulheres muçulmanas na Inglaterra). O raquitismo dependente de vitamina D do Tipo I é um distúrbio autossômico recessivo no qual ocorre uma deficiência na enzima 1-a-hidroxilase necessária para converter 25(OH)D3 em 1,25(OH)2D3. No raquitismo dependente de vitamina D do Tipo II, os órgãos-alvo não conseguem responder ao 1,25(OH)2D3. A deficiência de vitamina D associa-se à hipocalcemia e hipofosfatemia graves. Podem ocorrer fraqueza e dor muscular e deformidades ósseas típicas.  (Ver DEFICIÊNCIA E DEPENDÊNCIA DE VITAMINA D no Cap. 3.)

3. Uma doença tubular renal, incluindo a síndrome de Fanconi devida a nefrotoxinas, como metais pesados e acidose tubular renal distal, pode causar hipocalcemia grave devido a perda renal anormal de Ca e diminuição da conversão renal em vitamina D ativa. O cádmio, particularmente, causa hipocalcemia por meio de lesão nas células tubulares proximais e interferência na conversão de vitamina D. Também pode ocorrer osteomalacia devida a doença tubular renal, mas esta pode se dever primariamente à acidose crônica acompanhante.

4. Uma insuficiência renal pode resultar em hipocalcemia a partir da diminuição da formação de 1,25(OH)2D3 decorrente de danos diretos nas células renais, como também de hiperfosfatemia devido à diminuição na excreção renal de fosfato.

5. A depleção de magnésio que ocorre com a má absorção intestinal ou deficiência dietética pode causar hipocalcemia. Com a depleção de magnésio, ocorrem a deficiência relativa de PTH e a resistência dos órgãos-alvo à sua ação, resultando em concentrações plasmáticas < 1mEq/L (< 0,5mmol/L); a repleção de magnésio melhora os níveis de PTH e a conservação renal de Ca.

6. A pancreatite aguda causa hipocalcemia quando o Ca é quelado por produtos lipolíticos liberados do pâncreas inflamado.

7. A hipoproteinemia devido a qualquer causa pode reduzir a fração ligada a proteínas de Ca plasmático A hipocalcemia devida a um decréscimo na ligação protéica é assintomática. Uma vez que a fração de Ca ionizado fica inalterada, essa entidade é chamada de hipocalcemia fictícia.

8. A potencialização da formação óssea com consumo inadequado de Ca pode causar hipocalcemia. Essa situação ocorre particularmente depois de correção cirúrgica de hiperparatireoidismo em
pacientes com osteíte fibrosa cística grave e é chamada de “ hungry bone syndrome”( síndrome do osso esfomeado).

9. O choque séptico pode estar associado com hipocalcemia devido à supressão da liberação de PTH e da conversão de 25(OH)D3 em 1,25(OH)2D3.

10. A hiperfosfatemia também causa hipocalcemia por meio de um ou vários mecanismos mal compreendidos.  Os pacientes com insuficiência renal e retenção subseqüente de fosfato são particularmente propensos a essa forma de hipocalcemia.

11. As drogas associadas com hipocalcemia incluem aquelas geralmente utilizadas para tratar hipercalcemia (ver Hipercalcemia, adiante); os anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital) e a rifampina, que alteram o metabolismo da vitamina D; a transfusão com produtos sangüíneos tratados com citrato, bem como os agentes de radiocontraste que contenham o agente quelante de íons divalentes etilenodiaminotetracetato.

12. Embora a secreção excessiva de calcitonina possa ser esperada como causadora de hipocalcemia, níveis plasmáticos baixos de Ca raramente ocorrem em pacientes com quantidades grandes de calcitonina circulante oriunda de carcinoma medular tireóideo.

Sintomas e sinais
A hipocalcemia é freqüentemente assintomática. A sua presença é sugerida freqüentemente pelas manifestações clínicas do distúrbio subjacente (por exemplo, catarata, calcificação dos gânglios basais e candidíase crônica no hipoparatireoidismo idiopático).

As manifestações clínicas da hipocalcemia se devem a distúrbios no potencial de membrana celular.  Os sintomas resultam primariamente da irritabilidade neuromuscular. Cãibras musculares que envolvem a região lombar e as pernas constituem queixas comuns em pacientes com hipocalcemia. A hipocalcemia de desenvolvimento lento e insidioso pode produzir encefalopatia difusa e leve, e deve ser suspeita em qualquer paciente com demência, depressão ou psicose inexplicáveis. Ocasionalmente, pode ocorrer papiledema e se desenvolver catarata após hipocalcemia prolongada. A hipocalcemia grave com Ca plasmático < 7mg/dL (< 1,75mmol/L) pode causar tetania, laringospasmo ou convulsões generalizadas.

A tetania resulta caracteristicamente de hipocalcemia grave. Ela também pode resultar de redução na fração ionizada de Ca plasmático sem hipocalcemia acentuada, como ocorre na alcalose grave.  A tetania se caracteriza por sintomas sensoriais que consistem de parestesias labiais, linguais, digitais e podais; espasmo carpopedal, que pode ser prolongado e doloroso; dor muscular generalizada e espasmo da musculatura facial. A tetania pode ser clara com sintomas espontâneos, ou latente e exigir testes provocativos para ser disparada. A tetania latente geralmente ocorre em concentrações plasmáticas de Ca menos gravemente diminuídas: 7 a 8mg/dL (1,75 a 2,2mmol/L).

Os sinais de Chvostek e Trousseau são facilmente realizados à beira do leito para disparar tetania latente. O sinal de Chvostek é uma crispação involuntária dos músculos faciais disparada por um golpe leve no nervo facial, imediatamente anterior ao meato auditivo externo. Este sinal encontra-se presente em até 10% das pessoas saudáveis e freqüentemente ausente em hipocalcemia crônica. O sinal de Trousseau é a precipitação do espasmo carpopedal por meio de redução do suprimento sangüíneo para a mão com um torniquete ou bainha de PA, inflada para 20mmHg acima da PA sistólica, aplicada no antebraço por 3min. Também pode ocorrer em alcalose, hipomagnesemia, hipo e hipercalemia, e em cerca de 6% das pessoas normais, sem nenhum distúrbio eletrolítico identificável. A tetania latente pode ficar clara com um abaixamento adicional do Ca, ionizado por meio de hiperventilação ou administração de NaHCO3 ou diuréticos depletores de Ca como a furosemida. Todas as manifestações de tetania hipocalcêmica podem ser mascaradas por hipocalemia intercorrente.

Arritmias ou bloqueio cardíaco podem se desenvolver ocasionalmente em pacientes com hipocalcemia grave. Na hipocalcemia, o ECG mostra tipicamente um prolongamento dos intervalos Q-Tc e S-T. Também se podem observar alterações na repolarização, como pico ou inversão da onda T.

Muitas outras anormalidades associam-se à hipocalcemia crônica, como pele seca e escamosa, unhas quebradiças e cabelos ásperos. Infecções por Candida ocorrem ocasionalmente em hipocalcemia, mas são mais comuns em pacientes com hipoparatireoidismo idiopático. Ocasionalmente, observa-se catarata ocular em hipocalcemia prolongada, e essa catarata não é reversível através de correção do Ca plasmático.

Diagnóstico
A hipocalcemia é diagnosticada por meio de um nível plasmático total de Ca < 8,8mg/dL (< 2,2mmol/L). Quando se encontra presente tetania, o Ca plasmático total fica geralmente ≤ 7mg/dL (≤ 1,75mmol/L), a menos que se encontre presente alcalose. As anormalidades características de alcaloses respiratória e metabólica são discutidas em METABOLISMO ÁCIDO-BÁSICO, adiante. A deficiência de PTH é caracterizada por Ca plasmático baixo, PO4 plasmático alto e fosfatase alcalina normal. Embora o Ca urinário fique baixo no hipoparatireoidismo, quando se considera a carga filtrada de Ca, o Ca urinário fica relativamente alto.

Como a hipocalcemia corresponde ao estímulo principal de secreção de PTH, esse hormônio deve se encontrar elevado em uma hipocalcemia. No entanto, no hipoparatireoidismo, o PTH intacto fica inapropriadamente baixo para o nível plasmático de Ca. Menos freqüentemente, o PTH fica indetectável e sugere o diagnóstico de hipoparatireoidismo idiopático, que se manifesta na infância e pode se associar à doença de Addison, esteatorréia e candidíase (ver Cap. 11). Encontra-se presente hiperfosfatemia quando a hipocalcemia resulta de hipoparatireoidismo ou insuficiência renal. Os dois são facilmente diferenciados pela presença de azotemia acentuada na insuficiência renal.

O pseudo-hipoparatireoidismo do Tipo I pode ser distinguido através da presença de hipocalcemia apesar da presença de níveis circulantes normais a elevados de PTH. O diagnóstico é sugerido freqüentemente pela ocorrência comum de várias anormalidades esqueléticas coexistentes, incluindo baixa estatura e encurtamento do primeiro, quarto e quinto metacarpianos. Os pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo tipicamente não apresentam respostas renais normais ao PTH. Apesar da presença de PTH circulante, encontra-se ausente uma fosfatúria. Um teste provocativo por meio de injeção de extrato paratireóideo ou PTH humano recombinante, brevemente disponível, falha em elevar o AMPc plasmático ou nefrogênico.

No pseudo-hipoparatireoidismo do Tipo II, o extrato paratireóideo eleva o AMPc nefrogênico, mas não induz fosfatúria ou eleva a concentração plasmática de Ca. Deve-se excluir uma deficiência de vitamina D antes de fazer o diagnóstico de pseudo-hipoparatireoidismo do Tipo II.

Na osteomalacia ou no raquitismo, podem estar presentes anormalidades esqueléticas típicas.  O nível plasmático de PO4 se torna, de modo freqüente, levemente reduzido e a fosfatase alcalina fica elevada, refletindo o aumento na mobilização de Ca a partir dos ossos. A medição de 25(OH)D3 e 1,25(OH)2D3 plasmáticos pode auxiliar a distinguir a deficiência de vitamina D de estados dependentes de vitamina D. O raquitismo hipofosfatêmico familiar é reconhecido pela perda renal de PO4 associado.

Tratamento
A tetania hipocalcêmica grave aguda é tratada inicialmente com infusões IV de sais de Ca. Cerca de 10mL de solução a 10% de gliconato de cálcio podem ser administrados por via IV por 10min. A resposta pode ser drástica, mas dura por somente algumas horas. Pode se tornar necessário repetir as infusões ou adicionar uma infusão contínua de 20 a 30mL de gliconato de cálcio a 10% em 1L de D/ A a 5% nas 12 a 24h seguintes. As infusões de Ca são arriscadas em pacientes que estejam recebendo digitálicos e devem ser administradas lentamente e somente com monitoração contínua do ECG. Cloreto de Ca não deverá ser utilizado caso se encontrem disponíveis alternativas como o gliconato de Ca, pois o primeiro poderá causar tromboflebite grave e queimaduras teciduais se for extravasado, Uma injeção IM de qualquer preparação de cálcio é provavelmente contra-indicada devido à necrose tecidual. Quando a tetania é devido à hipomagnesemia, pode responder transitoriamente à administração de Ca ou K, mas é aliviada permanentemente através da repleção de magnésio (ver Hipomagnesemia, adiante).

No hipoparatireoidismo transitório após tireoidectomia ou paratireoidectomia parcial, a suplementação de Ca por VO pode ser suficiente para prevenir a hipocalcemia. Entretanto, a hipocalcemia pode ser particularmente grave e prolongada, após paratireoidectomia subtotal, em pacientes com insuficiência renal crônica ou nefropatia em estágio final. Pode ser necessária a administração parenteral prolongada de Ca para evitar hipocalcemia séria no período pós-operatório; uma suplementação com até 1g de Ca elementar ao dia pode ser necessária por 5 a 10 dias antes que o Ca e vitamina D orais sejam suficientes para manter níveis sangüíneos adequados de Ca. Uma fosfatase alcalina plasmática elevada em tais situações pode constituir um sinal de captação rápida de Ca para o interior dos ossos. Geralmente, precisa-se de quantidades grandes de Ca parenteral até que os níveis de fosfatase alcalina comecem a diminuir.

Na hipocalcemia crônica, suplementos orais de Ca e, ocasionalmente, de vitamina D são geralmente suficientes. O Ca pode ser administrado como gliconato de cálcio (90mg de cálcio elementar por 1g) ou carbonato de cálcio (400mg de cálcio elementar por 1g) para prover 1 a 2g de cálcio elementar por dia. Embora qualquer preparado de vitamina D possa ser suficiente, compostos 1-hidroxilados, como o calcitriol [1,25(OH)2D3 ], e análogos pseudo-1-hidroxilados, como o diidrotaquisterol, oferecem a vantagem de um início de ação mais rápido e um “clearance” também mais rápido do organismo. O calcitriol é particularmente útil em insuficiência renal porque não requer nenhuma alteração metabólica renal. Pacientes com hipoparatireoidismo geralmente respondem ao calcitriol em dosagens de 0,5 a 2mg ao dia, VO. O pseudo-hipoparatireoidismo pode ser tratado ocasionalmente somente com suplementação de Ca oral. Observam-se benefícios ocasionalmente a partir do calcitriol, mas exigem-se doses mais altas de 1 a 3mg ao dia.

Em todos os casos, uma terapia com vitamina D não será efetiva, a menos que se forneça cálcio (1 a 2g de cálcio elementar por dia) e fosfato suplementares ou dietéticos adequados. A intoxicação por vitamina D com hipercalcemia sintomática grave pode ser uma complicação séria do tratamento com análogos da vitamina D. Deve-se monitorar freqüentemente a concentração plasmática de Ca: semanalmente no início, e depois em intervalos de 1 a 3 meses após os níveis de Ca terem se estabilizado.  A dose de manutenção do calcitriol ou diidrotaquisterol geralmente diminui com o tempo.

O tratamento de hipocalcemia em pacientes com insuficiência renal deve ser combinado com restrição dietética de PO4 e de agentes ligantes de PO4, como o carbonato de cálcio, para prevenir hiperfosfatemia e calcificação metastática.  Tem ocorrido um acúmulo de alumínio nos ossos, resultando em osteomalacia grave, ou no crânio, causando demência por diálise, depois de uso pesado de ligantes de PO4 que contêm alumínio em pacientes recebendo diálise. Portanto, deve-se evitar compostos que contenham alumínio em pacientes com insuficiência renal e, especialmente, em pacientes em diálise prolongada.  Apesar do uso de ligantes de PO4, deve-se sempre dar ênfase à restrição dietética de PO4. A administração de vitamina D é potencialmente arriscada em insuficiência renal e deve ser limitada em indivíduos com osteomalacia sintomática não relacionada com alumínio ou hiperparatireoidismo secundário enquanto o Ca plasmático for < 11mg/dL (< 2,75mmol/L) ou em pacientes com hipocalcemia pós-paratireoidectomia.  A eficácia e a duração de ação relativamente curta do calcitriol tornam-no a droga de escolha em tais pacientes. Embora o calcitriol oral seja administrado freqüentemente junto com Ca oral para suprimir hiperparatireoidismo secundário, os resultados têm sido variáveis em pacientes com nefropatia em estágio final. A forma parenteral de calcitriol pode ser mais útil na prevenção de hiperparatireoidismo secundário em tais pacientes, uma vez que os níveis plasmáticos mais altos atingidos pelo 1,25(OH)2D3 suprimem diretamente a liberação de PTH. A osteomalacia simples pode responder a apenas 0,25 a 0,5mg ao dia de calcitriol por VO, enquanto a correção de hipocalcemia pós-paratireoidectomia pode requerer a administração prolongada de até 2mg de calcitriol e ³ 2g de cálcio ao dia. A osteomalacia causada pelo alumínio ocorre geralmente em pacientes, com nefropatia em estágio final, que estejam sofrendo diálise e tomando quantidades grandes de ligantes de PO4 que contêm alumínio.  Nesses pacientes, torna-se necessária uma remoção do alumínio com deferoxamina antes de ocorrer a melhora nas lesões ósseas com o calcitriol.

O raquitismo por deficiência e vitamina D responde a apenas 10mg (400UI ao dia) de vitamina D2 ou D3; caso se encontre presente uma osteomalacia franca, 125mg ao dia (5.000UI ao dia) de vitamina D2 ou D3 deverão ser administradas por 6 a 12 semanas e depois reduzidas para 10mg ao dia (400UI ao dia). Durante os estágios iniciais do tratamento, torna-se desejável um tratamento adicional com 2g de cálcio ao dia. Nos pacientes com raquitismo ou osteomalacia devido à falta de exposição à luz solar, pode ser necessário apenas tratamento com aumento da exposição à luz solar ou com lâmpada ultravioleta.

O raquitismo dependente de vitamina D do Tipo I responde a doses fisiológicas de calcitriol de 0,25 a 1mg ao dia, VO. Os pacientes com raquitismo dependente de vitamina D do Tipo II não respondem a nenhuma forma de vitamina D (sugeriu-se o termo mais facilmente compreendido, “resistência hereditária a 1,25(OH)2D3” para essa entidade). O tratamento do raquitismo dependente de vitamina D do Tipo II depende da gravidade das lesões ósseas e da hipocalcemia. Nos casos mais graves, precisa-se de até 6mg/kg de peso corpóreo ou um total de 30 a 60mg ao dia de calcitriol além de até 3g de cálcio elementar diariamente. O tratamento com vitamina D requer monitoração do nível plasmático de Ca; embora possa ocorrer hipercalcemia, esta geralmente responde rapidamente a ajustes nas dosagens de vitamina D.

Hipercalcemia

É um aumento n concentração plasmática total de cálcio superior a 10,4mg/dL (2,60mmol/L).

Etiologia e patogênese
A hipercalcemia resulta geralmente de reabsorção óssea excessiva. As principais causas de hipercalcemia estão relacionadas na TABELA 12.7 e encontram-se aqui descritas.

O hiperparatireoidismo primário é um distúrbio generalizado resultante de secreção excessiva de hormônio paratireóideo por uma ou mais glândulas paratireóides. O hiperparatireoidismo primário é provavelmente a causa mais comum de hipercalcemia na população geral. A incidência de hiperparatireoidismo aumenta com a idade e é mais alta em mulheres na pós-menopausa. Também ocorre em freqüência alta três ou mais décadas depois de uma irradiação cervical. Existem formas familiares e esporádicas. As formas familiares devidas à adenoma paratireóideo ocorrem em associação com outros tumores endócrinos (ver Cap. 10). O exame histológico revela um adenoma paratireóideo em cerca de 90% dos pacientes, embora algumas vezes, seja difícil distinguir um adenoma de uma glândula normal. Aproximadamente 7% dos casos se devem a hiperplasia de duas ou mais glândulas. O câncer paratireóideo ocorre raramente em 3% dos casos.

A síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar é transmitida como uma característica autossômica dominante. É caracterizada por hipercalcemia persistente, geralmente desde uma idade precoce, níveis elevados de PTH e hipocalciúria.  Essa síndrome, que se associa com hiperplasia paratireóidea, é algumas vezes considerada como um distúrbio da sensibilidade das glândulas paratireóides ao Ca.

O hiperparatireoidismo secundário ocorre quando uma hipocalcemia crônica, que é causada por afecções como insuficiência renal ou síndromes de má absorção intestinal, estimula um aumento na secreção de PTH. Podem ocorrer hipercalcemia ou, menos freqüentemente, normocalcemia, uma vez que o hiperparatireoidismo secundário já se estabeleceu. A sensibilidade das paratireóides ao Ca pode estar diminuída devido a hiperplasia glandular acentuada e elevação do ponto fixo de Ca (ou seja, a quantidade de Ca necessária para reduzir a secreção de PTH). O hiperparatireoidismo terciário resulta em hipersecreção autônoma de PTH independentemente da concentração plasmática de Ca. O hiperparatireoidismo terciário ocorre geralmente em pacientes com nefropatia avançada e hiperparatireoidismo duradouro.

A hipercalcemia em pacientes hospitalizados é mais freqüentemente devida a malignidades. Embora malignidades possam causar hipercalcemia por meio de vários mecanismos diferentes, ocorre finalmente uma elevação do Ca plasmático em cada uma delas como resultado de reabsorção óssea. Os cânceres hematológicos, mais freqüentemente mielomas, mas também certos linfomas e linfossarcomas, causam hipercalcemia através da elaboração de um grupo de citocinas que estimulam os osteoclastos a reabsorver os ossos, resultando em lesões osteolíticas e/ou osteopenia difusa. Mais freqüentemente, a hipercalcemia devida a malignidades é causada por cânceres tumorais sólidos com metástases ósseas. O câncer mamário com metástase óssea corresponde a > 50% dos pacientes com hipercalcemia associada com malignidades. Nesses pacientes, a hipercalcemia resulta de elaboração local de citocinas ou prostaglandinas ativadoras de osteoclastos e/ou reabsorção óssea direta por parte de células tumorais metastáticas.

A hipercalcemia por malignidade humoral ocorre mais comumente em associação com vários carcinomas de células escamosas, carcinomas de células renais, cânceres mamários ou ovarianos. Muitos casos foram anteriormente atribuídos à produção ectópica de PTH, pois na hipercalcemia por malignidade humoral, a hipercalcemia ocorre sem metástases ósseas detectáveis; no entanto, dados mais recentes estabeleceram que as malignidades não paratireóideas raramente produzem PTH. Os ensaios produzem níveis indetectáveis ou acentuadamente suprimidos de PTH na maioria dos pacientes, apesar da presença de hipofosfatemia, fosfatúria e níveis elevados de AMPc nefrogênico. Um peptídeo relacionado ao PTH foi recentemente isolado de vários tumores associados com hipercalcemia humoral, e ele se liga aos receptores de PTH tanto nos ossos quanto nos rins e mimetizam muitos dos efeitos do hormônio. O peptídeo é maior que o PTH, mas se assemelha ao hormônio natural em sua seqüência de terminal N. Embora a prevalência e a identificação de tais peptídeos ainda permaneçam não estabelecidas em vários tumores, parece que a causa principal de hipercalcemia devida a malignidade humoral é a reabsorção óssea osteoclástica, que é mediada por meio de peptídeo relacionado com o PTH e/ou outros fatores elaborados pelo tumor.

Embora as concentrações plasmáticas de 1,25(OH)2D3 sejam baixas na maioria dos pacientes com tumores sólidos, níveis plasmáticos aumentados de 1,25(OH)2D3 raramente podem causar hipercalcemia em associação com linfomas ou leiomioblastomas.

A vitamina D exógena em doses farmacológicas produz reabsorção óssea excessiva, bem como aumento da absorção intestinal de Ca e hipercalciúria (ver INTOXICAÇÃO COM VITAMINA D no Cap. 3).

A sarcoidose é associada com hipercalcemia em até 20% dos pacientes e hipercalciúria em até 40% dos mesmos. A hipercalcemia e a hipercalciúria também têm sido descritas em outras doenças granulomatosas, como tuberculose, lepra, beriliose, histoplasmose e coccidioidomicose. Na sarcoidose, a hipercalcemia e a hipercalciúria parecem se dever a uma conversão não regulada de 25(OH)D3 em 1,25(OH)2D3, presumivelmente devido à expressão da enzima 1-a-hidroxilase em células mononucleares dentro dos granulomas sarcóides. Similarmente, têm sido relatados níveis plasmáticos elevados de 1,25(OH)2D3 em pacientes hipercalcêmicos com tuberculose, silicose e linfoma. Em alguns casos, outros mecanismos devem responder pela hipercalcemia, uma vez que níveis deprimidos de 1,25(OH)2D3 foram descritos em alguns pacientes hipercalcêmicos em associação com lepra, linfoma de células T e leucemia.

A imobilização, particularmente um repouso em cama completo e prolongado, pode resultar em hipercalcemia devido a uma aceleração na reabsorção óssea. A hipercalcemia se desenvolve dentro de dias a semanas após o início do repouso no leito em pacientes que estejam sofrendo engessamento e/ou tração ortopédicos e em pacientes com lesões espinhais ou distúrbios neurológicos. A reversão da hipercalcemia ocorre imediatamente quando se reassume a sustentação de peso.

A hipercalcemia idiopática da infância se deve a um grupo de distúrbios genéticos raros, com todos associados com aumento na absorção intestinal de Ca e podendo resultar de intoxicação por vitamina D ou aumento na sensibilidade a esta. A redução na fortificação do leite com vitamina D levou a uma diminuição desse distúrbio, mas ainda ocorrem casos em associação com intoxicação vitamínica materna, hiperparatireoidismo neonatal e hipocalciúria hipercalcêmica familiar.

Na síndrome de leite-álcali, quantidades excessivas de Ca e álcali absorvível são ingeridas, geralmente durante terapia para tratar úlcera péptica, resultando em hipercalcemia, insuficiência renal e alcalose metabólica. A disponibilidade da terapia com bloqueadores de H2 contra doença de úlcera péptica reduziu enormemente a incidência dessa síndrome.  Quando se suspeita da síndrome de leite-álcali, justifica-se uma avaliação adicional para excluir outras causas de hipercalcemia e sintomas de doença de úlcera péptica, como o hiperparatireoidismo, que ocorre com o tumor do tipo Zollinger-Ellison (ver Cap. 10). Já se descreveu que a ingestão crônica de doses altas de carbonato de cálcio, geralmente para evitar osteoporose, particularmente em conjunto com o uso de diurético tiazídico, causa hipercalcemia grave em alguns pacientes.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Na hipercalcemia leve, muitos pacientes ficam assintomáticos. A afecção é descoberta em geral acidentalmente durante uma triagem laboratorial rotineira.  As manifestações clínicas de hipercalcemia incluem constipação, anorexia, náusea e vômito, dor abdominal e íleo paralítico. O prejuízo do mecanismo de concentração renal conduz a poliúria, noctúria e polidipsia. Uma elevação do Ca plasmático para > 12mg/dL (> 3,00mmol/L) está associada com labilidade emocional, confusão, delírio, psicose, estupor e coma. O envolvimento neuromuscular pode causar fraqueza muscular esquelética proeminente.  Convulsões são de ocorrência rara. É comum hipercalciúria com nefrolitíase. Menos freqüentemente, uma hipercalcemia grave ou prolongada pode produzir insuficiência renal aguda reversível ou lesão renal irreversível, devido à nefrocalcinose (precipitação de sais de Ca dentro do parênquima renal).  Úlceras pépticas e pancreatites também podem estar associadas com hiperparatireoidismo, mas a relação entre essas afecções e a hipercalcemia permanece obscura.

A hipercalcemia grave associa-se a um encurtamento do intervalo Q-Tc no ECG, e podem ocorrer arritmias, particularmente nos pacientes que estiverem tomando digitálicos. A hipercalcemia que excede 18mg/dL (4,5mmol/L) pode resultar em choque, insuficiência renal e morte.

O hiperparatireoidismo grave ou prolongado resulta ocasionalmente em lesões ósseas de osteíte fibrosa cística, particularmente em pacientes em diálise prolongada com hiperparatireoidismo secundário.  Nesse distúrbio, o aumento na atividade osteoclástica decorrente da superestimulação por parte do PTH causa rarefação óssea com degeneração fibrosa e formação de cistos e nódulos fibrosos. O exame radiográfico exibe tipicamente cistos ósseos, uma aparência salpicada no crânio e reabsorção óssea subperiosteal nas falanges e clavículas distais.

O hiperparatireoidismo primário se caracteriza geralmente por hipercalcemia, hipofosfatemia e reabsorção óssea excessiva. Embora a hipercalcemia assintomática constitua a apresentação mais freqüente, a nefrolitíase também é comum, particularmente quando a hipercalciúria é de longa duração.

Na síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar, a hipercalcemia é geralmente assintomática, a função renal é bem mantida e a nefrolitíase é incomum. No entanto, uma pancreatite grave pode ocorrer ocasionalmente. Os sintomas também podem ocorrer em lactentes gravemente afetados de famílias afetadas.

Geralmente, a causa subjacente da hipercalcemia fica aparente a partir da anamnese e achados clínicos associados. Evidências radiográficas de osteopatia podem sugerir o diagnóstico através de demonstração de lesões osteolíticas ou osteoblásticas ou lesões características de hiperparatireoidismo.

Achados laboratoriais
No hiperparatireoidismo, o Ca plasmático raramente é > 12mg/dL (3mmol/L), mas o Ca plasmático ionizado é quase sempre elevado. Um nível plasmático baixo de PO4 sugere alguma forma de hiperparatireoidismo, especialmente quando junto com um “clearance” elevado de PO4 (ou seja, depressão na reabsorção tubular de PO4) e hipercloremia leve (com ou sem acidose).

Pode ser difícil a distinção entre hiperparatireoidismo primário e secundário na presença de insuficiência renal. Um Ca plasmático alto e um PO4 plasmático normal sugerem hiperparatireoidismo primário, especialmente no paciente não dialisado. A presença de um PO4 elevado sugere hiperparatireoidismo secundário.

Quando o hiperparatireoidismo resulta em aumento da renovação óssea, a fosfatase alcalina plasmática fica freqüentemente aumentada. O nível de PTH intacto fica geralmente elevado, mas é melhor interpretado em conjunto com a concentração plasmática de Ca ionizado. Nos pacientes com hiperparatireoidismo, o PTH se eleva inapropriadamente (ou seja, na ausência de hipocalcemia). O PTH fica suprimido em pacientes com a maioria das outras causas de hipercalcemia (ver discussão sobre hormônio paratireóideo em METABOLISMO DO CÁLCIO, anteriormente).

A hipercalcemia por malignidade humoral pode estar associada com diminuição no PO4, alcalose metabólica, hipocloremia e hipoalbuminemia. No entanto, o diagnóstico é feito através da presença do peptídeo relacionado com o PTH. Um Ca plasmático > 12mg/dL (> 3mmol/L) indica geralmente a presença de tumores ou alguma outra causa de hipercalcemia, além de hiperparatireoidismo. Um mieloma é sugerido pela síndrome de anemia, azotemia e hipercalcemia.  Esse diagnóstico é confirmado por exame de medula óssea ou pela presença de gamopatia monoclonal, conforme o sugerido pela presença de uma espécie única de imunoglobulina ou por cadeias leves e livres no plasma ou na urina, detectadas por meio de imunoeletroforese.

A hipercalcemia hipocalciúrica familiar é distinguida de hiperparatireoidismo primário através do estágio inicial precoce, ocorrência freqüente de hipermagnesemia e presença de hipercalcemia sem hipercalciúria em outros membros da família. A excreção fracionada de Ca (proporção do “clearance” de Ca em relação ao “clearance” de creatinina) é baixa (< 1%) em pacientes com hipercalcemia hipocalciúrica familiar; ela é quase sempre elevada (1 a 4%) no hiperparatireoidismo primário. A hipercalciúria é encontrada na maioria dos outros distúrbios que causam hipercalcemia, exceto na síndrome de leite-álcali, na terapia com tiazídicos e na insuficiência renal. O PTH intacto pode ficar elevado ou normal na hipercalcemia hipocalciúrica familiar, refletindo talvez a alteração na regulação por “feedback” das glândulas paratireóides.

A hipercalcemia idiopática da infância é reconhecida pela combinação de níveis suprimidos de PTH, hipercalciúria e, em alguns pacientes mais gravemente afetados, anormalidades somáticas da síndrome de Williams (por exemplo, estenose aórtica supravalvular, retardo mental e faces de duende).

A síndrome de leite-álcali é reconhecida pela história e pela combinação de hipercalcemia, alcalose metabólica e, ocasionalmente, azotemia com hipocalciúria. Com a interrupção da ingestão de Ca e álcali, o nível plasmático de Ca retorna rapidamente ao normal, embora possa persistir uma insuficiência renal, caso se encontre presente nefrocalcinose.

Em outras causas endócrinas de hipercalcemia, como tireotoxicose ou doença de Addison, os achados laboratoriais típicos do distúrbio subjacente auxiliam a estabelecer o diagnóstico (ver Caps. 8 e 9).

O PTH circulante é geralmente elevado em pacientes com hiperparatireoidismo e é suprimido em pacientes com intoxicação por vitamina D, síndrome de leite-álcali e sarcoidose. A maioria dos pacientes com hipercalcemia por malignidade humoral apresenta PTH suprimido ou indetectável. Uma vez que muitos desses indivíduos apresentarão fosfatúria, hipofosfatemia e elevação da excreção urinária de AMPc, o achado adicional do PTH suprimido distinguirá esses pacientes daqueles com hiperparatireoidismo primário. Na hipercalcemia associada com sarcoidose, outros distúrbios granulomatosos e alguns linfomas, os níveis plasmáticos de 1,25(OH)2D3 podem ficar elevados.

Tratamento
O tratamento da hipercalcemia depende da presença de sintomas, da gravidade da elevação de Ca e da causa subjacente. Quando os sintomas são leves e o Ca plasmático encontra-se < 11,5mg/dL (< 2,88mmol/L), a correção do distúrbio subjacente é freqüentemente suficiente. Quando o Ca plasmático excede 15mg/dL (3,75mmol/L) ou quando sinais clínicos graves de hipercalcemia se encontram presentes, é necessário um tratamento direto para abaixar o Ca plasmático.

Solução salina e furosemida – O esteio da terapia em pacientes com função renal relativamente normal é o aumento da excreção renal de Ca por meio de expansão do volume extracelular com solução salina IV e administração de furosemida. O objetivo é obter um volume urinário de pelo menos 3L ao dia. Nos pacientes hipercalcêmicos, encontram-se freqüentemente presentes deficiências de volume preexistentes e estas devem ser repostas antes de começar a diurese com infusão de solução salina a 0,9%. Durante a diurese contra hipercalcemia, deve-se permitir acesso livre à água aos pacientes. A produção urinária deve ser reposta com solução salina a 0,9% IV com KCl suficiente para evitar hipocalemia.  A ingestão de fluidos, a produção urinária e os eletrólitos plasmáticos devem ser monitorados cuidadosamente durante o tratamento.

Embora não existam formas completamente satisfatórias de correção de hipercalcemia grave em pacientes com insuficiência renal, a hemodiálise de curta duração com fluido de diálise com pouco ou nenhum cálcio é provavelmente o método mais seguro e confiável.

Fosfatos IV – Uma abordagem mais arriscada para o tratamento é a administração IV de fosfato monopotássico e dissódico. Não mais que 0,5 a 1g devem ser administrados por via IV em 24h; geralmente,

1 ou 2 doses por 2 dias são suficientes para abaixar o Ca plasmático por 10 a 15 dias. O decréscimo do Ca plasmático com tal tratamento está associado com a calcificação de tecidos moles, e pode ocorrer insuficiência renal aguda. O PO4 IV só deverá ser utilizado quando a hipercalcemia ocasionar risco de vida e não responsiva a outros métodos e quando a hemodiálise de curta duração não for possível. A infusão IV de sulfato de sódio é ainda mais arriscada e menos eficaz que a infusão de fosfato e não deve ser utilizada.

Plicamicina – A administração de 25mg/kg de plicamicina (mitramicina), IV, em 50mL de D/A a 5%, por 3 a 6h, é extraordinariamente eficaz em pacientes com metástase esquelética ou hipercalcemia por malignidade humoral. A plicamicina abaixa o Ca plasmático por 12 a 36h. Sua utilidade, entretanto, é limitada em terapias de longa duração por sua toxicidade, duração de ação variável (vários dias a 3 semanas) e hipercalcemia de rebote, que pode ser rápida e grave. A plicamicina pode causar trombocitopenia, um defeito qualitativo plaquetário (diátese hemorrágica com contagem plaquetária normal), hepatointoxicação e dano renal.  O seu potencial de intoxicação pode ser reduzido através de observação de um intervalo de pelo menos 72h entre as doses. Preferem-se outras drogas em pacientes com anormalidades preexistentes de hematopoiese, ou função hepática ou renal. Caso seja necessário utilizar a plicamicina em tais pacientes, será aconselhável reduzir a dose para 12,5mg/kg. A plicamicina poderá ser substituída por nitrato de gálio ou difosfonatos, quando a efetividade a longo prazo e a segurança dessas drogas mais novas forem estabelecidas mais firmemente.

Calcitonina (tireocalcitonina) – A calcitonina é um hormônio peptídico de ação rápida secretado em resposta à hipercalcemia pelas células parafoliculares (células C) tireóideas. A calcitonina parece abaixar o Ca plasmático por meio da inibição da atividade osteoclástica e, conseqüentemente, da taxa de liberação de Ca dos ossos. Existe disponível uma preparação comercial de calcitonina de salmão e esta é mais útil no tratamento da doença de Paget. Tem-se sugerido que a administração de calcitonina de salmão (4 a 8UI/kg, s.c., a cada 12h) e de prednisona (30 a 60mg ao dia , VO, dividida em três doses) pode controlar a hipercalcemia grave associada com malignidade, mesmo em pacientes com nefropatia nos quais o tratamento primário com solução salina IV não é aconselhável. Sua utilidade no tratamento da hipercalcemia associada com malignidade tem sido limitada pela curta duração de ação e falta de resposta em até 25% dos pacientes. No entanto, a combinação de calcitonina de salmão e prednisona pode controlar o Ca plasmático por até vários meses em alguns pacientes com malignidade. Se a calcitonina parar de funcionar, poderá ser interrompida por 2 dias (enquanto se continua com a prednisona) e depois reassumida.

Corticosteróides – A adição de 20 a 40mg ao dia de prednisona, VO, controlará eficazmente a hipercalcemia na maioria dos pacientes com intoxicação por vitamina D, hipercalcemia idiopática da infância e sarcoidose. Alguns pacientes com mieloma, linfoma, leucemia ou câncer mamário metastático respondem a 40 a 60mg ao dia de prednisona. Entretanto, uma vez que a resposta a glicocorticóides demora vários dias, e como mais de 50% dos pacientes com hipercalcemia devida a essas malignidades falham em responder a glicocorticóides, usualmente se torna necessário outro tratamento.

Nitrato de gálio – O nitrato de gálio tem demonstrado abaixar efetivamente o Ca plasmático na hipercalcemia associada com metástases ósseas, hipercalcemia por malignidade humoral e câncer paratireóideo. Parece inibir a reabsorção óssea osteoclástica. A duração média da normocalcemia com a terapia com gálio é de aproximadamente de 2 semanas. A infusão de nitrato de gálio é indicada após uma falha da solução salina e dos diuréticos de alça em controlar a hipercalcemia associada com malignidade, embora sua eficiência com uso repetido ainda não esteja estabelecida e uma terapia prolongada requeira avaliação suplementar. O nitrato de gálio parece ter poucos efeitos adversos, além de hipocalcemia, hipofosfatemia e nefrotoxicidade.  Pode causar insuficiência renal aguda e não deve ser utilizado em pacientes com prejuízo renal grave ou intercorrentemente com outras drogas nefrotóxicas. Além disso, o gálio só deve ser administrado em pacientes com volume intravascular repleto. As concentrações plasmáticas de creatinina, Ca e PO4 devem ser monitoradas freqüentemente.

Bisfosfonatos – Os bisfosfonatos, que atuam por inibição da reabsorção óssea por parte dos osteoclastos, são atualmente largamente utilizados como terapia de primeira linha em conjunto com solução salina e furosemida contra hipercalcemia associada com malignidade. O etidronato dissódico encontra-se disponível nos EUA há vários anos como tratamento efetivo para controlar a reabsorção óssea na doença de Paget. O seu uso em hipercalcemia associada com malignidade é limitado por sua toxicidade renal. O palmidronato e o clodronato parecem ser mais seguros. Ambos são administrados como infusão IV e abaixam as concentrações plasmáticas de Ca por 5 a 7 dias. Os efeitos colaterais incluem febres transitórias e mialgias. Podem se desenvolver leucopenia ocasional, hipocalcemia sintomática e hipofosfatemia.

Fosfato de cloroquina – O fosfato de cloroquina a 500mg ao dia, VO, pode inibir a síntese de 1,25 (OH)2D3 e reduzir os níveis plasmáticos de Ca em pacientes com sarcoidose. Uma vigilância oftalmológica rotineira torna-se obrigatória durante a administração crônica de cloroquina, já que podem ocorrer danos retinianos relacionados com a dose.

Tratamento cirúrgico – No hiperparatireoidismo, o tratamento será cirúrgico se a doença for sintomática ou progressiva. O resultado cirúrgico depende de remoção bem-sucedida de todo o excesso de tecido funcionante. Qualquer glândula adenomatosa deve ser removida. O tecido paratireóideo remanescente também é geralmente removido, já que tipicamente é bastante difícil localizar as glândulas paratireóides durante uma exploração cirúrgica subseqüente. Para evitar o hipoparatireoidismo subseqüente, geralmente uma porção pequena de uma glândula paratireóide de aparência normal deve ser reimplatada no ventre do músculo esternocleidomastóideo ou subcutaneamente no antebraço. A criopreservação do tecido paratireóideo também é realizada ocasionalmente para permitir um transplante autólogo posterior, caso se desenvolva hipoparatireoidismo persistente. Podem ser encontradas glândulas paratireóides anormalmente funcionantes em sítios incomuns por todo o pescoço e mediastino e estas requerem um cirurgião experiente para que sejam encontradas. Quando a primeira exploração paratireóidea é executada por tal cirurgião, as taxas de cura são normais e atingem 90%, e a localização pré-operatória rotineira do tecido paratireóideo é desnecessária. Entretanto, em todos os pacientes com uma cirurgia paratireóidea previamente mal sucedida, é obrigatória a localização do tecido paratireóideo.  Nesses pacientes, uma varredura por TC de alta resolução com ou sem biópsia guiada por TC e um imunoensaio da drenagem venosa tireóidea parecem ser mais sensíveis e específicos do que ultra-sonografia de alta resolução, angiografia de subtração digital ou mapeamento com tálio 201-tecnécio 99.  O tecnécio 99 sestamibi, um novo agente radionuclídico para estudo paratireóideo, é mais sensível e específico que os agentes anteriores e está sendo cada vez mais utilizado.

As indicações para cirurgia em pacientes com hiperparatireoidismo primário assintomático leve ainda precisam ser esclarecidas. Dados sugerem que os pacientes com hiperparatireoidismo primário assintomático podem ser tratados conservativamente na ausência de hipercalcemia progressiva ou outras complicações; no entanto, permanecem as preocupações com relação à doença óssea subclínica, hipertensão e longevidade.

Quando o hiperparatireoidismo é leve, não são necessárias precauções especiais no pós-operatório.  Os níveis plasmáticos de Ca caem bem abaixo do normal dentro de 24 a 48h após a operação. Nos pacientes com osteíte fibrosa cística grave, uma carga com 10 a 20g de cálcio elementar nos dias antes da cirurgia pode atenuar uma hipocalcemia sintomática prolongada, que pode ocorrer no pósoperatório.  Mesmo com Ca pré-operatório, esses pacientes podem exigir doses grandes de Ca e vitamina D enquanto se repõe o Ca ósseo (ver Hipocalcemia, anteriormente).

Na síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar, embora a hiperplasia paratireóidea seja encontrada consistentemente, a resposta a uma paratireoidectomia subtotal é insatisfatória. Como as manifestações clínicas claras são raras na hipercalcemia hipocalciúrica familiar, raramente se precisa de um tratamento específico, além da exigência ocasional das manobras de redução de cálcio descritas anteriormente. Contudo, se ocorrer pancreatite ou hiperparatireoidismo primário neonatal grave, a paratireoidectomia total é a cirurgia de escolha.

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Metabolismo de Fosfato

O fósforo é um dos elementos mais abundantes no corpo humano. A maior parte do fósforo no corpo forma complexos com oxigênio como fosfato (PO4). Cerca de 85% dos 500 a 700g, aproximadamente, de PO4 do corpo estão contidos nos ossos, onde correspondem a um constituinte importante do cristal de hidroxiapatita. Nos tecidos moles, o PO4 é encontrado principalmente no compartimento intracelular. Ele é um componente integral de vários compostos orgânicos, incluindo os ácidos nucléicos e os fosfolipídios das membranas celulares.  O PO4 também se envolve intimamente nos metabolismos energéticos aeróbico e anaeróbico.  O 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) eritrocitário exerce um papel crucial na administração de O2 nos tecidos. O PO4 inorgânico constitui um ânion intracelular importante, mas também se encontra presente no plasma. A concentração plasmática normal de PO4 inorgânico nos adultos varia de 2,5 a 4,5mg/dL (0,81 a 1,45mmol/L). O PO4 fica até 50% mais alto nos lactentes e 30% mais alto nas crianças, possivelmente devido às exigências de fosfato mais altas para crescimento.

A dieta norte-americana típica contém cerca de 800 a 1.500mg de PO4. Essa quantidade aparece nas fezes em quantidades variáveis, dependendo da quantidade de compostos de ligação de PO4 (principalmente Ca) na dieta. Semelhantemente ao Ca, a absorção gastrointestinal de PO4 também é potencializada pela vitamina D. A excreção renal de PO4 equivale, aproximadamente, à absorção gastrointestinal para manter o equilíbrio líquido de PO4.  O esgotamento de PO4 pode ocorrer em vários estados patológicos e resulta em conservação de PO4 por parte dos rins. O PO4 ósseo serve como um reservatório, que pode tamponar alterações no PO4 plasmático e intracelular.

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Distúrbios do Metabolismo de Fosfato

Hipofosfatemia

É uma diminuição na concentração plasmática de fosfato inferior a 2,5mg/dL (0,81mmol/L).

Incidência, etiologia e patogênese
A hipofosfatemia é observada em 2% dos pacientes hospitalizados, mas é mais prevalente em determinadas populações (por exemplo, alcoólatras), nas quais é observada em até 10% dos pacientes hospitalizados. O quadro clínico comum de hipofosfatemia grave aguda inclui a fase de recuperação da cetoacidose diabética, alcoolismo agudo e queimaduras graves. A hipofosfatemia também pode ocorrer em pacientes que estejam recebendo nutrição parenteral total e em pacientes em alcalose respiratória crônica grave.

A hipofosfatemia possui muitas causas, mas a hipofosfatemia clinicamente importante ocorre em relativamente poucas situações. A hipofosfatemia crônica resulta mais freqüentemente de uma queda na reabsorção renal de PO4 e não está associada com a depleção intracelular de PO4. As causas incluem hiperparatireoidismo; outros distúrbios hormonais, como síndrome de Cushing e hipotireoidismo; distúrbios eletrolíticos, como hipomagnesemia e hipocalemia; intoxicação por teofilina; e administração crônica de diuréticos. A hipofosfatemia crônica grave resulta geralmente de um equilíbrio negativo de PO4 prolongado. As causas incluem inanição crônica ou má absorção, especialmente se combinadas com vômito ou diarréia abundante ou ingestão crônica de quantidades grandes de alumínio ligado a PO4, geralmente na forma de antiácidos. A última situação é particularmente propensa a produzir depleção de PO4, quando combinada com decréscimo na ingestão dietética e perda de PO4 através de diálise em pacientes com doença renal de estágio final.

A hipofosfatemia aguda com fósforo plasmático < 1mg/dL (< 0,32mmol/L) é mais freqüentemente causada por desvios transcelulares de PO4, freqüentemente sobrepostos à hipofosfatemia crônica e depleção de PO4.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Embora a hipofosfatemia seja geralmente assintomática, podem ocorrer anorexia, fraqueza muscular e osteomalacia em uma depleção crônica grave.  Podem ocorrer distúrbios neuromusculares sérios, incluindo encefalopatia progressiva, coma e morte. A fraqueza muscular da hipofosfatemia profunda pode surgir acompanhada por rabdomiólise, especialmente no alcoolismo agudo. Os distúrbios hematológicos da hipofosfatemia profunda incluem anemia hemolítica, diminuição da liberação de O2 a partir da hemoglobina e prejuízo nas funções de leucócito e plaquetas.

Tratamento
O tratamento é empírico e determinado pela causa subjacente e pela gravidade da hipofosfatemia. No caso da depleção de PO4 crônica leve a moderada, encontra-se disponível fosfato de N ou de potássio oral, mas este é pouco tolerado devido à diarréia. A ingestão de 1L de leite desnatado ou com baixo teor de gordura fornece 1g de PO4 e pode ser mais aceitável. A remoção da causa de hipofosfatemia, como
interrupção de antiácidos ou diuréticos ligantes de PO4 ou correção da hipomagnesemia, será preferível sempre que for possível.

A reposição oral de PO4 será geralmente adequada em pacientes assintomáticos, mesmo quando a concentração plasmática for tão baixa quanto 1,5 a 2mg/dL (0,48 a 6,5mmol/L). O fosfato oral pode ser administrado em doses de até 3g ao dia, em comprimidos que contêm fosfato de sódio ou de potássio. No entanto, deve-se administrar PO4 parenteral quando o PO4 plasmático cair para menos de 0,5mEq/L (0,16mmol/L); se encontrarem presentes rabdomiólise, hemólise ou sintomas no SNC; ou a reposição oral não for possível devido a uma enfermidade subjacente. Nesses pacientes, a administração IV de fosfato de potássio (como mistura tamponada de K2HPO4 e KH2PO4) é relativamente segura, contanto que se preserve bem a função renal. A dose parenteral normal é de 2mg/kg, administradas IV, por 6h. Os alcoólatras podem exigir ³ 1g ao dia durante o curso da nutrição parenteral.  Na cetoacidose diabética, podem ser necessárias até 3g de PO4 ou mais nas primeiras 24h; a suplementação do PO4 deverá ser interrompida quando a ingestão oral for reassumida. Em cada caso, mas particularmente quando o PO4 for administrado por via IV ou em pacientes com função renal prejudicada, será indicado monitorar os níveis plasmáticos de PO4 e Ca durante a terapia. Na maioria dos casos, não se deve administrar mais de 7mg/kg (aproximadamente 500mg para um adulto de 70kg) de PO4 por 6h. Podem ser evitadas hipocalcemia, hiperfosfatemia, calcificação metastática e hipercalemia por meio de monitoração cuidadosa e prevenção de taxas de administração de PO4 mais rápidas. As preparações de fosfato de sódio (em vez de fosfato de potássio) geralmente devem ser utilizadas em pacientes com prejuízo da função renal.

Hiperfosfatemia

É um aumento na concentração plasmática de fosfato superior a 4,5mg/dL (1,46mmol/L).

Incidência, etiologia e patogênese
A hiperfosfatemia resulta geralmente de diminuição na excreção renal de PO4. A insuficiência renal avançada (TFG < 20mL/min) resulta em redução na excreção suficiente levando a aumentos no PO4 plasmático. Os defeitos na excreção renal de PO4 na ausência de insuficiência renal também ocorrem no pseudo-hipoparatireoidismo e hipoparatireoidismo.  Também se pode observar hiperfosfatemia junto com a administração oral excessiva de PO4 e, ocasionalmente, com o uso exagerado de edemas que contêm fosfato.

A hiperfosfatemia também ocorre ocasionalmente como resultado de um desvio transcelular de PO4 para o espaço extracelular. Isso ocorre mais freqüentemente na cetoacidose diabética (apesar da depleção de PO4 corpóreo total), lesões por esmagamento e rabdomiólise não traumática, como infecções sistêmicas e síndrome de lise tumoral. A hiperfosfatemia também exerce um papel crítico no desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário e osteodistrofia renal em pacientes que estejam recebendo diálise crônica.

Sintomas, sinais e diagnóstico
A maioria dos pacientes com hiperfosfatemia é assintomática, embora possam ocorrer sintomas de hipocalcemia, incluindo tetania, caso se encontre presente hipocalcemia intercorrente. Calcificações de tecidos moles são comuns em pacientes com insuficiência renal crônica, especialmente se o produto de Ca X PO4 plasmáticos exceder 70 (em mEq/L) em uma base crônica.

Tratamento
O fundamento do tratamento de hiperfosfatemia em pacientes com insuficiência renal crônica é a redução do consumo de PO4. Isso é geralmente obtido com a abstenção de alimentos que contenham quantidades altas de PO4 e uso de antiácidos ligantes de fosfato ingeridos com as refeições. No passado, os pacientes em diálises recebiam freqüentemente receitas de quantidades grandes de antiácidos contendo alumínio para serem ingeridos com as refeições com esse propósito. Como resultado das preocupações com relação à osteomalacia relacionada com alumínio, o carbonato de cálcio substituiu outras substâncias como o ligante de PO4 de primeira escolha.

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Metabolismode Magnésio

O magnésio (Mg) é o quarto cátion mais abundante no corpo. Um adulto de 70kg possui aproximadamente 2.000mEq de Mg. Cerca de 50% encontram-se isolados nos ossos e não são facilmente intercambiáveis com os outros compartimentos.  O FEC contém somente cerca de 1% do Mg corpóreo total. O restante encontra-se no compartimento intracelular. A concentração plasmática normal de Mg varia de 1,4 a 2,1mEq/L (0,7 a 1,05mmol/L).

A manutenção da concentração plasmática de Mg constitui em grande parte uma função do consumo dietético e de conservação renal e intestinal extremamente efetiva. Dentro de 7 dias após o início de uma dieta deficiente em Mg, as excreções renal e fecal de Mg caem cerca de 1mEq/24h (0,5mmol/24h) cada uma.

Cerca de 70% do Mg plasmático é ultrafiltrado pelos rins; o restante é ligado a proteínas. Como o Ca, a ligação do Mg a proteínas é pH-dependente.  As concentrações plasmáticas de Mg ou o conteúdo corpóreo total ou intracelular de Mg não estão intimamente relacionados. Entretanto, uma hipomagnesemia plasmática grave pode refletir diminuição dos depósitos corpóreos de Mg.

Uma ampla variedade de enzimas é dependente ou ativada pelo Mg. O Mg é necessário a todos os processos enzimáticos que envolvem ATP e também é exigido por muitas das enzimas envolvidas no metabolismo de ácidos nucléicos.  O Mg é necessário à atividade de co-fator do pirofosfato de tiamina e parece estabilizar estruturas macromoleculares, como DNA e RNA.

O Mg também está relacionado com o metabolismo de Ca e K em uma maneira íntima, mas precariamente compreendida.

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Distúrbios do Metabolismo de Magnésio

Hipomagnesemia

É uma concentração plasmática de Mg inferior a 1,4mEq/L (0,7mmol/L).

A hipomagnesemia grave é freqüentemente equivalente a uma depleção de Mg. No entanto, a concentração plasmática de Mg, mesmo medindo-se o Mg livre, poderá não refletir o estado dos depósitos intracelulares ou ósseos de Mg.

Os distúrbios associados com a deficiência de Mg são complexos e geralmente acompanhados por distúrbios metabólicos e nutricionais múltiplos.

Etiologia e patogênese
A depleção de magnésio resulta geralmente de uma ingestão inadequada mais um prejuízo na absorção intestinal ou renal. Essa depleção tem sido descrita em associação com alimentação parenteral prolongada, geralmente em combinação com perda de fluidos corpóreos por meio de sucção gástrica ou diarréia; lactação (aumento das necessidades de Mg); e situações de conservação renal anormal de Mg, como hipersecreção de aldosterona, ADH ou hormônios tireóideos; hipercalcemia; acidose diabética e cisplatina ou diureticoterapia.

A deficiência clinicamente importante de Mg está mais comumente associada com: 1. síndrome de má absorção decorrente de todas as causas, na qual a elevação do Mg fecal se relaciona mais provavelmente com o nível de esteatorréia do que com a deficiência de sítios de absorção intestinal per se; 2. desnutrição calórico-protéica (por exemplo, kwashiorkor); 3. doença paratireóidea, na qual a hipomagnesemia ocorre após a remoção de um tumor paratireóideo, especialmente se houver presença de osteíte fibrosa grave (presumivelmente, o Mg é transferido para um osso em mineralização rápida, e a deficiência de Mg pode responder pela resistência da hipocalcemia à correção com vitamina D em pacientes ocasionais com hipoparatireoidismo); 4. alcoolismo crônico, no qual a hipomagnesemia se deve provavelmente tanto à ingestão inadequada quanto à excreção renal excessiva; e 5. diarréia crônica.

Sintomas e sinais
Com base na depleção experimental de Mg em voluntários humanos, as manifestações clínicas da deficiência de Mg são anorexia, náusea, vômito, letargia, fraqueza, alteração de personalidade, tetania (por exemplo, sinal positivo de Trousseau ou de Chvostek ou espasmo carpopedal positivo) e tremores e fasciculações musculares. Os sinais neurológicos, particularmente a tetania, estão correlacionados com o desenvolvimento de hipocalcemia e hipocalemia. São encontrados potenciais miopáticos na eletromiografia, mas estes também são compatíveis com hipocalcemia ou hipocalemia. Embora não tenha sido observada experimentalmente, é provável que uma hipomagnesemia grave possa produzir convulsões tônico-clônicas generalizadas, especialmente em crianças.

Achados laboratoriais
A hipomagnesemia está freqüentemente presente quando a depleção de Mg é grave. São comuns hipocalcemia e hipocalciúria em pacientes com esteatorréia, alcoolismo ou outras causas de deficiência de Mg. Pode haver presença de hipocalemia com aumento da excreção urinária de K e alcalose metabólica.  Assim, hipocalemia e hipocalcemia inexplicadas devem sugerir a possibilidade de depleção de Mg.

Tratamento
O tratamento com sais de Mg (sulfato ou cloreto) é indicado quando a deficiência de Mg é sintomática ou associada com hipomagnesemia persistente grave < 1mEq/L (< 0,5mmol/L). Nesses casos, são possíveis deficiências que atingem 12 a 24mg/kg. Nos pacientes com função renal intacta, deve-se administrar uma quantidade de cerca de duas vezes a deficiência estimada, já que aproximadamente 50% do Mg administrado é excretado na urina. Geralmente, metade da dose é administrada nas primeiras 24h e o restante o é nos próximos 4 dias. A administração parenteral é reservada para pacientes que apresentam hipomagnesemia sintomática e grave ou são incapazes de tolerar drogas orais. Quando o Mg tem que ser reposto parenteralmente, encontra-se disponível para uso IV uma solução de sulfato de magnésio (MgSO4) a 10% (1g/10mL), e utiliza-se uma solução a 50% (1g/ 2mL) para uso IM. Durante uma terapia com Mg, deve-se monitorar freqüentemente o nível plasmático de Mg, particularmente quando for administrado parenteralmente ou em pacientes com insuficiência renal. O tratamento continuará até que seja alcançado um nível plasmático normal de Mg.

Na hipomagnesemia sintomática grave (por exemplo, ataques convulsivos generalizados, Mg < 1mEq/L [< 0,5mmol/L]), pode-se administrar IV 2 a 4g de MgSO4, por 5 a 10min. Se houver persistência das convulsões, a dose poderá ser repetida até um total de 10g nas próximas 6h. Se as convulsões pararem, 10g em 1L de D/A a 5% poderão ser infundidas por 24h, seguidas por até 2,5g a cada 12h para repor a deficiência nos depósitos totais de Mg e evitar quedas adicionais no Mg plasmático. Quando o Mg plasmático for < 1mEq/L (< 0,5mmol/L), mas os sintomas forem menos severos, poder-se-á administrar IV MgSO em D/A a 5% em uma taxa de 1g/h como infusão lenta por até 10h. Nos casos menos graves de hipomagnesemia, poderá ser alcançada uma repleção gradual através da administração parenteral de doses menores por 3 a 5 dias até que o nível plasmático de Mg fique normal. (Ver também o uso do MgSO4 em PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA no Cap. 252.)

Os pacientes hipocalcêmicos que também se encontram esgotados em Mg, com hipomagnesemia resultante, exigem geralmente uma repleção de Mg além da administração de Ca.

Hipermagnesemia

É uma concentração plasmática de magnésio acima de 2,1mEq/L (1,05mmol/L).

A hipermagnesemia sintomática é razoavelmente incomum, mas quando ocorre, atinge geralmente pacientes com insuficiência renal depois da ingestão de drogas que contêm Mg, como antiácidos ou purgantes.

Em concentrações plasmáticas de Mg de 5 a 10mEq/L (2,5 a 5mmol/L), o ECG revela prolongamento do intervalo P-R, alargamento do complexo QRS e aumento na amplitude da onda T. Os reflexos tendinosos profundos desaparecem conforme os níveis plasmáticos de Mg se aproximam de 10mEq/L (5mmol/L); há desenvolvimento de hipotensão, depressão respiratória e narcose com a progressão da hipermagnesemia. Pode ocorrer parada cardíaca quando os níveis sangüíneos de Mg excedem 12 a 15mEq/L (6 a 7,5mmol/L).

Tratamento
O tratamento de intoxicação grave com Mg consiste de suportes respiratório e circulatório, com administração IV de 10 a 20mL de gliconato de cálcio a 10%. Este último pode reverter muitas das alterações induzidas pelo Mg, incluindo a depressão respiratória. A administração de furosemida IV poderá aumentar a excreção de Mg se a função renal for adequada e for mantido o estado de volume.

A hemodiálise pode ser valiosa na hipermagnesemia grave, uma vez que uma fração relativamente grande (cerca de 70%) do Mg sangüíneo é ultrafiltrável. Se a hipermagnesemia estiver associada com comprometimento hemodinâmico e a hemodiálise não for prática, uma diálise peritoneal permanecerá como opção.

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Metabolismo Ácido-Básico

A concentração sangüínea do íon hidrogênio (H+) é mantida dentro de limites estreitos. A concentração plasmática arterial de H+ varia de 37 a 43nmol/L (37 X 10–6 a 43 X 10–6mEq/L). A manutenção do H+ em níveis tão baixos é essencial para uma função celular normal, devido à reatividade alta entre o H+ e outros compostos, especialmente proteínas. O pH (logaritmo negativo da concentração de H+) é uma medida muito menos incômoda das concentrações fisiológicas de H+ e é utilizado largamente na medicina clínica. O pH sangüíneo arterial normal varia de 7,37 a 7,43.

Ambas as funções pulmonar e renal mantêm o pH sangüíneo dentro dessa variação. Ocorrem alterações respiratórias na ventilação por minuto rapidamente em resposta a distúrbios ácido-básicos e estas alteram rapidamente o pH sangüíneo por meio de alteração na concentração de ácido carbônico através de alterações na PCO2 sangüínea. Os rins variam a excreção renal de equivalentes ácidos ou básicos e, finalmente, alteram a concentração plasmática de HCO3 –  para alterar o pH sangüíneo. As adaptações renais às alterações no equilíbrio ácido-básico ocorrem por vários dias, enquanto as alterações de cunho respiratório ocorrem geralmente em minutos a horas.Ambas as funções pulmonar e renal atuam compensando os distúrbios no equilíbrio ácidobásico para manter o pH sangüíneo dentro de variações normais.

Flutuações amplas na concentração de H+ também são evitadas através da presença de vários tampões de pH. Esses tampões são ácidos fracos que existem em equilíbrio com as bases correspondentes no pH fisiológico. Os tampões respondem a alterações na [H+] por meio de um desvio nas concentrações relativas do tampão e da base correspondente para amortecer a alteração no pH.  Fosfatos, amônia; proteínas, incluindo hemoglobina e ossos possuem capacidade de tamponamento de pH, mas o principal tampão de pH no sangue, e o mais importante para os distúrbios ácido-básicos clínicos, é o sistema de bicarbonato/ ácido carbônico.

A enzima anidrase carbônica converte rapidamente o ácido carbônico no sangue em CO2 e água.  A pressão parcial de gás CO2 (PCO2) é medida facilmente em amostras sangüíneas e é diretamente proporcional ao teor sangüíneo de CO2; portanto, a PCO2 é utilizada para representar a concentração de ácido no sistema. A concentração de base no sistema pode ser determinada diretamente através da medição da concentração de HCO3. As concentrações plasmáticas de bicarbonato e CO2 e o pH plasmático se relacionam quimicamente entre si por meio da equação de Henderson-Hasselbalch:

onde 6,1 é o pKa (logaritmo negativo da constante de dissociação ácida) do ácido carbônico e 0,03 relaciona a PCO2 com a quantidade de CO2 dissolvida no plasma. Embora seja incômoda e um pouco difícil de utilizar ao lado do leito, a equação de Henderson-Hasselbalch representa uma relação bastante importante. Ela prevê que a proporção de HCO3–  com relação ao CO2 dissolvido, em vez das suas concentrações reais, é que determina o pH sangüíneo. Esse sistema de tampão possui importância fisiológica, pois ambos os mecanismos pulmonar e renal de regulação do pH funcionam por meio de um ajuste dessa proporção. A PCO2 pode ser modificada rapidamente por meio de alterações na ventilação respiratória por minuto, enquanto que o [HCO3–] plasmático pode ser alterado por meio de uma regulação da sua excreção por parte dos rins.

Os distúrbios clínicos do metabolismo ácidobásico são definidos classicamente em termos do sistema de tampão de HCO3–/CO2. Elevações ou quedas no HCO3–  são chamadas de alcalose ou acidose metabólica, respectivamente. Elevações ou quedas na PCO2 são denominadas acidose ou alcalose respiratória, respectivamente. Os distúrbios ácido-básicos simples incluem tanto a alteração primária quanto a compensação esperada. Por exemplo, na acidose metabólica, ocorre uma queda primária na concentração plasmática de HCO3–  e uma queda secundária na PCO2 devida a uma compensação respiratória. A TABELA 12.8 mostra as alterações primárias nos quatro distúrbios ácido-básicos simples e as compensações esperadas.

Os distúrbios ácido-básicos mistos são mais complexos, nos quais coexistem duas ou mais alterações primárias; também existem mecanismos compensatórios. Tais distúrbios são geralmente reconhecidos quando se encontra presente uma compensação menor ou maior do que o distúrbio ácido-básico primário determinado presente. Nomogramas permitem a projeção simultânea do pH, do HCO3–  e da PCO2, e simplificam muito o reconhecimento dos distúrbios mistos. O tratamento deve apontar cada distúrbio primário. A medição do pH, da PCO2 e do HCO3–  arteriais junto com o reconhecimento do processo patológico subjacente é geralmente suficiente para resolver corretamente a maioria dos distúrbios ácido-básicos clínicos.

Os distúrbios ácido-básicos podem afetar muito o transporte de O2 e a oxigenação tecidual. As alterações agudas na concentração de H+ afetam rapidamente a curva de dissociação da oxiemoglobina (efeito de Bohr); acidemia desvia a curva para a direita (diminuição da afinidade de Hb por O2; facilitação da liberação de O2 para os tecidos) e alcalemia desvia a curva para a esquerda (aumento da afinidade da Hb por O2; diminuição da liberação de O2 para os tecidos). Entretanto, quando a acidose ou a alcalose for crônica, esses efeitos agudos na conjugação da Hb com O2 serão modificados pelo desenvolvimento mais lento de alterações nas concentrações eritrocitárias de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Assim, elevações crônicas no íon H+ inibem a formação de 2,3-DPG (resultando em um aumento da afinidade da Hb pelo O2) e uma depressão crônica do íon H+ aumenta a 2,3-DPG (resultando em decréscimo na afinidade da Hb pelo O2). Tais alterações agudas no transporte de O2 e na oxigenação tecidual podem desempenhar um papel na produção de manifestações de alcalemia aguda no SNC, mas sua importância clínica na acidose é incerta.

Os rins exercem um papel importante na regulação da concentração de HCO3– no FEC. Virtualmente, todo o HCO3– plasmático é filtrado pelo glomérulo. Secretam-se quantidades grandes de íon H+ no lúmen tubular proximal renal em troca de Na. Para cada íon H+ secretado, o FEC reclama um íon HCO3–. Logo, ocorre uma reabsorção líquida do HCO3– filtrado. Como o pH do fluido que sai do túbulo proximal é de aproximadamente 6,5, a maior parte do HCO3– filtrado é reabsorvida no túbulo proximal. No túbulo distal, a secreção de íon H+ depende parcialmente da reabsorção de Na mediada por aldosterona. A reabsorção de HCO3– pode continuar no néfron distal até um gradiente exagerado, pois o pH urinário pode ser abaixado nesse segmento do néfron para apenas 4,5 a 5. Por todo o néfron, o íon H+ secretado é tamponado por tampões urinários como o PO4 (ácido titulável) e a amônia. Dessa maneira, o HCO3– filtrado é operacionalmente reabsorvido, e pode-se gerar HCO3– novo para repor o perdido nas reações corpóreas de tamponamento. Como o Na filtrado é reabsorvido tanto em associação com Cl como por troca catiônica com íon H+ ou em uma extensão menor com K, o Na total reabsorvido se aproxima da soma do Cl reabsorvido e do íon H+ secretado. Conseqüentemente, existe uma relação inversa entre a reabsorção de Cl e a secreção de íon H+, que é altamente dependente do nível existente de reabsorção de Na.

A reabsorção renal de HCO3– também é influenciada pelos depósitos corpóreos de K. Existe uma relação recíproca geral entre o teor intracelular de K e a secreção de íon H+. Logo, a depleção de K se associa com aumento na secreção de íon H+ e geração de HCO3– acompanhante, levando a um aumento no HCO3– no FEC e uma alcalose metabólica. Finalmente, a reabsorção renal de HCO3– é influenciada pela PCO2 e estado de equilíbrio de cloreto. O aumento na PCO2 leva a um aumento na reabsorção de HCO3. A depleção de Cl leva a aumento na reabsorção de Na e na geração de HCO3– por parte do túbulo

proximal. Embora a depleção de Cl possa ser produzida experimentalmente sem depleção de volume do FEC, ela constitui geralmente um sinônimo de depleção de volume do FEC em situações clínicas.

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Distúrbios do Metabolismo Ácido-Básico

Acidose metabólica

É uma situação de pH arterial baixo, redução na concentração plasmática de HCO3e, geralmente, hiperventilação alveolar compensatória que resulta em uma diminuição na PCO2.

Etiologia e patogênese
A acidose metabólica ocorre quando há um processo que leva ao acúmulo de ácidos equivalentes no corpo. Se a carga ácida superar a capacidade respiratória, ocorrerá acidemia (pH arterial < 7,35).  A acidose metabólica pode se dever a um aumento na produção de ácido ou a uma administração exógena de ácido.

Hiato aniônico – O cálculo do hiato aniônico é freqüentemente útil no diagnóstico diferencial da acidose metabólica (ver TABELA 12.9). O hiato aniônico é estimado por meio de subtração da soma das concentrações de Cl e HCO3– a partir da concentração plasmática de Na. As proteínas plasmáticas negativamente carregadas respondem pela maior parte do hiato aniônico; as cargas dos outros cátions (K, Ca e Mg) e ânions (PO4, sulfato e ânions orgânicos) plasmáticos tendem a desequilibrar. A variação aceita para o hiato aniônico normal é de 12 ± 4mEq/L. No entanto, essa variação baseia-se nas variações normais de concentrações de eletrólitos conforme o medido por métodos utilizados na década de 70. A maioria dos laboratórios clínicos utiliza atualmente técnicas diferentes; portanto, a variação normal do hiato aniônico diminuiu e pode ser de apenas 5 a 11mEq/L. Os clínicos deverão considerar a sua variação de referência laboratorial particular quando avaliarem o hiato aniônico.

Quando se acrescenta um ácido ao FEC, ele é tamponado rapidamente pelo HCO3 de acordo com a seguinte reação:

Quando a acidose metabólica se deve a um acúmulo de ânions não medidos, como o sulfato na insuficiência renal, os corpos cetônicos na cetoacidose diabética ou alcoólica, ou o lactato ou os agentes tóxicos exógenos, como etilenoglicol ou salicilatos, eleva-se o hiato aniônico. Se o ânion ácido for o cloro, ocorrerá acidose metabólica hiperclorêmica. Como o cloro faz parte da fórmula do hiato aniônico, a acidose metabólica hiperclorêmica não resulta em aumento no hiato aniônico. As perdas renais ou extra-renal de HCO3– produzem acidose metabólica hiperclorêmica (intervalo não aniônico), já que os mecanismos renais retêm o cloreto em uma tentativa de preservar o volume do FEC.

Quando ocorre um aumento no hiato aniônico, pode-se deduzir a presença de uma ou mais substâncias que resultam comumente em acidose. As causas mais comumente encontradas de aumento na acidose metabólica de hiato aniônico encontram-se listadas na TABELA 12.9. Na cetoacidose diabética, a ausência de insulina (e o excesso de glucagon) resulta em uma produção metabólica de cetoácidos (ácidos acetoacético, β-hidroxibutírico e acético) por parte do fígado. Esses cetoácidos respondem pela acidose, assim como também o ânion não medido. A cetoacidose também ocorre comumente com ingestão crônica de álcool e consumo dietético deficiente devido a consumo deficiente de carboidratos e inibição da gliconeogênese por parte do álcool. O diagnóstico da cetoacidose é confirmado pela presença de cetoácidos no plasma.  Os cetoácidos são geralmente detectados por meio de uma reação com nitroprussiato. O nitroprussiato reage com os ácidos acetoacético e acético, mas não com o ácido β-hidroxibutírico. No alcoolismo, a cetoacidose é causada predominantemente pelo ácido β-hidroxibutírico. Ocasionalmente, pacientes com cetoacidose diabética também apresentam um aumento na proporção de ácido β-hidroxibutítico devido a aumento na proporção de dinucleotídeo de nicotinamida adenina reduzido com relação ao oxidado (NADH/NAD). Como os métodos normais de medição de corpos cetônicos não medem ao ácido β-hidroxibutírico, o teste de nitroprussiato padronizado pode subestimar o grau de cetose em tais pacientes.

Uma outra causa comumente encontrada de acidose metabólica por aumento do hiato aniônico é o ácido láctico, que é produzido pelo metabolismo anaeróbico do ácido pirúvico. Níveis baixos de ácido láctico são produzidos normalmente a partir da glicose através dos trajetos glicolíticos normais; no entanto, se ocorrer aumento na produção de lactato ou diminuição no seu uso, o lactato poderá se acumular. A hipoperfusão tecidual conforme ocorre no choque leva a aumento na produção de lactato e diminuição no seu uso, e constitui a causa mais comum de acidose láctica. A disfunção hepática devida a perfusão hepática deficiente ou lesão hepatocelular também pode resultar em acidose láctica devido a uma diminuição na conversão de lactato novamente em glicose. O alcoolismo também pode causar acúmulo de lactato através de um mecanismo similar. A acidose láctica ocorre em determinadas malignidades, diabetes melito e AIDS, bem como idiopaticamente.

A insuficiência renal também é uma causa de acidose metabólica por aumento do hiato aniônico.  Várias substâncias se acumulam no plasma com diminuição da função renal, incluindo o PO4, os sulfatos, o urato e o hipurato. Como ocasionalmente se encontram presentes graus variáveis de uremia junto com outras formas de acidose metabólica por aumento do hiato aniônico, um aumento no hiato aniônico só deve ser atribuído à insuficiência renal depois de uma procura completa por outras causas.

Várias superdosagens também podem causar acidose metabólica por aumento do hiato aniônico.  Nas intoxicações por salicilato, metanol ou etilenoglicol, a interferência no metabolismo intermediário normal e o acúmulo de ânions orgânicos exógenos causam a acidose metabólica. Um reconhecimento imediato torna-se crucial para minimizar as lesão em órgãos nesses pacientes. Quando se encontra presente uma acidose junto com hiato aniônico normal, deve-se suspeitar de um prejuízo na excreção renal de íon H+. O prejuízo na excreção renal de ácido pode se dever a uma nefropatia intrínseca, como a acidose
tubular renal (ATR) ou nefropatia intersticial, ou em resposta a perdas extra-renais de volume e HCO3– . Na ATR, ocorre um de vários defeitos tubulares renais específicos na reabsorção de HCO3 ou na secreção de íon H+ ou em ambas. Geralmente não se afeta a TFG. A ATR proximal (ATR por desperdício de bicarbonato, do Tipo 2) resulta de um defeito na reabsorção tubular proximal de HCO3– . A ATR proximal ocorre em conjunto com glicosúria, fosfatúria e aminoacidúria em crianças com síndrome de Fanconi. A síndrome de Fanconi também ocorre raramente em adultos com mieloma múltiplo e uso de tetraciclina fora de prazo. Precisa-se de doses grandes de HCO3– para corrigir a acidemia nesses pacientes, mas como o túbulo distal está funcionando apropriadamente, os pacientes com ATR proximal são capazes de acidificar a sua urina. A ATR distal (clássica, do Tipo I) resulta de um defeito no mecanismo de acidificação do néfron distal. Existem formas primárias, mas as formas adquiridas são mais comuns. Pode ocorrer uma ATR distal secundariamente à anemia falciforme, hipercalcemia, intoxicação com anfotericina B, intoxicação com tolueno (por cheirar cola ou tinta) ou intoxicação por lítio. Uma ATR bem mais comum que ocorre em adultos é o hipoaldosteronismo hiporreninêmico (ATR do Tipo 4). A ATR do Tipo 4 acompanha freqüentemente diabetes melito e nefropatia intersticial. A ATR também ocorre devido a lesões túbulointersticiais causados por nefropatia por analgésicos, pielonefrite crônica e uropatia obstrutiva. Também pode ocorrer um prejuízo na excreção renal de ácidos em uma insuficiência renal aguda ou crônica avançada e, conseqüentemente, acidose por hiato aniônico normal também pode ocorrer ocasionalmente devido somente à insuficiência renal.

As perdas extra-renais de HCO3– e de volume ocorrem primariamente através do trato GI. Perdas hídricas GI excessivas devidas a diarréia prolongada, adenoma viloso colônico ou drenagem de fluido

biliar, pancreático ou intestinal podem levar à acidose metabólica, particularmente diante de uma insuficiência renal. Em um desvio do trato urinário, como ureterossigmoidostomia, o Cl na urina é trocado por HCO3– pelo cólon e o amônio urinário também é absorvido. Devido aos problemas com ITU crônica e tumores da alça sigmóide, a ureterossigmoidostomia é realizada raramente. Os pacientes com ureteroileostomia (condutos ileais) ou construção vesical ortotópica apresentarão muito menos problemas com acidose metabólica, particularmente se não se prejudicar a função renal. No entanto, se uma disfunção de alça ou vesical resultar em retenção urinária, poderá ocorrer acidose metabólica.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Os principais sinais e sintomas de acidose são freqüentemente obscurecidos e difíceis de serem diferenciados daqueles da doença subjacente. A acidose leve pode ser assintomática ou acompanhada por prostração vaga, náusea e vômito. O achado mais característico na acidose metabólica grave (pH < 7,2, HCO3– < 10mEq/L) é um aumento na ventilação, que ocorre como parte da compensação respiratória. Inicialmente, ocorrem aumentos sutis na profundidade da respiração.  Posteriormente, pode-se observar uma freqüência de respiração maior com lábio fechado (respiração de Kussmaul). Também podem estar presentes sinais de depleção no volume do FEC, especialmente em pacientes com cetoacidose diabética ou perdas de volume GI. A acidose grave pode causar choque circulatório devido a prejuízo na contratilidade miocárdica e na resposta vascular periférica a catecolaminas; também ocorre freqüentemente um embotamento progressivo.

Achados laboratoriais
Na acidose metabólica, o pH arterial é < 7,35 e o HCO3– é < 21mEq/L. Na ausência de doença pulmonar, a PCO2 é < 40mmHg devido à compensação respiratória. Na acidose metabólica simples, pode se esperar que a PCO2 caia cerca de 11 a 13mmHg para cada redução de 10mEq/L no HCO3– plasmático. Um declínio maior ou menor do que o esperado na PCO2 sugere a coexistência de alcalose respiratória primária ou de acidose respiratória ou outro distúrbio metabólico primário, respectivamente.

Quando a função renal encontra-se normal e uma depleção de volume está ausente, o pH urinário pode cair abaixo de 5,5 com acidose grave. Um pH urinário menos que maximamente reduzido implica em disfunção renal devido a insuficiência renal aguda ou crônica, doença túbulo-intersticial ou acidose tubular renal.

Na cetoacidose diabética, quase sempre se encontra presente a hiperglicemia; na maioria dos casos, pode-se registrar cetonemia por meio do teste de nitroprussiato. Deve-se ter cuidado ao interpretar os resultados de teste de nitroprussiato nos casos em que os níveis de ácido β-hidroxibutírico podem ficar elevados, porque o ácido hidroxibutírico não é detectado pelo nitroprussiato.

Deve-se suspeitar de intoxicação com etilenoglicol em indivíduos com acidose inexplicável e cristais de oxalato na urina. Nas intoxicações com etilenoglicol e metanol, ocorrem tipicamente intervalos aniônicos particularmente altos (20 a 40mEq/ L). Pode-se medir os níveis plasmáticos de ambas as substâncias, e estes são ocasionalmente úteis quando o diagnóstico não é óbvio a partir da história clínica ou de outros achados. A intoxicação com salicilato é caracterizada por alcalose respiratória logo depois da ingestão e acidose metabólica posteriormente no curso. Devem se encontrar disponíveis níveis de salicilato para ajudar no diagnóstico. A intoxicação é indicada por concentrações plasmáticas > 30mg/dL (> 2,17mmol/L).

Uma vez que a depleção de volume acompanha freqüentemente acidose, é comum azotemia leve (BUN de 30 a 60mg/dL [10,7 a 21,4mmol de BUN/ L]). Elevações maiores de uréia, especialmente em conjunto com hipocalcemia e hiperfosfatemia, sugerem uma insuficiência renal como causa de acidose.  Também pode ocorrer hipocalcemia em associação com choque séptico.

Alterações no K plasmático durante a acidose encontram-se discutidas em outros locais (ver METABOLISMO DE POTÁSSIO, anteriormente). A hipercalemia é relativamente incomum na acidose láctica, a menos que seja acompanhada por insuficiência renal e/ou aumento no catabolismo tecidual.

Tratamento
O tratamento direto da acidemia com HCO3–talvez seja intuitivo, mas uma terapia com bicarbonato de sódio só é indicada claramente em determinadas circunstâncias. Quando a acidose metabólica resulta de ácidos inorgânicos (isto é, acidose hiperclorêmica ou normal por hiato aniônico), exige-se HCO3 para tratar o distúrbio ácido-básico.  Entretanto, quando a acidose resulta de acúmulo de ácidos orgânicos (ou seja, aumento da acidose por hiato aniônico), como na acidose láctica, na cetoacidose ou nas síndromes de intoxicação descritas na TABELA 12.9, o papel do NaHCO3 é controverso.  Os oponentes da terapia com NaHCO3 destacam que a mortalidade de cada uma dessas afecções se relaciona mais proximamente com a gravidade do processo patológico subjacente do que com o grau de acidemia. Outros argumentos contra o uso de terapia com álcali são o potencial de sobrecarga de Na e de volume, hipocalemia, acidose no SNC, hipercapnia e alcalose excedente. Contrariamente, sabe-se que a acidose associa-se a vários defeitos cardiovasculares prejudiciais, incluindo a diminuição na responsividade aos agentes pressores. Os pacientes acidóticos ficam especialmente vulneráveis a diminuições adicionais no pH por parte de alterações razoavelmente pequenas na concentração plasmática de HCO3–. Os proponentes da terapia com NaHCO3 destacam que a acidose por aumento do hiato aniônico também ocorre freqüentemente em conjunto com insuficiência renal e acidose tubular renal, afecções nas quais o tratamento com NaHCO3 não é controverso. Independentemente de se administrar ou não NaHCO3, deve-se identificar a causa subjacente da acidose e tratá-la sempre que for possível.

Apesar dessas e outras controvérsias, a maioria dos especialistas ainda recomenda o uso criterioso de bicarbonato de sódio IV no tratamento de acidose metabólica grave (pH < 7,2). Tal terapia pode ser administrada através da adição de quantidades variadas de bicarbonato de sódio (44 a 88mEq) em D/A a 5% ou em solução salina hipotônica (a 0,45%), dependendo da situação clínica e dos distúrbios hídricos e de volume acompanhantes. O objetivo da terapia com HCO3 – é elevar o pH sangüíneo para 7,2 e o HCO3– plasmático para cerca de 8 a 10mEq/L. A quantidade necessária de NaHCO3 pode ser aproximada pela fórmula:

Quando se encontra presente insuficiência renal e até quantidades modestas de NaHCO3 ameaçam produzir uma sobrecarga de volume, pode-se indicar hemofiltração (combinada com bicarbonato IV) ou hemodiálise contra um dialisado baseado em HCO3. O dicloroacetato potencializa a oxidação de lactato e tem sido proposto como uma alternativa para o NaHCO3 no tratamento da acidose láctica. No entanto, experimentos controlados têm demonstrado pouco benefício com seu uso.

Um tratamento mais específico da acidose metabólica depende da causa subjacente. O tratamento da acidose láctica é predominantemente de suporte. Deve-se procurar a causa do aumento na geração de lactato (ou da diminuição no “clearance” de lactato) e revertê-la, se for possível. O tratamento da cetoacidose diabética encontra-se destacado em outro local (ver DIABETES MELITO no Cap. 13).

A intoxicação por metanol ou etilenoglicol é uma emergência médica, devido à toxicidade dos metabólitos desses compostos. A terapia específica inclui etanol IV para inibir o seu metabolismo e permitir tempo para o “clearance” por parte dos rins.  A hemodiálise será exigida caso se encontre presente disfunção renal ou em intoxicação grave. A terapia contra acidose tubular renal e acidose devido à nefropatia crônica requer o uso de NaHCO3.  A terapia contra essas afecções é discutida adicionalmente no Capítulo 229.

Alcalose metabólica

É uma situação de elevação do pH arterial, aumento da concentração plasmática de HCO3e, geralmente, hipoventilação alveolar compensatória,que resulta em aumento da PCO2.

Etiologia e patogênese
A alcalose metabólica resulta da perda de ácidos ou do ganho de álcalis líquidos no FEC. Se a alcalose superar a capacidade de tamponante do pH sangüíneo, ocorrerá alcalemia (pH arterial de > 7,45). A perda de secreções gástricas que contêm ácido através de vômito prolongado ou sucção nasogástrica, perdas excessivas de ácido através da urina ou fezes e movimento transcelular de íons H+ para o interior das células resultam em perda de ácido líquida do FEC. O ganho líquido de álcali pode ocorrer com a administração excessiva aguda ou crônica de álcali, especialmente nos pacientes com insuficiência renal ou depleção de volume grave. Qualquer que seja a causa, os rins tendem a corrigir rapidamente a alcalose por meio de excreção rápida do excesso de HCO3–. Para que a alcalose metabólica se desenvolva, devem se encontrar presentes fatores que inibem a excreção renal de HCO3–.

A infusão de NaHCO3 poderá causar alcalose metabólica, mas somente se a infusão for rápida e se administrar uma quantidade grande de HCO3–. A alcalose se desenvolve porque a administração de álcali supera a excreção de HCO3–; ela ocorre geralmente depois da administração de NaHCO3 na RCP. A administração excessiva crônica de álcali também pode causar alcalose metabólica. A síndrome de leite-álcali é causada por ingestão crônica de uma quantidade excessiva de carbonato de Ca. Os achados incluem hipercalcemia, nefrocalcinose, insuficiência renal e alcalose metabólica. Nessa afecção, acredita-se que a alcalose metabólica se deva a um prejuízo na excreção de HCO3– com relação à insuficiência renal (ver Hipocalcemia, anteriormente).

Na ausência de ingestão excessiva de álcali, a alcalose metabólica implica em um defeito na excreção renal de HCO3–. Depleção de volume, deficiência de K e/ou excesso de mineralocorticóides constituem as situações clínicas mais comuns que inibem a excreção renal de HCO3–. As situações que resultam comumente em alcalose metabólica encontram-se listadas na TABELA 12.9.

Talvez a mais freqüente e importante dessas situações seja a contração de volume do FEC. A deficiência de volume (ou depleção de cloreto) resulta em liberação de renina e aldosterona, que causa ávida reabsorção renal de Na no néfron distal. Isso leva à perda subseqüente de íon H+ e K, que pode manter ou piorar a alcalose. A perda de HCl gástrico por drenagem nasogástrica ou de vômito prolongado produz inicialmente alcalose metabólica devido à perda líquida de ácido. A alcalose é mantida por perda intercorrente de Cl (e de volume) e pelo desenvolvimento de hipocalemia. O uso excessivo de laxativos também pode causar alcalose metabólica através de perda de ácido e de volume a partir do trato GI. Deve-se suspeitar de um abuso camuflado de laxantes em pacientes de outra forma normais com hipocalemia e alcalose metabólica persistentes, particularmente nos pacientes preocupados com perda de peso.

Quando a hipoventilação (hipercapnia) dura mais que alguns dias, mecanismos renais compensam a acidose respiratória por meio de retenção de HCO3–. Quando se corrige rapidamente a hipercapnia, mais comumente durante ventilação mecânica, pode ocorrer alcalose metabólica (alcalose metabólica pós-hipercapneica). Essa situação geralmente responde à correção em ventilação por minuto até um nível mais apropriado para o paciente. A alcalose persiste freqüentemente apesar do retorno à ventilação apropriada até se repor o Cl (volume).

Os diuréticos são causas freqüentes tanto de estados responsivos quanto resistentes a Cl (ver TABELA 12.9). Os diuréticos podem causar contração aguda de volume do FEC e hipermineralocorticoidismo secundário, sendo ambos responsivos à administração de Cl (volume). No entanto, pode ocorrer um estado resistente a Cl com diureticoterapia contínua devida a perdas urinárias de Cl altas e depleção intercorrente de K.

A alcalose metabólica resistente a Cl pode ser funcionalmente definida como alcalose metabólica que não responde à administração de Cl (volume).  Uma deficiência grave de Mg ou K pode causar aumento na excreção renal de íon H+ e alcalose não responsiva à reposição de volume subseqüente até que se corrijam as deficiências eletrolíticas. Nos estados de excesso de esteróides adrenais persistentes, a alcalose resulta de reabsorção de Na mediada por mineralocorticóides no túbulo distal. A reabsorção de Na no túbulo distal leva à expansão de volume do FEC e secreção persistente de K e H+. As causas de aumento de atividade mineralocorticóide incluem hiperaldosteronismo primário, síndrome ou doença de Cushing, tumores secretores de renina, estenose da artéria renal e defeitos enzimáticos adrenais inatos.

O ácido glicirretínico inibe a conversão enzimática de cortisol em metabólitos menos ativos. Como o cortisol possui uma atividade mineralocorticóide intrínseca, a ingestão de substâncias que contêm ácido glicirretínico, como o alcaçuz e alguns tipos de fumo de mascar, pode mimetizar o hipermineralocorticoidismo.  Finalmente, as síndromes de Bartter e de Gitelman são doenças hereditárias raras associadas com níveis elevados de renina e aldosterona e alcalose metabólica hipocalêmica. A síndrome de Gitelman pode ser distinguida da síndrome de Bartter pela presença de hipomagnesemia e hipocalciúria.  A síndrome de Gitelman também se apresenta mais comumente em adultos jovens, enquanto a síndrome de Bartter se apresenta mais comumente no início da infância, com perda de sal renal e depleção de volume.

Sintomas, sinais e diagnóstico
As manifestações clínicas mais comuns de alcalose metabólica são irritabilidade e hiperexcitabilidade neuromuscular, talvez devido à hipoxia decorrente de um desvio transitório à esquerda da curva de dissociação da oxiemoglobina. A alcalemia resulta em aumento na ligação protéica de Ca ionizado apesar de um Ca plasmático total inalterado; a alcalemia grave pode fazer com que o Ca ionizado caia suficientemente para provocar tetania (ver Hipocalcemia, anteriormente).  Como a hipocalemia acompanha freqüentemente a alcalose metabólica, também podem ocorrer sinais de depleção intercorrente de K como fraqueza muscular, cãibras, íleo paralítico e poliúria.

Deve-se suspeitar de alcalose metabólica quando a anamnese ou o exame físico sugerirem depleção de volume, perda de volume GI crônica ou uma das outras situações clínicas destacadas na TABELA 12.9.

Achados laboratoriais
O diagnóstico clínico de alcalose metabólica requer determinação do HCO3– plasmático e do pH arterial. Na alcalose metabólica primária, o pH arterial é > 7,45 e o HCO3– é > 40mEq/L (elevações menos destacadas no HCO3– plasmático podem se dever a uma compensação contra acidose respiratória crônica). Aumentos na PCO2 para níveis tão altos quanto 50 a 60mmHg podem ocorrer devido à hipoventilação compensatória, especialmente em pacientes com insuficiência renal leve. Na alcalose metabólica simples, pode-se esperar que a PCO2 aumente em cerca de 6 a 7mmHg para cada aumento de 10mEq/L no HCO3– plasmático. Um aumento maior ou menor que o previsto na PCO2 sugere a coexistência de acidose respiratória primária, ou de alcalose respiratória ou outro distúrbio metabólico primário, respectivamente.

Além do aumento no HCO3– plasmático, o padrão eletrolítico que ocorre tipicamente na alcalose metabólica inclui hipocloridemia, hipocalemia e, ocasionalmente, hipomagnesemia. Quando a alcalose metabólica está associada com depleção de volume do FEC, o Cl urinário fica quase sempre baixo (< 10mEq/L), enquanto o Na urinário pode exceder 20mEq/L nos estágios iniciais. Ao contrário, a alcalose metabólica associada com um excesso primário de esteróides adrenais e expansão de volume é caracterizada por cloreto urinário alto. Na alcalose metabólica, o pH urinário fica alcalino, exceto na presença de depleção grave de K, quando pode ocorrer acidúria paradoxal.

Tratamento
Quando leve, a alcalose metabólica geralmente não requer nenhuma terapia específica. O tratamento mais efetivo é a correção do defeito subjacente que causa prejuízo na excreção renal de HCO3–. A alcalose metabólica geralmente se resolve quando as deficiências de cloreto (e de volume) do FEC são repostas com solução salina VO ou IV. No estado pós-hipercapneico, a alcalose metabólica persistente também responde à administração de Cl mais comumente como soluções de K ou NaCl. O NaCl deve ser administrado com cuidado ou evitado em pacientes propensos à sobrecarga de volume. Nesses pacientes, o KCl constitui geralmente uma alternativa segura, a menos que também se encontre presente um prejuízo renal grave. A solução de HCl diluída também é efetiva, mas pode causar hemólise rápida. O cloreto de amônio oral também é efetivo, mas deve ser evitado em pacientes com hepatopatia.

Na deficiência grave de K ou em pacientes com hipermineralocorticoidismo, a alcalose é resistente a Cl e não pode ser corrigida até se repor também o K. A terapia mais específica deve apontar a causa subjacente de hipermineralocorticoidismo. As síndromes de Bartter e de Gitelman são freqüentemente difíceis de tratar; a correção da hipocalemia corresponde ao fundamento da terapia. A inibição do eixo renina-angiotensina-aldosterona com inibidores de ECA ou espironolactona tem tido um sucesso limitado.

Acidose respiratória

É uma situação de pH arterial baixo, hipoventilação que resulta em PCO2 elevada e, geralmente, um aumento compensatório na concentração plasmática de HCO3.

Etiologia e patogênese
A acidose respiratória ocorre com depressão do centro respiratório central (devido a drogas, anestesia, doença neurológica, sensibilidade anormal a CO2); anormalidades torácicas (poliomielite, miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré, lesões torácicas por esmagamento); redução grave da área superficial alveolar para troca gasosa (afecções caracterizadas por desequilíbrio de ventilação/perfusão, como a DPOC, pneumonia grave, edema pulmonar, asma ou pneumotórax) e obstrução laríngea ou traqueal.

O teor de CO2 sangüíneo é uma função das taxas de produção e de remoção de CO2. A produção de CO2 varia com a porcentagem de calorias derivadas dos carboidratos, enquanto a taxa de ventilação alveolar controla a remoção de CO2 pelos pulmões. A pressão parcial de CO2 gasoso (PCO2) é diretamente proporcional à quantidade total de CO2 em uma solução de sangue. Qualquer aumento na PCO2 devido a aumento na produção de CO2 é rapidamente manipulado por um aumento na ventilação alveolar. Da mesma maneira, uma diminuição na ventilação alveolar leva à retenção pulmonar de CO2 e resulta em acidose respiratória.

A acidose respiratória associa-se freqüentemente a alterações neurológicas. Tais alterações podem ser exacerbadas pelo desenvolvimento de acidose no FCE ou intracelular cerebral, hipoxemia intercorrente e alcalose metabólica.

Sintomas, sinais e diagnóstico
A alteração mais característica é a encefalopatia metabólica com cefaléia e sonolência, que progride para estupor e coma. Ela se desenvolve geralmente de modo lento com o avançar da insuficiência respiratória, mas uma encefalopatia abrupta e desenvolvida pode ser precipitada por sedativos, infecção pulmonar ou aumento da fração de O2 inspirada (FIO2) em pacientes com insuficiência respiratória avançada. Também podem ocorrer asterixe e mioclonia multifocal. Ocasionalmente, dilatação de vênulas retinianas e papiledema resultam de aumento da pressão intracraniana. A encefalopatia poderá ser reversível se não tiver ocorrido dano cerebral hipóxico.

Achados laboratoriais
Na acidose respiratória aguda, o pH baixo é devido à elevação aguda na PCO2. O HCO3– pode ser normal ou ligeiramente aumentado. Um aumento abrupto na PCO2 está associado com um aumento no HCO3– plasmático não superior a 3 a 4mEq/L como resultado de tamponamento celular. Quando a compensação renal se encontrar completamente desenvolvida, como na acidose respiratória crônica, a queda no pH será neutralizada devido à retenção renal de HCO3– e à elevação do HCO3– plasmático. O aumento compensatório esperado no HCO3– plasmático é de aproximadamente 3 a 4mEq/L para cada incremento de 10mmHg na PCO2 (ver TABELA 12.8). Um aumento maior ou menor do que o esperado no HCO3– plasmático indica a coexistência de alcalose metabólica primária ou acidose metabólica Primária, respectivamente.

Tratamento
O tratamento deve corrigir o distúrbio pulmonar subjacente. Uma insuficiência respiratória grave com hipoxemia acentuada freqüentemente requer ventilação mecanicamente assistida. Deve-se evitar sedativos (narcóticos, hipnóticos), exceto quando forem necessários para facilitar a ventilação mecânica.  Embora a maioria dos pacientes com retenção crônica de CO2 e hipoxia tolere um aumento modesto na FIO2, alguns pacientes respondem com uma queda significativa no respiratório volume por minuto e elevação aguda adicional da PCO2. Presumivelmente, tais pacientes estão adaptados à hipercapnia crônica, de forma que seu estímulo respiratório principal é a hipoxemia. Portanto, deve ser administrada a menor concentração de O2 necessária para elevar a PCO2 a níveis aceitáveis (> 50mmHg). Isto pode ser efetuado através da administração de O2 por máscara, iniciando-se com uma concentração de 24% de O2. A PCO2 deve ser monitorada cuidadosamente; e, se começar a aumentar, e particularmente, estiver associada com alterações neurológicas ou evidências de instabilidade hemodinâmica, deve-se considerar a ventilação mecânica assistida.

Caso se utilize a ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória crônica, a PCO2 deverá ser diminuída lentamente, especialmente se houver presença de uma compensação renal bem-Estabelecida ou alcalose metabólica intercorrente reconhecida por HCO3– alto e pH alcalino ou normal. Um decréscimo rápido da PCO2 poderá causar alcalose grave (ver Alcalose Metabólica, anteriormente). O desvio à esquerda da curva de dissociação da oxiemoglobina e a vasoconstrição cerebral resultantes podem conduzir a convulsões e morte. Proporcionar O2 inspirado adequado, reduzir de forma mais lenta a PCO2 e corrigir as deficiências de K e de Cl evitarão tais conseqüências neurológicas.

Na acidose respiratória que coexiste com alcalose metabólica primária ou acidose metabólica primária, como no caso de todos os distúrbios ácido-básicos mistos, o tratamento apropriado reside na identificação correta e no tratamento de cada um dos distúrbios ácido-básicos primários.

Alcalose respiratória

É uma situação de elevação do pH arterial, hiperventilação que resulta em PCO2 baixa e, geralmente, diminuição compensatória na concentração plasmática de HCO3.

Etiologia e patogênese
As causas comuns de hiperventilação são ansiedade (síndrome de hiperventilação), superventilação de pacientes que estejam recebendo ventilação assistida, distúrbios primários do SNC, salicilismo, cirrose hepática, coma hepático, hipoxemia, febre, dor e septicemia Gram-negativa. A hiperventilação, que leva à perda excessiva de CO2 no ar expirado, resulta em alcalose respiratória.  À medida que a PCO2 e a PCO2 do tecido cerebral caem, o pH plasmático e o cerebral elevam-se. Ocorre vasoconstrição cerebral e esta pode produzir hipoxia cerebral e os sintomas característicos de hiperventilação.

Sintomas, sinais e diagnóstico
A freqüência e a profundidade da respiração geralmente aumentam acentuadamente, particularmente quando a alcalose respiratória se deve a distúrbios cerebrais ou metabólicos. O padrão respiratório na síndrome induzida pela ansiedade varia entre respirações freqüentes, profundas e suspiradas a uma respiração profunda, evidentemente rápida e prolongada. Os pacientes freqüentemente se queixam de ansiedade e construção ou dor torácicas.  Esses pacientes estão com freqüência surpreendentemente inconscientes de seu padrão respiratório.  Ocasionalmente, a queixa principal é uma incapacidade de conseguir fôlego ou ar suficiente, apesar do fato de que uma respiração excessiva desencontrada está ocorrendo. Podem ocorrer tetania, parestesias circum-orais, acroparestesia, tontura ou obnubilação e síncope. Em tais pacientes, os sintomas podem ser freqüentemente reproduzidos por meio de superventilação voluntária. Os níveis sangüíneos de lactato e piruvato aumentam e o Ca ionizado cai. Em todas as situações, o diagnóstico de hiperventilação é confirmado pelo achado de uma PCO2 baixa.

Achados laboratoriais
Na alcalose respiratória aguda, um declínio rápido na PCO2 para 20 a 25mmHg está associado com uma queda no HCO3– plasmático não superior a 3 a 4mEq/L devido ao tamponamento celular. Na alcalose respiratória crônica, pode ser esperado um decréscimo no HCO3– plasmático de aproximadamente 4 a 5mEq/L para cada redução de 10mmHg da PCO2 (ver TABELA 12.8). Um decréscimo maior ou menor do que o esperado no HCO3– plasmático sugere a coexistência de acidose metabólica primária ou alcalose metabólica primária, respectivamente.

Tratamento
O tratamento primário na alcalose respiratória devido à ansiedade é a restauração da tranquilidade. A reinalação do CO2 expirado a partir de um saco de papel será geralmente útil se o paciente conseguir ficar suficientemente calmo para colocá-lo sobre a face. Não se deve utilizar sacos plásticos, pois podem causar sufocamento. No entanto, pode-se obter o mesmo resultado de qualquer forma sem a necessidade de achar um saco de papel ou de estar autoconsciente. Pode-se ensinar a pessoa a prender sua respiração o máximo possível, tomar um fôlego fraco e prendê-lo novamente por tanto tempo quanto for possível, e repetir essa seqüência por 6 a 10 vezes. Outras medidas se destinam à melhora da ansiedade (ver Cap. 187). A superventilação com respiradores mecânicos pode ser corrigida pela diminuição na ventilação por minuto ou adição de espaço morto.  Quando a hiperventilação é devido à hipoxemia, são apropriados administração de O2 e tratamento destinado à correção de trocas gasosas pulmonares anormais. A correção da alcalose respiratória por aumento da concentração de CO2 inspirado por meio de reinalação pode ser arriscada em pacientes com distúrbios do SNC, já que esses sintomas podem estar associados com um pH baixo no FCE. Nesses pacientes, deve-se ajustar a PCO2 lentamente para evitar desequilíbrio entre o pH do FCE e periférico. O tratamento de salicilismo está apresentado no Capítulo 263.

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