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Seção 3 - Distúrbios Gastrointestinais

Capítulo 22 - Sangramento Gastrointestinal

É o vômito de sangue (hematêmese), a evacuação de sangue macroscópico através do reto (hematoquezia ou enterorragia), a evacuação de fezes em borra de café e pretas (melena) ou o sangramento crônico oculto do trato gastrointestinal.

O sangramento gastrointestinal pode se originar de qualquer lugar, desde a boca até o ânus, e ser evidente ou oculto. A hematêmese ou êmese com sangue vermelho indica origem de sangramento gastrointestinal alto (quase sempre acima do ligamento de Treitz), que é freqüentemente agudo, geralmente de origem arterial ou varizes. A “borra de café” é resultado de um sangramento que diminuiu ou parou, com conversão da hemoglobina vermelha em hematina marrom pelo ácido gástrico. A hematoquezia indica geralmente sangramento gastrointestinal inferior, mas pode resultar também de sangramentos gastrointestinais altos intensos com trânsito rápido de sangue através dos intestinos. A melena indica tipicamente um sangramento gastrointestinal alto, mas uma origem de sangramento no intestino delgado ou cólon direito também pode ser a causa. São necessários cerca de 100 a 200mL de sangue no inditrato gastrointestinal alto para produzir melena, que pode persistir por vários dias após uma hemorragia intensa e não indica necessariamente sangramento contínuo. Fezes negras negativas para sangue oculto podem resultar de ingestão de ferro, bismuto ou vários alimentos e não devem ser confundidas com melena. O sangramento oculto crônico pode ocorrer em qualquer lugar no trato gastrointestinal e ser detectado por meio de um teste químico de amostra de fezes. As causas comuns de sangramento gastrointestinal estão relacionadas na TABELA 22.1.

Sintomas e sinais
As manifestações de sangramento gastrointestinal dependem de sua origem, velocidade de sangramento e doenças de base ou coexistentes; por exemplo, um paciente com cardiopatia isquêmica de base pode se apresentar com angina ou infarto do miocárdio após sangramento gastrointestinal ativo. Insuficiência cardíaca, hipertensão, doença pulmonar, insuficiência renal ou diabetes melito coexistentes podem ser agravados por sangramento gastrointestinal intenso, que pode se apresentar como choque (ver Cap. 204). Graus de sangramento menores podem se manifestar como alterações ortostáticas no pulso (alteração > 10bpm/min) ou na pressão sangüínea (uma queda ³ 10mmHg). As alterações ortostáticas devem ser interpretadas com cautela no paciente com doença cardíaca ou vascular periférica de base ou que esteja tomando drogas que sabidamente alteram a resistência vascular periférica. Os pacientes com perdas sangüíneas crônicas podem se apresentar com sinais e sintomas de anemia (por exemplo, fraqueza, fadiga fácil, palidez, dor torácica, tonturas) ou de cirrose e hipertensão. O sangramento gastrointestinal pode precipitar encefalopatia hepática (alterações do estado mental secundárias à insuficiência hepática) ou síndrome hepatorrenal (insuficiência renal secundária à insuficiência hepática).

Diagnóstico
A estabilização do paciente com transfusões e outros tratamentos é essencial antes ou durante qualquer avaliação diagnóstica. Todos os pacientes exigem história e exame físico completos; estudos hematológicos, incluindo coagulograma (com contagem de plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial) e provas de função hepática (bilurrubina, fosfatase alcalina, albumina, aspartato aminotransfersase [AST], alanina aminotransferase [ALT]), com monitoração repetida de Hb e Ht.

Uma história de dor abdominal epigástrica aliviada com alimentação ou antiácidos sugere
doença ulcerosa péptica. Contudo, muitos pacientes com úlcera sangrante não têm história de dor. Perda de peso e anorexia sugerem doença maligna gastrointestinal. Disfagia sugere câncer ou estenose esofágicos. Vômitos e esforços de vômito, antes do início do sangramento, podem sugerir laceração de Mallory-Weiss no esôfago, embora aproximadamente 50% dos pacientes com essas lacerações não tenham essa história. Uma história de sangramento (por exemplo, púrpura, equimose, hematúria) pode indicar diátese hemorrágica (por exemplo, hemofilia). Diarréia sanguinolenta, febre e dor abdominal são compatíveis com doença intestinal inflamatória (retocolite ulcerativa, doença de Crohn) ou colite infecciosa (por exemplo, Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebíase). Hematoquezia ou sangue oculto nas fezes podem ser o primeiro sinal de um câncer ou pólipo colônico, particularmente em pacientes com > 45 anos de idade. As causas mais comuns de sangramento gastrointestinal inferior indolor em pacientes com > 60 anos de idade são angiodisplasia, diverticulose e câncer ou um pólipo ulcerado. Sangue fresco na superfície das fezes formadas sugere uma origem distal para o sangramento (por exemplo, hemorróidas internas).

Uma história de drogas pode revelar uso de drogas que rompem a barreira gástrica e lesam a mucosa gástrica (por exemplo, aspirina, DAINE). A quantidade e a duração da ingestão dessas substâncias são importantes. Muitos pacientes não estão cientes de que muitos dos antitussígenos e analgésicos comerciais contêm aspirina.

O exame físico, após a avaliação dos sinais vitais, inclui inspeção da nasofaringe para excluir o nariz e a garganta como fontes de sangramento. Deve-se procurar evidências de trauma, especialmente na cabeça, tórax e abdome. Aranhas vasculares, hepatosplenomegalia ou ascite são compatíveis com hepatopatia crônica. Uma cardiopatia valvular pode estar associada com sangramento gastrointestinal.  Malformações arteriovenosas, especialmente das mucosas, podem estar associadas com a telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber), na qual angiomas múltiplos do trato gastrointestinal podem estar associados com sangramento episódico recorrente. O leito ungueal cutâneo e a telangiectasia gastrointestinal também podem estar associados com esclerodermia ou doença mista do tecido conjuntivo. Um exame retal digital é necessário para procurar massas, fissuras e hemorróidas. Deve-se também registrar a cor das fezes. O teste químico de amostra de fezes para sangue oculto completa o exame.

Deve-se fazer aspiração nasogástrica e lavagem em todos os pacientes com suspeita de sangramento gastrointestinal alto. A aspiração nasogástrica sanguinolenta indica sangramento gastrointestinal alto, mas cerca de 10% dos pacientes com uma fonte de sangramento gastrointestinal alto apresentam um aspirado nasogástrico negativo. A borra de café indica sangramento lento ou interrompido, mas sangue vermelho-brilhante contínuo indica um sangramento vigoroso e ativo. A aspiração nasogástrica também ajuda a monitorar o estado de sangramento.

A pan-endoscopia (exame do esôfago, estômago e duodeno com endoscópio flexível) é bastante eficaz no diagnóstico e estabelecimento da origem. No sangramento gastrointestinal alto agudo, as radiografias com bário do trato gastrointestinal alto não têm nenhum papel, porque são menos precisas que a pan-endoscopia alta, não são capazes de detectar a lesão sangrante entre duas ou mais lesões, e podem interferir na endoscopia ou angiografia subseqüentes.

Não se dispondo de pan-endoscopia, pode-se utilizar radiografias com bário de trato gastrointestinal alto após o paciente ficar estável por > 36 a 48h. As radiografias do trato gastrointestinal alto também devem ser consideradas em um paciente com evidências definidas de sangramento gastrointestinal alto, mas com pan-endoscopia negativa ou inconclusiva. A estabilização adequada e a reposição de volume devem ser feitas antes do exame. Na hematoquezia, lesões distais (por exemplo, hemorróidas, doença intestinal inflamatória, cânceres, pólipos) são vistos comumente na retossigmoidoscopia flexível, que é geralmente o primeiro exame diagnóstico, junto com anoscopia com instrumento rígido. Se esses testes falharem no estabelecimento do diagnóstico e o sangramento ativo persistir, serão indicadas avaliações posteriores. Deve-se fazer aspiração nasogástrica para excluir a origem gastrointestinal alta. Se o aspirado não contiver bile ou for positivo para sangue ou borra de café, indica-se colonoscopia eletiva ou emergencial, dependendo da gravidade da hematoquezia. A colonoscopia emergencial, em mãos experientes, após preparo intestinal adequado (por exemplo, laxativo sulfatado, VO, para limpar o intestino de sangue, coágulos e fezes) é bastante eficaz no diagnóstico de locais de sangramento colônico. A angiografia ou colóide marcado com tecnécio ou mapeamento de hemácias podem ter valor, mas a magnitude do sangramento necessário para demonstrar o local sangrante limita a sua utilidade. Se a taxa de sangramento for > 0,5mL/min (alguns autores estipulam > 1mL/min), a angiografia pode mostrar o extravasamento do meio de contraste. Nos pacientes cuja hematoquezia cessa, deve-se fazer colonoscopia eletiva.

O diagnóstico de sangramento oculto freqüentemente requer o uso criterioso dos estudos radiográficos e endoscopia. A decisão do uso de radiografias com bário versus colonoscopia para sangue oculto depende de vários fatores: disponibilidade local,  experiência, aceitação do paciente. A colonoscopia é geralmente preferida no sangramento gastrointestinal inferior, mas a combinação de enema de bário com contraste de ar e sigmoidoscopia é uma alternativa quando não se dispõe de colonoscopia ou há recusa do paciente. Se o paciente se encontrar anêmico e apresentar sangue oculto, a colonoscopia é uma ferramenta diagnóstica melhor que o enema de bário. Se o estudo inicial com enema de bário e sigmoidoscopia for negativo ou mostrar apenas divertículos, deverá ser feita colonoscopia. Se o estudo gastrointestinal inferior for negativo e o paciente apresentar evidências persistentes de sangramento oculto a partir de testes de fezes positivos ou sintomas sugestivos de doença gastrointestinal alta, deverá ser feita uma pan-endoscopia. Se a pan-endoscopia e a colonoscopia forem negativas e o sangue oculto persistir nas fezes, um estudo gastrointestinal alto total do intestino delgado, endoscopia do intestino delgado (enteroscopia), ou mapeamento de hemácias ou de colóide marcados com tecnécio deverão ser considerados.

Tratamento
A hematêmese, a melena ou a hematoquezia devem ser consideradas como emergência, até que se prove o contrário. A internação na UTI é recomendada para todos os pacientes com sangramento gastrointestinal grave. A abordagem multidisciplinar inclui gastroenterologista, cirurgião com experiência em cirurgia gastrointestinal e enfermeiras treinadas. Uma causa importante de morbidade e mortalidade nos pacientes com sangramento gastrointestinal ativo é a aspiração de sangue, com comprometimento respiratório subseqüente, particularmente nos pacientes com reflexo de tosse inadequado ou confusos ou inconscientes. Para evitar essa complicação nos pacientes com rebaixamento do nível de consciência, deve-se considerar a intubação endotraqueal para proteger a via respiratória.

Avaliação e restauração da perda sangüínea – A maioria dos sangramentos gastrointestinais cessa espontaneamente (por exemplo, o sangramento gastrointestinal alto pára espontaneamente em cerca de 80% dos pacientes sem hipertensão portal). A perda sangüínea importante se manifesta por meio de um pulso > 110bpm, pressão arterial sistólica < 100mmHg, hipotensão ortostática ³ 16mm, oligúria, extremidades frias
e pegajosas e, freqüentemente, rebaixamento do nível de consciência resultantes de diminuição na perfusão cerebral (confusão, desorientação, sonolência, perda de consciência, coma). O Ht é um índice valioso de perda sangüínea, mas poderá ser impreciso se o sangramento tiver ocorrido há poucas horas, pois a restauração completa do volume sangüíneo por hemodiluição poderá levar várias horas. As transfusões geralmente mantêm o Ht em cerca de 30 se houver risco de hemorragia adicional, doença vascular complicante, na presença de afecções co-mórbidas graves ou enfermidade crítica ou se o paciente for idoso. A maioria dos homoterapeutas recomenda hoje em dia apenas componentes sangüíneos. Após a restauração do volume sangüíneo adequado, o paciente deve ser observado cuidadosamente quanto a evidências de sangramento adicional (por exemplo, aumento do pulso; redução da pressão arterial; vômito de sangue vivo;  recorrência de fezes em borra de café e líquidas).

A aspiração gástrica contínua por meio de sonda nasogástrica (preferivelmente uma bomba de Salem) pode ser usada em um paciente com vômito e ajuda a monitorar o sangramento contínuo ou recorrente. Uma lavagem através de uma sonda grossa (de Ewald) pode ajudar a limpar o estômago de coágulos, especialmente antes da endoscopia diagnóstica.

A terapia específica depende do local de sangramento. Para o tratamento da úlcera péptica, após o controle do sangramento, ver Capítulo 23. Uma cirurgia de emergência é ocasionalmente necessária para controlar o sangramento agudo ou ressangramento, embora a coagulação endoscópica (com eletrocoagulação bipolar, esclerose por injeção, sondas aquecedoras ou laser), disponível na maioria dos hospitais, geralmente obtenha sucesso, pois interrompe o sangramento pelo menos temporariamente. É particularmente importante considerar um controle cirúrgico precoce do sangramento gástrico nos idosos para minimizar as taxas de mortalidade. No momento da endoscopia diagnóstica, é indicado o tratamento do sangramento ativo de úlcera ou de vasos visíveis não sangrantes nas úlceras com a coagulação endoscópica. O sangramento varicoso ativo pode ser tratado com vasopressina ou octreotida, sondas de tamponamento esofagogástricas (de Sengstaken-Blakemore) ou gástricas (de Linton), compressão ou escleroterapia endoscópicos, procedimento de desvio (“shunt”) portossistêmico intra-hepático transjugular (DPIT) ou, raramente, cirurgia de desvio portossistêmico. Nenhum método é francamente superior, embora a maioria dos hospitais utilize a compressão ou escleroterapia como tratamento primário de varizes esofágicas sangrantes. No caso de pacientes em que falham a compressão ou escleroterapia, deve-se considerar um procedimento de DPIT, cirurgia de desvio ou transplante hepático. A angiografia tem um papel limitado, mas potencialmente importante, no diagnóstico e tratamento do sangramento gastrointestinal alto. Caso se tenha que identificar uma lesão sangrante, o cateter poderá ser deixado no lugar para infusão de vasopressina ou terapia com embolia.

A maior parte dos sangramentos gastrointestinais inferiores não exige terapia de emergência específica. No caso de um sangramento diverticular intenso e contínuo, pode ser necessária a cirurgia ou a angiografia com infusão intra-arterial de vasopressina. No caso de sangramento recorrente ou intenso do angioma colônico, pode ser usada uma coagulação endoscópica, com sonda aquecedora ou eletrocoagulação bipolar, como tratamento inicial. Os angiomas, em que falham o tratamento endoscópico, devem ser tratados com cirurgia. A polipectomia colonoscópica ou a laparotomia podem remover outras lesões sangrantes gastrointestinais inferiores (por exemplo, cânceres, pólipos). As hemorróidas internas com sangramento agudo ou crônico podem ser tratadas geralmente por meio de anoscopia com ligadura com anel de borracha, injeção, coagulação ou cirurgia.

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Malformações Arteriovenosas

São várias síndromes diferentes que têm em comum pequenos vasos sangüíneos mucosos ou submucosos anormais, que variam de 1 a > 30mm de diâmetro.

A causa das malformações arteriovenosas (MAV) gastrointestinais é desconhecida, mas muitos pacientes apresentam afecções clínicas associadas: valvulopatia cardíaca importante, insuficiência renal crônica, radiação no intestino, hepatopatia crônica, doenças vasculares colagenosas e telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber [ROW] – ver também o Cap. 134). As MAV gastrointestinais ocorrem mais comumente nos idosos.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Uma vez ocorrido um sangramento gastrointestinal devido a MAV, a evolução clínica habitual é sangramento gastrointestinal recorrente, anemia crônica ou sangramento gastrointestinal agudo grave. As localizações comuns das MAV são no estômago, duodeno, intestino delgado proximal e cólon direito. A localização da telangiectasia hemorrágica por radiação intestinal depende da área irradiada previamente. As MAV gastrointestinais altas comuns incluem: 1. síndrome de ROW com telangiectasia do estômago, duodeno ou intestino delgado proximal; 2. angioma gastrointestinal alto sem outras características da síndrome de ROW; e 3. estômago em forma de melancia (uma lesão vascular estriada do antro). Essas lesões gastrointestinais altas se apresentam freqüentemente com hematêmese ou melena. As MAV gastrointestinais inferiores são: 1. angiodisplasia, que geralmente afeta o cólon direito; 2. telangiectasia por radiação, geralmente da área retossigmóide (porque a radiação é freqüentemente o tratamento das doenças malignas pélvicas); e 3. telangiectasia de ROW colônica, que causa sangramento raramente.

O diagnóstico de MAV sangrantes é realizado mais comumente por meio de endoscopia gastrointestinal alta, colonoscopia, endoscopia do intestino delgado ou angiografia visceral (dependendo da localização do local sangrante e da síndrome). Freqüentemente, as MAV não ficam evidentes na angiografia seletiva ou na laparotomia simples. O seu destaque na endoscopia depende da microcirculação da mucosa intestinal, que pode estar alterada por volume sangüíneo baixo, anestesia e diminuição do débito cardíaco. O mapeamento de hemácias marcadas com tecnécio é menos sensível e menos freqüentemente diagnóstico.

A angiodisplasia é uma MAV submucosa adquirida, que pode causar sangramento gastrointestinal inferior em pacientes idosos. Quando o sangramento é maciço, ele geralmente decorre de angiodisplasia ou diverticulose. As lesões angiodisplásicas típicas são de 0,5 a 1cm, vermelho-brilhantes, achatadas ou ligeiramente elevadas, e cobertas por um epitélio bastante fino. A maioria dos pacientes possui duas ou três lesões, das quais 70 a 90% se encontram no cólon direito.

O paciente típico tem geralmente > 60 anos de idade e apresenta hematoquezia maciça ou fezes castanho-avermelhadas. Os pacientes apresentam geralmente uma história longa de episódios de sangramento gastrointestinal indolor recorrente e investigações anteriores múltiplas (incluindo laparotomia) sem um diagnóstico específico. O sangramento pode ser agudo e maciço sem hipotensão. As lesões são melhor diagnosticadas por meio de endoscopia ou angiografia mesentérica, embora cada um desses achados possa produzir achados falsos-positivos.

Tratamento
O tratamento definitivo da afecção de base ou predisponente (por exemplo, valvuloplastia cardíaca, transplante renal) pode curar o sangramento oriundo do angioma gastrointestinal alto ou da angiodisplasia colônica. A antrectomia pode curar o estômago em melancia. A coagulação endoscópica (com sonda aquecedora, laser ou eletrocoagulação bipolar) é somente um tratamento paliativo, pois pode haver o desenvolvimento de novas MAV em pacientes de alto risco dentro de 2 meses. As  combinações de estrogênio-progesterona podem beneficiar alguns pacientes. Os suplementos de ferro são freqüentemente necessários para a anemia por deficiência de ferro. A recidiva de MAV gastrointestinais e o ressangramento precoce podem ser monitorados por pesquisa de sangue oculto nas fezes, Ht seriados e ferro sérico. Na maioria dos pacientes, o sangramento gastrointestinal e a anemia são controlados através  de uma terapia crônica com ferro, coagulação endoscópica periódica das MAV novas e uso criterioso de terapia cirúrgica.

Indica-se tratamento no caso de angiodisplasia que tenha sangrado devido à tendência a causar hemorragia recorrente crônica. Um sangramento intenso ativo pode ser controlado rapidamente por meio de administração intra-arterial ou IV de vasopressina quando o paciente se encontra estabilizado, mas os resultados são variáveis. As lesões podem ser tratadas então mais definitivamente por meio de coagulação endoscópica ou cirurgia. O aspecto mais difícil do tratamento é eliminar outras causas potenciais de sangramento gastrointestinal e localizar todas as lesões angiodisplásicas. Se as lesões não forem grandes ou numerosas, prefere-se a coagulação endoscópica com pinça de biópsia aquecida ou fotocoagulação a laser. O tratamento cirúrgico normal é hemicolectomia  direita, devido à propensão da angiodisplasia envolver o cólon direito. O ressangramento pode ser esperado em cerca de 15 a 25% dos pacientes tratados cirurgicamente.

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