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Seção 2 - Distúrbios Endócrinos e Metabólicos

Capítulo 17 - Tumores Carcinóides

Os tumores carcinóides surgem de células neuroendócrinas, particularmente no trato gastrointestinal (90%), pâncreas e brônquios pulmonares (ver também Caps. 34 e 81). Os sítios gastrointestinais mais comuns são o estômago, o íleo e o apêndice onde podem causar dor, sangramento luminal e obstrução. Embora sejam freqüentemente benignos ou somente localmente invasivos, os tumores carcinóides ileais e bronquiais são freqüentemente malignos. Os tumores carcinóides podem ser endocrinologicamente inertes ou produzir vários hormônios. A síndrome endocrinológica mais comum é a síndrome carcinóide, descrita a seguir.

SÍNDROME CARCINÓIDE
É uma síndrome de rubor cutâneo episódico, cianose, cólica abdominal e diarréia em um paciente com cardiopatia valvular (e, menos comumente, asma e artropatia), geralmente causada por tumores carcinóides intestinais metastáticos que secretam quantidades excessivas de substâncias vasoativas, incluindo serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas e hormônios polipeptídicos.

Etiologia e fisiopatologia
Tumores do sistema parácrino ou endócrino periférico funcionantes produzem várias aminas e polipeptídeos com sinais e sintomas correspondentes, incluindo a síndrome carcinóide. A síndrome carcinóide está associada geralmente com tumores malignos funcionantes que produzem serotonina e originam-se das células enteroendócrinas no íleo, mas isto pode ocorrer com tumores comparáveis em qualquer lugar no trato gastrointestinal, pâncreas, gônadas ou brônquios. Raramente, certos tumores altamente malignos (incluindo carcinoma de células em aveia dos pulmões, carcinoma celular das ilhotas pancreáticas e carcinoma medular tireódeo) também podem ser responsáveis. Os carcinóides intestinais geralmente não produzem a síndrome, a menos que os produtos metabólicos liberados pelo tumor sejam destruídos rapidamente por enzimas sangüíneas e hepáticas na circulação portal (por exemplo, serotonina pela monoaminoxidase hepática). Entretanto, as metástases hepáticas liberam esses produtos metabólicos através das veias hepáticas diretamente na circulação sistêmica.

Os produtos carcinóides ovarianos e pulmonares primários desviam da via portal e podem induzir sintomas similarmente, assim como os raros carcinóides intestinais com disseminação apenas intra-abdominal que drenam diretamente na circulação sistêmica ou nos vasos linfáticos.

A serotonina atua no músculo liso para produzir diarréia, cólica e malabsorção. A histamina e a bradicinina, através de seus efeitos vasodilatadores, causam rubor. O papel das prostaglandinas e de vários hormônios polipeptídicos, que podem ser produzidos por células parácrinas, ainda aguardam investigação adicional; entretanto, os níveis de gonadotropina coriônica humana e polipeptídeo pancreático ficam ocasionalmente elevados com tumores carcinóides.

Sintomas e sinais
O sinal mais comum e freqüentemente mais precoce é um rubor desconfortável, tipicamente da cabeça e pescoço, e freqüentemente precipitado por emoção ou ingestão de alimento, água quente ou álcool. Podem ocorrer alterações de coloração cutânea marcantes, variando de palidez ou eritema a cianose. Ocorre cólica abdominal com diarréia recorrente, que freqüentemente constitui a queixa principal do paciente. Em alguns casos, há documentação da síndrome de malabsorção. Muitos pacientes desenvolvem fibrose endocárdica do lado direito, que conduz à estenose pulmonar e regurgitação da tricúspide. As lesões cardíacas do lado esquerdo, que têm sido relatadas como carcinóides brônquicos, são raras, porque a serotonina é destruída durante a passagem através dos pulmões. Uns poucos pacientes apresentam sibilos asmáticos e alguns apresentam decréscimo na libido e impotência; raramente há desenvolvimento de pelagra.

Diagnóstico
Os carcinóides não funcionantes podem ser detectados semelhantemente a outras lesões ocupadoras de espaço (por exemplo, por meio de angiografia, TC ou o IRM), dependendo do local. Os carcinóides de intestino delgado podem exibir defeitos de enchimento ou outras anormalidades em estudos radiográficos com bário. O diagnóstico definitivo é feito histologicamente.

Suspeita-se de carcinóides funcionantes com base nos sintomas e sinais, e o diagnóstico é confirmado pela demonstração de aumento na excreção urinária do metabólito da serotonina ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA). É executado um teste colorimétrico após o paciente ter sido submetido à abstenção de alimentos que contêm serotonina (por exemplo, bananas, tomates, ameixas, abacate, abacaxis, berinjela e nozes) por 3 dias para evitar resultados falsos-positivos. Certas drogas (incluindo a guaifenesina, o metocarbamol e os fenotiazínicos) também interferem no teste. No 3¼ dia, uma amostra de urina de 24h deve ser coletada para ensaios. A excreção normal de A5-HIA é de < 10mg ao dia (< 52mol ao dia); em pacientes com síndrome carcinóide, ela é geralmente > 50mg ao dia (> 260mol ao dia).

Testes provocativos com gliconato de cálcio, catecolaminas, pentagastrina ou álcool têm sido utilizados para induzir rubor. Isto pode auxiliar no diagnóstico em alguns pacientes, mas deve ser conduzido com cuidado. A localização do tumor pode requerer uma avaliação extensa, incluindo laparotomia. Um mapeamento do fígado pode ser suficiente para demonstrar metástases. Os tumores raros mencionados anteriormente devem ser excluídos por meio de exames apropriados.

Tratamento e prognóstico
É possível a ressecção curativa de carcinóides pulmonares primários. No caso de pacientes com metástases hepáticas, a cirurgia é apenas diagnóstica ou paliativa, e a radioterapia não é bemsucedida, em parte devido à tolerância precária ao tecido hepático normal. Não existe estabelecido nenhum regime quimioterápico eficaz, mas a estreptozocina com 5-fluorouracil é mais amplamente utilizada, algumas vezes, com doxorrubicina. Determinados sintomas (incluindo o rubor) são aliviados com somatostatina (que inibe a liberação da maioria das secreções hormonais) sem abaixar o 5-HIAA urinário ou a gastrina. Muitos estudos sugerem bons resultados com a octreotida, um análogo da somatostatina de ação longa. Relatos de casos enganosos indicam que o tamoxifeno é efetivo raramente; o interferon leucocitário (IFN-) produz benefícios sintomáticos temporários.

A diarréia também pode ser controlada por meio de drogas administradas VO – fosfato de codeína (15mg, a cada 4 a 6h), tintura de ópio (0,6mL, a cada 6h), difenoxilato (2,5mg, 1 a 3 vezes ao dia) ou antagonistas serotonínicos periféricos (tais como a cipro-heptadina [4 a 8mg, a cada 6h] ou metisergida [1 a 2mg, 4 vezes ao dia]).

A niacina e uma ingestão protéica adequada são necessárias para prevenir pelagra, porque o triptofano dietético é desviado para serotonina pelo tumor. Os inibidores enzimáticos que previnem a conversão de 5-hidroxitriptofano em serotonina incluem a metildopa (250 a 500mg, VO, a cada 6h) ou a fenoxibenzamina (10mg ao dia).

O rubor também pode ser tratado com fenotiazínicos, por exemplo, a proclorperazina (5 a 10mg) ou a clorpromazina (25 a 50mg), VO, a cada 6h. Também podem ser utilizados bloqueadores H2, como a cimetidina ou a ranitidina. A fentolamina, um agente -bloqueador, 5 a 15mg, VO, tem prevenido rubores experimentalmente induzidos. Os corticosteróides (por exemplo, prednisona 5mg, VO, a cada 6h) podem ser úteis no caso de rubor grave causado por carcinóides brônquicos.

Apesar da doença metastática, períodos de sobrevida de 10 a 15 anos não são incomuns.

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