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Seção 3 - Distúrbios Gastrointestinais

Capítulo 25 - Abdome Agudo e Gastroenterologia Cirúrgica

Dor Abdominal

Freqüentemente insignificante, uma dor aguda e intensa é quase sempre um sintoma de patologia intra-abdominal. Ela pode ser o único indicador da necessidade de uma cirurgia. A decisão que deve ser tomada rapidamente é se o paciente apresenta um “abdome cirúrgico”. Pode-se perder tempo precioso em testes inúteis: gangrena e perfuração do intestino podem ocorrer em apenas 6h após a interrupção do suprimento sangüíneo intestinal decorrente de obstrução estrangulante ou de embolia arterial. A dor abdominal pode ser aguda, na qual surge a questão de uma cirurgia urgente, ou crônica, caso em que a terapia (pelo menos por um período  prolongado) é clínica. As descrições de livros-texto sobre dor abdominal apresentam limitações importantes, pois os indivíduos reagem à dor diferentemente. Os lactentes e as crianças podem ser incapazes de localizar seu desconforto. Os pacientes obesos ou idosos tendem a tolerar melhor a dor que outros, mas acham difícil localizá-la. Por outro lado, os pacientes histéricos tendem a exagerar os sintomas.

Etiologia
ão apresentadas na TABELA 25.1. A dor é o sintoma de destaque nas seguintes emergências cirúrgicas: torção de cisto ovariano, gravidez ectópica, obstrução intestinal, apendicite, peritonite geral de causa  desconhecida, perfuração de úlcera péptica, perfuração de diverticulite, vazamento de aneurisma abdominal e embolia ou trombose mesentéricas. A maioria dos pacientes com doença do trato biliar, pancreatite ou cálculo renal recebe tratamento urgente. (Ver também OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA e PERITONITE AGUDA, adiante, e COLECISTITE no Cap. 48.)

Dor abdominal em neonatos, lactentes e crianças – Em neonatos, lactentes e crianças, a dor abdominal decorre de muitas causas não encontradas nos adultos (ver também DOR ABDOMINAL RECORRENTE no Cap. 268). As causas incluem peritonite por mecônio, obstrução intestinal decorrente de atresia, estenose, membranas esofágicas, volvo intestinal com mesentério comum, imperfuração anal e enterocolite (ver DEFEITOS GASTROINTESTINAIS no Cap. 261 e GASTROENTERITE INFECCIOSA AGUDA em INFECÇÕES BACTERIANAS no Cap. 265).

Dor abdominal em mulheres (ver também Cap. 237) – A dismenorréia pode ser insignificante ou incapacitante (ver Cap. 235). A leucorréia é comum, mas não grave, a menos que o sangramento concomitante seja suficiente para exigir uma laparotomia.

O problema mais grave em mulheres jovens é a doença inflamatória pélvica (DIP), que é tratada com antibióticos, embora os abscessos tubovarianos exijam cirurgia. Quando os sintomas ficam confinados ao quadrante inferior direito, pode ser difícil determinar se um paciente tem DIP ou apendicite (ver também DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA no Cap. 238). Quando em dúvida, a laparotomia exploradora e a apendectomia são os procedimentos mais seguros.

Alguns cistos ovarianos são pequenos e desaparecem em 3 meses; outros são grandes, podem conter dentes ou outros elementos sólidos, e estar sujeitos a torção e gangrena. A endometriose é uma causa de dor comum (ver Cap. 239); ela é controlada freqüentemente por meio de hormônios, mas pode exigir cirurgia. Uma gravidez ectópica é um risco de vida sem laparotomia emergencial. Os dispositivos contraceptivos intra-uterinos podem migrar para o interior da cavidade peritoneal e produzir peritonite e obstrução intestinal.

Diagnóstico
Deve-se proceder ao diagnóstico e à terapia contra dor abdominal intensa simultaneamente. A causa é estabelecida geralmente por anamnese e exame físico (que têm importância primária) e alguns testes laboratoriais.

História – Em muitos casos, a história é suficiente para o diagnóstico apropriado. Ela deve ser detalhada, e certas questões são sempre importantes (ver TABELA 25.2).

Uma história pregressa de sintomas precedentes pode ajudar a localizar o problema atual. São especialmente úteis sintomas anteriores de doença ulcerativa, cólica por cálculo biliar ou doença diverticular. Uma história de refluxo gastroesofágico, diarréia, obstipação, icterícia, melena, hematúria, hematêmese, perda de peso, muco ou sangue nas fezes pode auxiliar no estabelecimento de um diagnóstico.

Uma história de drogas deve incluir detalhes relativos à prescrição e ao uso de drogas ilícitas. Algumas drogas (por exemplo, comprimidos de potássio) são altamente irritantes para o intestino e podem levar a perfurações e peritonite. A prednisona ou drogas imunossupressoras podem aumentar as chances de perfuração de algumas porções do trato gastrointestinal com dor ou leucocitose relativamente pequenas. Os anticoagulantes podem aumentar as chances de sangramento.

Uma história familiar de certas doenças (por exemplo, cálculos biliares ) pode ser útil. Se os sintomas incluírem dor, vômito e diarréia, e outros membros da família tiverem se recuperado recentemente de ataques semelhantes, a causa provável será uma gastroenterite.

Exame físico – O exame físico geral não deve ser negligenciado. Choque, palidez, sudorese ou desmaio podem acompanhar uma dor abdominal e indicam a gravidade do processo patológico. A pressão sangüínea, o pulso, o estado de consciência e o grau de choque devem ser avaliados nos casos graves. No entanto, o foco do exame é o abdome. Um peristaltismo ativo com asculta normal sugere uma doença não cirúrgica (por exemplo, gastroenterite). Peristaltismo com ruídos agudos ou borborigmos em descarga sugere oclusão intestinal. Uma dor intensa combinada com um abdome silencioso justifica uma indicação de exploração imediata.

Um exame de sensibilidade, sensibilidade reflexa, grau de distensão e massas palpáveis é importante. Cicatrizes cirúrgicas sugerem a possibilidade de aderências e obstrução intestinal, e orifícios anormais podem ser o local de hérnias externas. São essenciais os exames retal e pélvico. Um sangramento no tecido subcutâneo (por exemplo, sangramento retroperitoneal devido à pancreatite hemorrágica) pode ser indicado por mancha azulada dissecante ou equimoses francas dos ângulos costovertebrais (sinal de Grey Turner) ou ao redor da cicatriz umbilical (sinal de Cullen).

Testes diagnósticos – Os testes diagnósticos incluem exames de sangue e urina; bioquímica sangüínea; radiografias, incluindo as incidências em pé e deitado; urografia IV; ultra-sonografia; TC e arteriografia. Cada um destes tem indicações específicas, dependendo da doença em consideração. Entretanto, a medida diagnóstica mais importante nos pacientes com dor abdominal intensa é geralmente a laparotomia exploradora rápida.

Diagnóstico diferencial
Algumas doenças relativamente comuns devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda. A gastroenterite será provável se os membros da  família ou associados tiveram queixas semelhantes recentes. Os sintomas incluem dor em cólica, náusea, vômito e diarréia, que podem ser acompanhados por sensibilidade abdominal leve, que nunca se torna localizada. A gastroenterite é autolimitada. A doença intestinal inflamatória pode mimetizar a apendicite aguda; a diverticulite pode produzir sintomas semelhantes (geralmente no quadrante inferior esquerdo). O herpes zóster pode causar dor intensa que precede o exantema típico. A dor poderá causar confusão, particularmente se os nervos do quadrante inferior direito estiverem envolvidos em um paciente cujo apêndice não tenha sido removido. Pneumonia pode levar à dor abdominal difusa sem sensibilidade abdominal localizada. Um infarto do miocárdio agudo pode ser acompanhado por dor abdominal mal localizada. O abuso de drogas ou a abstinência podem produzir dores em cólica intensas que sugerem obstrução intestinal. O uso de anticoagulantes ou a tosse forte podem levar a hematoma da parede abdominal ou ruptura da artéria ou veia epigástrica profunda, eventos que produzem dor e sensibilidade locais. A anemia falciforme pode causar ataques de dor abdominal intensa. A causa mais comum de dor abdominal intensa na medula espinal ou doença do SNC é a radiculite, que geralmente produz uma dor crônica ao invés de aguda. Os distúrbios somatoformes psicogênicos levam freqüentemente a ataques de dor abdominal intensa para os quais não se consegue encontrar nenhuma causa orgânica (ver Cap. 186). A menos que o paciente tenha uma úlcera péptica, as queixas de dor em queimação permanecerão provavelmente inexplicadas. A febre tifóide pode ser acompanhada por dor inferior direita; se aparecerem manchas róseas, essa doença deverá ser considerada.

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Obstrução Intestinal Mecânica

É uma parada completa ou um comprometimento sério do trânsito do conteúdo intestinal, causados por bloqueio mecânico.

Para propósitos clínicos, a obstrução mecânica é dividida em obstrução do intestino delgado (incluindo o duodeno) e de intestino grosso. Na obstrução simples, não há nenhuma interferência no suprimento sangüíneo; na obstrução estrangulante, os fluxos arterial e venoso de um segmento intestinal são interrompidos.

Etiologia
As causas comuns de obstrução mecânica são aderências, hérnias, tumores, corpos estranhos (incluindo cálculos biliares), doença intestinal inflamatória (doença de Crohn), doença de Hirschsprung, impactação fecal e volvos.

Obstrução do intestino delgado – A obstrução de intestino delgado (jejunoileal) é causada comumente por encarceramento de hérnias ou aderências e menos comumente por  tumores (primários ou metastáticos), obstrução por corpos estranhos, divertículo de Meckel ou doença de Crohn. A infestação de Ascaris é rara nos EUA, mas ocorre em alguns países tropicais. O volvo do intestino médio é raro. A intussuscepção em adolescentes e adultos é quase sempre causada por tumores. Nos lactentes, ela é causada geralmente por íleo paralítico por mecônio, volvo decorrente má rotação do intestino, atresia e intussuscepção (ver DEFEITOS GASTROINTESTINAIS no Cap. 261).

Obstrução do duodeno – A obstrução duodenal geralmente decorre de câncer, primariamente no duodeno ou na cabeça do pâncreas. Em neonatos, a obstrução duodenal é causada mais comumente por atresia, volvo, anéis, membranas esofágicas congênitas e pâncreas anular. Em casos raros, as membranas congênitas persistem até a vida adulta e levar a deformidades (por exemplo, os chamados divertículos intraluminais, associados com a obstrução).

Obstrução do intestino grosso – A obstrução do intestino grosso é causada por tumores, diverticulite, volvo e oclusão fecal. Os tumores incluem cânceres que bloqueiam o lúmen e lesões benignas raras (por exemplo, lipomas, pólipos grandes) que podem levar à intussuscepção. Os cânceres obstrutivos ocorrem mais freqüentemente nas flexuras esplênica e sigmóide; a diverticulite geralmente obstrui o sigmóide, e o volvo é mais comum no sigmóide ou no ceco.

Fisiopatologia
Na obstrução mecânica simples, o bloqueio ocorre sem comprometimento vascular ou neurológico. Os líquidos e alimentos ingeridos, as secreções digestivas e o gás se acumularão em quantidade excessiva se a obstrução for completa. O intestino proximal se distende, e o segmento distal entra em colapso. As funções secretória e absortiva normais da membrana mucosa ficam diminuídas, e a parede intestinal torna-se edematosa e congesta. A distensão intestinal grave é autoperpetuante e progressiva, intensificando os desarranjos peristálticos e secretórios e aumentando o risco de desidratação, isquemia, necrose, perfuração, peritonite e morte.

Na obstrução estrangulante, o infarto do intestino associa-se mais comumente à hérnia, volvo, intussuscepção e oclusão vascular. O estrangulamento começa geralmente com obstrução venosa, que pode ser seguida por oclusão arterial, resultando em isquemia rápida da parede intestinal. O intestino torna-se edematoso e infartado, levando à gangrena e perfuração.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Obstrução do intestino delgado – O diagnóstico da obstrução simples baseia-se em uma
tríade de sintomas: 1. As cólicas abdominais ficam centradas ao redor da cicatriz umbilical ou no epigástrio; se elas se tornarem intensas e constantes, provavelmente terá ocorrido estrangulamento. 2. O vômito começa cedo no caso de uma obstrução do intestino delgado e tarde no caso de obstrução do intestino grosso. 3. Ocorre obstipação no caso de obstrução completa, mas se pode encontrar presente uma diarréia no caso de obstrução parcial. A obstrução estrangulante ocorre em aproximadamente 25% dos casos de obstrução do intestino delgado e pode progredir até a gangrena em apenas 6h; ela se manifesta por meio de uma dor abdominal intensa e constante desde o início ou começando algumas horas após o início da dor em cólica.

Na ausência de estrangulamento, o abdome não fica doloroso. É típico um peristaltismo hiperativo com RHA agudos que aumentam com as cólicas. No estrangulamento, a distensão aumenta, e a ausculta revela um abdome silencioso ou um peristaltismo mínimo. Algumas vezes, fica palpável uma massa. Entretanto, um estrangulamento só pode ser diagnosticado com certeza por meio de laparotomia. Choque e oligúria são sinais graves que indicam estrangulamento ou obstrução simples tardia e devem ser tratados imediatamente. Se o local da obstrução não for claro, em algumas vezes, a colonoscopia poderá suplementar os exames retal e pélvico.

O diagnóstico é confirmado geralmente por radiografia abdominal nas posições supina e ereta. Um exame mostrando alças intestinais semelhantes a degraus é geralmente típico, mas também ocorre com uma lesão obstrutiva do cólon direito. Níveis líquidos no intestino podem ser observados nas radiografias em pé. Podem ficar ausentes alças distendidas no caso de obstrução do jejuno superior. No caso de obstruções estrangulantes de alça fechada (assim como também pode ocorrer no caso de volvo), o radiologista pode não encontrar nenhuma alça distendida, mas sim uma massa que sugere um intestino infartado. Um enema de bário pode geralmente descartar lesões colônicas.  Nos casos questionáveis de obstrução do intestino delgado, pode-se administrar bário, VO, mas será contra-ndicado caso se acredite que a obstrução está no cólon.

Obstrução do intestino grosso – Os sintomas se desenvolvem geralmente mais gradativamente do que no caso da obstrução do intestino delgado. A obstipação crescente leva à oclusão e distensão abdominal. Se a válvula ileocecal estiver funcionante, poderá não haver vômito; se ela permitir o refluxo do conteúdo do cólon para o íleo, poderá ocorrer vômito (geralmente várias horas depois do início dos sintomas). Encontram-se presentes cólicas abdominais inferiores e improdutivas de fezes.

O exame físico mostra tipicamente um abdome distendido com borborigmo intenso. Não há nenhuma dor e o reto está geralmente vazio. Pode ser palpável uma massa correspondente ao local do tumor oclusor. Diferentemente da obstrução do intestino delgado, as aderências raramente obstruem o cólon. O estrangulamento é raro (exceto no caso de volvo). Contudo, a obstrução pode levar à distensão acentuada e ruptura cecal.  Também pode ocorrer perfuração de um tumor ou de um divertículo no local da obstrução. Os sintomas sistêmicos no caso de obstrução do intestino grosso são muito menos graves que os da obstrução do intestino delgado; são incomuns déficits de líquido e eletrólitos.

Se a lesão obstrutiva for câncer ou diverticulite, as radiografias abdominais mostrarão distensão do cólon, proximalmente à lesão. Se o ceco estiver dilatado até um diâmetro de 13cm, será grande o risco de ruptura e indica-se cirurgia imediata. Deve-se fazer endoscopia ou enema de bário preliminares para uma localização precisa da obstrução. Se forem utilizados, a endoscopia deverá preceder o estudo com bário.

O volvo apresenta geralmente um início súbito. Estão presentes sempre estrangulamento do suprimento sangüíneo e gangrena potenciais. O volvo cecal pode ser diagnosticado na radiografia abdominal por meio de uma bolha de gás grande no abdome médio ou no quadrante superior esquerdo. O volvo sigmóide ocorre geralmente em idosos. Nos dois casos, sigmóide e cecal, um enema de bário mostra o local da obstrução através de deformidade típica, em forma de bico de pássaro, no local da torção.

Tratamento
Todo paciente com possível obstrução intestinal deve ser hospitalizado. Deve-se proceder ao tratamento da obstrução intestinal aguda simultaneamente com o diagnóstico. A terapia deve ser baseada no fato de que a cirurgia é necessária para diagnosticar  definitivamente a obstrução estrangulante.

Obstrução do intestino delgado – Uma sonda nasogástrica deve ser inserida e aspirada. Pode-se tentar a intubação simples com uma sonda intestinal longa, em vez de uma cirurgia, no tratamento de obstrução pós-operatória precoce ou obstrução repetida causada por aderências na ausência de sinais peritoneais. A maioria dos cirurgiões opta pela laparotomia precoce, embora ela seja freqüentemente retardada em 2 ou 3h para melhorar o estado geral e obter um débito urinário em um paciente bastante doente e desidratado.

Uma sonda vesical de demora ajuda a monitorar o débito urinário. Deve-se começar com hidratação IV (preferivelmente solução de Ringer lactato) e eletrólitos. Nos casos de vômito repetido, provavelmente haverá depleção de Na e K séricos, e estes deverão ser repostos. Gráficos de balanço hídrico devem ser mantidos continuamente, e os níveis séricos de eletrólitos devem ser determinados pelo menos diariamente. Nos pacientes desidratados, é útil um cateter para medida de pressão venosa central. Uma cirurgia deverá remover a lesão causal sempre que for possível. Devem ser realizados procedimentos para evitar recorrência, incluindo reparo de hérnias, remoção de corpos estranhos e lise completa de aderências.

Os cálculos biliares oclusores devem ser removidos por meio de litotomia; pode-se realizar colecistectomia simultânea ou posteriormente (ver COLELITÍASE no Cap. 48). Os bezoares, uma outra causa de obstrução, podem ser removidos endoscopicamente (ver Cap. 24). Mais freqüentemente, eles são removidos por meio de enterotomia na laparotomia. Um câncer intraperitoneal disseminado, que envolve o intestino delgado, é uma causa importante de morte decorrente de obstrução intestinal em adultos. É provável que qualquer tentativa de desviar uma obstrução seja útil apenas provisoriamente.

Em adultos, o tratamento da obstrução do duodeno consiste de ressecção ou, se a lesão não puder ser removida, de gastrojejunostomia paliativa (quanto ao tratamento em crianças, ver DEFEITOS GASTROINTESTINAIS no Cap. 261).
Obstrução do intestino grosso – O tratamento é essencialmente o mesmo da obstrução de intestino delgado. Aspiração nasogástrica, líquidos e eletrólitos IV e sonda vesical são necessários antes da cirurgia de emergência.

Os cânceres com obstrução do cólon em geral podem ser tratados por meio de ressecção e anastomose de estágio único. Outras opções incluem colostomia para desvio e anastomose. Raramente, exige-se colostomia de desvio com ressecção retardada. Quando a diverticulite provoca obstrução, pode estar associada com perfuração. Se houver perfuração e peritonite geral, poderá ser muito difícil remover a área envolvida, embora isso seja indicado. Devem ser realizadas ressecção e colostomia, e adiar a anastomose. O fecaloma ocorre geralmente no reto, e pode ser removido digitalmente. Entretanto, uma concreção fecal sozinha ou uma mistura com bário ou antiácidos que produza obstrução completa (geralmente no sigmóide) requerem laparotomia.

O tratamento do volvo cecal consiste de ressecção e anastomose do segmento envolvido ou fixação do ceco em sua posição normal por meio de uma cecostomia. No volvo sigmóide, pode-se observar na radiografia abdominal uma alça do sigmóide distendida típica. Geralmente, o endoscópio ou uma sonda retal longa podem descomprimir a alça, e pode-se adiar por alguns dias a ressecção e a anastomose. Sem ressecção, a recidiva é quase inevitável.

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Íleo Paralítico

(Íleo Adinâmico; Paralisia Ileal)
É uma parada temporária do peristaltismo intestinal.

Etiologia
O íleo paralítico está associado mais freqüentemente com uma infecção intra ou retroperitoneal. Ele pode ser produzido por isquemia mesentérica, lesão arterial ou venosa e hematomas retroperitoneais ou intra-abdominais após cirurgia intra-abdominal, em associação com doença renal ou torácica ou por distúrbios metabólicos (por exemplo, hipocalemia).

Os distúrbios de motilidade gástrica e colônica, após cirurgia abdominal, são em grande parte um resultado de manipulação abdominal. O intestino delgado não é muito afetado, e a motilidade e a absorção ficam normais dentro de poucas horas após a cirurgia. O esvaziamento do estômago geralmente fica comprometido por 24h, mas o cólon pode permanecer inerte por 48 a 72h. Isso é confirmado por meio de radiografias simples diárias do abdome tiradas no período pós-operatório; elas mostram acúmulo de gás no cólon, mas não no intestino delgado. A atividade tende a voltar ao ceco antes de voltar ao cólon sigmóide. Um acúmulo de gás no intestino delgado implica no desenvolvimento de uma complicação (por exemplo, obstrução, peritonite).

Sintomas, sinais e diagnóstico
Os sintomas e sinais incluem distensão abdominal, vômito, obstipação e cólicas. A ausculta revela um abdome silencioso ou peristaltismo mínimo. As radiografias mostram distensão gasosa de segmentos isolados de ambos os intestinos delgado e grosso. Às vezes, a distensão principal fica no cólon.

Tratamento
O tratamento envolve geralmente aspiração nasogástrica contínua, jejum oral, fluidos e eletrólitos IV, e uma quantidade mínima de sedativos. Um nível sérico de K adequado (> 4mEq/L [> 4mmoL/L]) é especialmente importante. Alguns pacientes com íleo paralítico colônico podem ser aliviados por meio de descompressão colonoscópica; raramente se exige cecostomia. O íleo paralítico que persiste por > 1 semana tem provavelmente uma causa obstrutiva mecânica, e deve-se considerar a laparotomia. A descompressão colonoscópica é útil em casos de pseudo-obstrução (síndrome de Ogilvie), que consiste de obstrução aparente na flexura esplênica, embora não se consiga encontrar nenhuma causa, por meio de enema de bário ou colonoscopia, para a interrupção da passagem de gás e fezes nesse ponto.

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Colite Isquêmica

É a inflamação do cólon, resultante da interrupção do suprimento sangüíneo colônico, que não levou a uma perda da parede colônica em toda a sua espessura.

A colite isquêmica pode resultar de oclusão de uma artéria importante, doença dos pequenos vasos, obstrução venosa, estados de fluxo baixo (por exemplo, choque cardiogênico) ou obstrução intestinal. Em cada um desses casos, a mucosa e a submucosa
são lesadas em proporção com a gravidade e a duração da isquemia. Esse processo produz inflamação e ulceração da mucosa, que pode cicatrizar completamente. Alternativamente, o reparo dessas lesões pode levar à fibrose e formação de estenose. A flexura esplênica, cujo suprimento sangüíneo é uma anastomose entre os suprimentos vasculares, e é particularmente vulnerável a colite isquêmica.

A colite isquêmica afeta mais comumente as pessoas na sexta a oitava décadas de vida. O paciente típico tem > 50 anos de idade e se apresenta com dor abdominal aguda, de lado esquerdo, que começa na fossa ilíaca esquerda. Pode ter havido episódios semelhantes anteriores, ou haver sintomas associados de doença cardiovascular ou doença vascular do colágeno. Fezes amolecidas, particularmente com coágulos escuros, podem ser evacuadas pelo reto. Os achados sistêmicos são geralmente febre e taquicardia; os achados físicos incluem uma sensibilidade colônica localizada. O “sinal de impressão digital” encontrado pelo enema de bário durante os estágios iniciais é diagnóstico de colite isquêmica. Posteriormente, a ulceração e a irregularidade da mucosa pode lembrar retocolite ulcerativa ou doença de Crohn. Estenoses colônicas lisas e longas ainda podem se desenvolver mais tarde. A avaliação colonoscópica pode ajudar a distinguir a colite isquêmica de outras formas de colite e estenoses. Nas formas graves de doença aguda e na maioria das estenoses, a ressecção cirúrgica do segmento envolvido é segura e curativa.

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Apendicite

É a inflamação aguda do apêndice vermiforme.

Etiologia e incidência
Embora a apendicite aguda seja a doença mais comum do apêndice, outras afecções patológicas que afetam o apêndice incluem corpos estranhos ingeridos, oxiúros, fecalitos, carcinóides, cânceres, adenomas vilosos e divertículos. O apêndice também pode estar envolvido na retocolite ulcerativa idiopática ou na ileocolite da doença de Crohn.

Com exceção da hérnia, a apendicite aguda é a causa mais comum de um ataque de dor abdominal aguda intensa que requer cirurgia abdominal nos EUA. Como os sintomas e os sinais variam largamente e porque o retardo da cirurgia é bastante arriscado, aceita-se que quase 15% das cirurgias para apendicite aguda levem a outros achados na laparotomia ou até a nenhum achado (“laparotomia branca”).

Sintomas e sinais
Os sintomas e sinais típicos de apendicite aguda aparecem em < 50% dos pacientes; eles consistem de inicio súbito de dor epigástrica ou periumbilical, seguido por náuseas e vômitos breves e, após poucas horas, mudança da dor para o quadrante inferior direito. Sensibilidade direta e sensibilidade reflexa no quadrante inferior direito, dor localizada à tosse, febre baixa (temperatura retal de 37,7 a 38,3°C [100 a 101°F]) e leucocitose (12.000 a 15.000/μL) caracterizam a apendicite.

A sensibilidade do quadrante inferior direito clássica está localizada no ponto de McBurney (junção dos terços médio e externo da linha que une a cicatriz umbilical à crista ilíaca ântero-superior). O sinal de Rovsing (dor referida no quadrante inferior direito resultante da palpação no quadrante inferior esquerdo) sugere a possibilidade de apendicite. O sinal do psoas (aumento da dor decorrente de uma extensão passiva da articulação coxofemoral direita que distende o músculo iliopsoas) ou a dor adutora (dor produzida por uma rotação interna passiva da coxa flexionada) podem sugerir tanto a localização anatômica do apêndice quanto a progressão do processo inflamatório.

Podem ocorrer muitas variações nos sintomas e sinais. A dor, particularmente em lactentes e crianças, pode não ser localizada. A sensibilidade pode ser difusa ou observada apenas ao exame retal ou pélvico; em casos raros, pode não haver  sensibilidade, e a dor abdominal, a febre persistente e a leucocitose tornam-se os únicos sinais. As evacuações ficam geralmente menos freqüentes ou ausentes; se a diarréia for um sinal, deve-se suspeitar de apêndice retrocecal. Pode haver hematúria. Sintomas atípicos também são comuns em idosos e mulheres grávidas; particularmente, a dor é menos intensa e a sensibilidade local é menos aguda.

Diagnóstico
Geralmente, o diagnóstico deve se basear no exame clínico. A cirurgia deve se seguir rapidamente para evitar perfuração incontida e peritonite generalizada ou difusa. Nos casos iniciais de apendicite, a radiografia, a ultra-sonografia e a TC não auxiliam no diagnóstico, e os enemas de bário são perigosos. Nos estágios finais da doença, a ultrasonografia e a TC podem ajudar no diagnóstico de abscessos, particularmente nas áreas pélvica e subfrênica. A laparoscopia pode ajudar em alguns casos, particularmente em mulheres com doença inflamatória pélvica (DIP).

Os diagnósticos alternativos devem ser considerados: é necessária uma cirurgia imediata no caso de úlcera péptica perfurada, colecistite gangrenosa aguda e obstrução intestinal aguda. Em uma mulher, se for encontrado um apêndice normal na laparotomia, deve-se fazer uma inspeção cuidadosa dos órgãos pélvicos para detectar cisto ovariano, salpingite ou gravidez ectópica. Tanto em homens como em mulheres, deve-se examinar o intestino delgado distal por uma extensão de aproximadamente 2m para descartar divertículo de Meckel ou ileíte (doença de Crohn ou enterite por Yersinia). Uma adenite mesentérica (linfonodos hiperplásicos) pode ser encontrada no mesentério do íleo terminal. A cirurgia deve ser evitada no caso de cólica renal, ruptura de folículo ovariano (a menos que haja sangramento grave), DIP precoce ou gastroenterite aguda.

Prognóstico
No caso de uma cirurgia precoce, a mortalidade é baixa, o paciente tem alta geralmente em poucos dias, e a recuperação é normalmente rápida e completa. No caso de complicações (ruptura e mesmo formação de um abscesso ou peritonite, que pode ser localizada ou generalizada), o prognóstico é mais grave; embora os antibióticos tenham reduzido a mortalidade para quase zero em muitas instituições, podem se seguir cirurgias repetidas e recuperação longa.

Tratamento
Como pode ocorrer perfuração em < 24h após o início dos sintomas, a laparotomia é o único procedimento seguro quando a probabilidade de apendicite é razoável. O tratamento da apendicite aguda é a apendectomia; o cirurgião consegue geralmente remover o apêndice, mesmo na presença de perfuração ou de alguma outra doença. Ocasionalmente, o apêndice é difícil de localizar; nesse caso, ele geralmente se situa atrás do ceco ou do íleo e no mesentério do cólon direito. Uma contra-indicação para apendectomia é a doença intestinal inflamatória intestinal que envolve o ceco. Entretanto,  nos casos de ileíte terminal e de ceco normal, o apêndice é geralmente removido.

A apendectomia deve ser precedida por antibióticos IM ou IV; que devem ser administrados novamente durante a operação e continuar durante o período pós-operatório inicial. Há preferência por cefalosporinas de terceira geração. Em caso de suspeita de apendicite aguda não se deve tratar somente com antibióticos, a menos que uma operação seja impossível.

Quando se encontra uma massa inflamatória grande que envolve o apêndice, o íleo terminal e o ceco, é preferível a ressecção da massa inteira e ileocolostomia. Em alguns casos tardios, já se formou um abscesso pericólico; ele pode ser drenado por meio de um cateter percutâneo guiado por ultra-som ou por cirurgia aberta com apendectomia posteriormente. A menos que o procedimento seja impedido por uma inflamação extensa ao redor do apêndice, o divertículo de Meckel deve ser removido intercorrentemente com a apendectomia.

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Peritonite Aguda

É a inflamação da cavidade peritoneal.

A peritonite aguda é tanto primária – uma doença rara na qual o peritônio é infectado através da circulação sangüínea – como secundária a muitas causas, cuja mais comum é a perfuração do trato gastrointestinal. O peritônio propriamente dito é muito resistente a infecções e, a menos que a contaminação seja mantida a partir de uma fonte descontrolada, tende a curar-se com tratamento.

Etiologia
As causas mais graves de peritonite são perfuração de uma víscera dentro da cavidade peritoneal (esôfago intra-abdominal, estômago, duodeno, intestino, apêndice, cólon, reto, vesícula biliar ou árvore biliar, bexiga), trauma, sangue intraperitoneal infectado, corpos estranhos, obstrução intestinal estrangulante, pancreatite, doença inflamatória pélvica (DIP) e acidentes vasculares (trombose ou embolia mesentéricas).

Nas mulheres sexualmente ativas, a DIP é secundária a vários agentes; gonococos e clamídia são mais comuns. Muitas bactérias podem invadir a pelve secundariamente a um aborto séptico ou um dispositivo intra-uterino; a maioria dos microrganismos infecta simultaneamente as trompas de Falópio e leva a abscessos intraperitoneais.

O sangue intraperitoneal de qualquer origem (por exemplo, trauma, cirurgia, gravidez ectópica) pode tornar-se infectado e levar à peritonite. Os “shunts” peritoniossistêmicos, em comum com outros drenos peritoneais de longa duração, tendem a tornar-se infectados e levar à peritonite. Drenos de qualquer tipo podem fornecer uma entrada para bactérias dentro da cavidade peritoneal. O bário introduzido na cavidade peritoneal em um enema através de um divertículo perfurado pode levar à peritonite aguda e depois crônica, devido à combinação de bário e infecção. Pode ocorrer peritonite por mecônio por perfuração do intestino intra-uterinamente. A ascite, secundária à cirrose do fígado, também pode tornar-se infectada espontaneamente.

Sintomas, sinais e complicações
Os sintomas de peritonite dependem da virulência e extensão da infecção. Em um paciente previamente sadio, o início súbito de dor abdominal será localizado (se o processo estiver confinado por vísceras ou omento) ou generalizado (se a cavidade peritoneal inteira estiver envolvida). Nos casos graves de peritonite generalizada, a dor ocorre sobre todo o abdome, com vômito e febre alta. O peristaltismo está ausente. (Uma regra clínica antiga: o abdome silencioso exige laparotomia.)

Se a peritonite não for tratada imediata e eficazmente, ocorrerá rapidamente insuficiência multissistêmica. A perda de líquido no interior da cavidade peritoneal e do intestino leva à desidratação grave e desequilíbrios eletrolíticos. A face do paciente assume um aspecto semelhante a uma máscara, típico da fácies hipocrática, e segue-se o óbito dentro de dias. A síndrome da angústia respiratória do adulto também se desenvolve rapidamente. Seguem-se insuficiência renal, insuficiência hepática e coagulação intravascular disseminada. Se o paciente sobreviver a uma ou mais dessas síndromes, a inanição torna-se outra consideração importante. A menos que a infecção seja resolvida imediatamente, a alimentação deverá ser mantida por nutrição parenteral total (NPT) (ver SUPORTE NUTRICIONAL no Cap. 1): para tal propósito, deve-se inserir um cateter venoso central a partir da veia subclávia no interior da veia cava superior.

Os abscessos intraperitoneais ocorrem na pelve, espaços subfrênicos, goteiras pericólicas direitas ou esquerdas e espaço sub-hepático e entre as alças intestinais. Eles devem ser pesquisados por exame clínico, ultra-sonografia (eficaz para abscessos pélvicos ou sub-hepáticos), TC (mais eficaz para coleções subfrênicas) e algumas vezes laparotomia. É geralmente possível a renagem por cateter percutâneo orientada por ultra-sonografia ou TC.

A formação de aderências ou ligaduras é uma complicação tardia e provoca comumente obstrução posterior, possivelmente nas primeiras semanas ou só depois de alguns anos. Nenhuma profilaxia específica previne essa complicação, exceto a assepsia e a lavagem das luvas antes de uma cirurgia.

Diagnóstico
As radiografias abdominais simples devem ser feitas nas posições supina e ereta. A presença de gás sob o diafragma indica perfuração do trato gastrointestinal. Ocasionalmente, a possibilidade de peritonite primária pode parecer suficientemente alta para justificar aspiração e coloração por Gram do fluido peritoneal. A laparotomia é a medida diagnóstica mais importante.

Tratamento
É importante decidir tão logo seja possível se um paciente com peritonite de início súbito deve sofrer laparotomia exploradora de emergência. A cirurgia imediata é quase sempre indicada para pacientes com peritonite decorrente de apendicite, úlcera péptica perfurada ou diverticulite, e decorrente de pneumoperitônio (demonstrado no raio X abdominal ereto). A pancreatite aguda ou a DIP são exceções; entretanto, os pacientes com lesão pancreática traumática devido a impacto sobre o volante de um carro necessita da exploração para tratar eventual laceração de um ducto importante. Em mulheres com DIP, cujo diagnóstico é duvidoso, a laparoscopia é uma opção, mas pode ser necessária exploração para descartar apendicite ou tratar um abscesso tubovariano ou salpingite.

O tratamento da peritonite envolve primariamente o tratamento da doença de base. A terapia geral inclui antibióticos, sonda nasogástrica e aspiração, cuidados respiratórios e reposição hídrica e eletrolítica. É discutível o esquema de antibióticos mais eficaz para se administrar antes dos resultados da cultura estarem disponíveis. As cefalosporinas de terceira geração são eficazes e provavelmente as mais seguras. Uma combinação de gentamicina e clindamicina será eficaz, mas perigosa se a função renal estiver diminuída.

TIPOS ESPECÍFICOS DE PERITONITE AGUDA

O esôfago abdominal perfurado pode se desenvolver a partir de perfurações iatrogênicas (por exemplo, esofagoscópio, balão esofágico ou velas) acima ou abaixo do diafragma. Vômito forçado com estômago cheio, pode causar ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave), que é o tipo mais grave de lesão emética. Dor no quadrante superior esquerdo, no tórax equerdo ou ombro, após qualquer uma dessas ocorrências, deve alertar o médico a solicitar a deglutição imediata de bário ou de diatrizoato de meglumina (Gastrografin). Se for observada uma perfuração, será necessária cirurgia imediata, pois a mortalidade decorrente de peritnite ou empiema aumenta rapidamente com a demora.

A úlcera gástrica ou duodenal perfurada tende a causar os casos mais graves de peritonite; a taxa de mortalidade é de aproximadamente 20%. Pode haver uma história de doença ulcerosa péptica, mas, em cerca de 33% dos casos, o primeiro sintoma é um ataque súbito de dor epigástrica intensa. Um paciente examinado imediatamente depois do início pode ficar relativamente sem dor e apresentar apenas sensibilidade leve e peristaltismo diminuído ou ausente. Entretanto, em poucas horas, desenvolvem-se vômito, sensibilidade e espasmo, tanto no epigástrio como sobre o abdome inteiro.

Um raio X abdominal em pé feito 6h após a perfuração mostra ar, sob um ou ambos os lados do diafragma, em cerca de 50% dos casos; à medida que o tempo passa, este sinal torna-se mais comum. Se o diagnóstico for duvidoso, o diatrizoato de meglumina (Gastrografin) introduzido no estômago através de uma sonda nasogástrica demonstrará a
perfuração. (O diatrizoato de meglumina não irrita o peritônio, como faz o bário padronizado.) Quanto mais precocemente se realizar a cirurgia, maiores serão as chances de sucesso. A decisão do uso de um fechamento simples da perfuração ou de uma cirurgia definitiva para a doença ulcerativa (vagotomia com ressecção gástrica ou piloroplastia) depende da história (por exemplo, de doença ulcerativa) e da condição do paciente.

O intestino perfurado pode surgir de obstrução estrangulante e divertículo de Meckel estrangulado. O diagnóstico de peritonite deve se basear nos sintomas de dor abdominal intensa, sensibilidade e peristaltismo ausente. Os raios X são de pouco valor, exceto quanto ao ar livre sob o diafragma, pois os achados anormais podem estar ausentes. Podem ocorrer gangrena e perfuação dentro de 6h, de forma que a exploração deve ser feita rapidamente.

O apêndice perfurado pode ocorrer em qualquer idade, mas é a causa mais comum de peritonite em crianças e adultos jovens. Em crianças, devido ao omento pouco desenvolvido, é provável que a peritonite seja generalizada; em adultos, são mais comuns peritonite local e formação de abscesso. A sensibilidade no quadrante inferior direito ou sobre o abdome inteiro indica a xtensão da inflamação.

Em crianças, deve-se reduzir a febre alta, se possível, antes da cirurgia. Em adultos, as opções antibióticas incluem a cefoxitina (80 a 160mg/kg ao dia, em doses fracionadas, 4 vezes ao dia) ou a amicacina (15mg/kg ao dia, em doses divididas, 3 vezes ao dia) mais clindamicina (20 a 40mg/kg ao dia, em doses fracionadas, 4 ou 3 vezes ao dia); as opções
são as mesmas em crianças, com o ajuste de dose apropriada para a idade e tamanho.  Uma sonda nasogástrica deve ser inserida e o débito urinário deve ser medido. O equilíbrio hidroeletrolítico deve ser garantido por meio de uma reposição hídrica e eletrolítica IV adequada. Nos casos tardios, podem ser necessárias várias horas para melhorar a condição do paciente. Se houver a formação de um abscesso ou massa inflamatória, a cirurgia deverá se limitar à drenagem do abscesso; sempre que possível, o  apêndice também deve ser removido.

O cólon perfurado é causado por obstrução, diverticulite, doença inflamatória e megacólon tóxico. Algumas vezes, a perfuração ocorre espontaneamente. Na presença de obstrução do cólon, pode ocorrer perfuração do ceco; essa intercorrência será iminente se o ceco tiver >13cm de diâmetro. Uma diverticulite perfurada do sigmóide ou do cólon direito é a causa mais comum de peritonite decorrente de um cólon perfurado. Os pacientes que recebem prednisona são passíveis de apresentar tais perfurações, que podem ficar essencialmente silenciosas em qualquer lugar no cólon. Outras drogas imunossupressoras (por exemplo, citotoxinas) também podem aumentar o risco de perfuração. Outras doenças que levam à perfuração são a retocolite ulcerativa, a doença de Crohn ou o megacólon tóxico de qualquer causa. A ressecção colônica será geralmente quase sempre indicada quando a peritonite for causada por qualquer uma dessas doenças.

A enterocolite necrosante aguda afeta neonatos (ver ENTEROCOLITE NECROSANTE no Cap. 260); em cerca de 25% dos casos, a laparotomia se torna necessária por causa da perfuração intestinal e da peritonite.

As lesões vasculares do intestino ou do cólon podem levar à gangrena e peritonite. Geralmente, a distribuição mesentérica superior está envolvida, mas a área suprida pela artériamesentérica inferior pode estar desvitalizada pela divisão dessa artéria durante a ressecção de um aneurisma aórtico. Uma história de angina abdominal por semanas ou meses, antes do início agudo da peritonite, sugere oclusão trombótica aguda da artéria mesentérica superior ou de seus ramos em associação com doença aterosclerótica desses vasos. Alternativamente, uma história de arritmia atrial, infarto do miocárdio ou endocardite recentes sugere fortemente embolia na artéria mesentérica superior e isquemia intestinal resultante. A característica dessas doenças é que a intensidade da dor excede os achados físicos iniciais no processo. A leucometria pode se elevar para 20.000 ou 30.000/μL. A trombose venosa mesentérica está associada a policitemia vera, doença hepática grave e uso de contraceptivos, mas pode ser idiopática. A arteriografia identifica a natureza venosa do processo.

A isquemia intestinal não oclusiva é a necrose parcial ou total da parede do intestino na ausência de oclusão vascular orgânica evidente. Ela pode ser causada por choque prolongado ou desvio cardiopulmonar, durante o qual o fluxo sangüíneo mesentérico o diminui. Nos casos em que se considera esse diagnóstico, deve-se fazer uma arteriografia.  A demonstração de uma lesão vascular orgânica leva à cirurgia, enquanto um espasmo difuso pode responder a uma terapia vasodilatadora. A necrose intestinal transmural e a peritonite devem ser tratadas por meio de ressecção intestinal. A taxa de mortalidade associada com todas essas lesões é muito alta.

A vesícula biliar ou a árvore biliar perfuradas podem causar perfuração. A colecistite aguda pode levar à perfuração da vesícula biliar, que geralmente provoca abscesso local, mas ocasionalmente também peritonite generalizada. A cirurgia deve incluir colecistectomia. A causa mais comum de peritonite biliar originada dos ductos biliares é uma lesão iatrogênica durante colecistectomia.

A peritonite aguda primária produz dor abdominal generalizada, febre e íleo paralítico com vômito e diarréia ou obstipação. A peritonite pneumocócica, embora seja incomum, é a causa mais freqüente dessa afecção, que ocorre principalmente em garotas jovens. A entrada bacteriana pela vagina parece ser uma origem. Entretanto, 25% dos casos  ocorrem no sexo masculino, de forma que a sepse deve ser uma outra origem. Outros microrganismos (por exemplo, estreptococos, estafilococos) podem produzir a peritonite aguda primária; a maioria dos casos está associada com sepse. Se houver suspeita de doença, deve-se fazer punção abdominal. Se forem encontrados pneumococos, estafilococos ou estreptococos, poderá ser iniciada imediatamente antibioticoterapia IV apropriada. Se não se encontrar líquido ou se o esfregaço mostrar uma mistura de cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos, será necessária uma laparotomia.

A pancreatite pode produzir um exsudato que é inicialmente retroperitoneal, mas logo envolve a cavidade peritoneal. Inicialmente, é uma peritonite química com um nível de amilase alto no exsudato; posteriormente, pode ocorrer contaminação por microrganismos oriundos do trato gastrointestinal. Se o diagnóstico for provável e um trauma não for um fator, a laparotomia será geralmente evitada e reservada para as complicações de necrose, abscesso ou pseudocisto pancreáticos. Entretanto, se o paciente não melhorar, pode haver indicação para cirurgia mais precoce.

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Peritonite Crônica

As causas de peritonite crônica incluem reinfecções (por exemplo, ataques repetidos de doença inflamatória pélvica), algumas infecções pós-operatórias (peritonite por talco, peritonite por amido) e infecções crônicas. A tuberculose é a principal causa de peritonite crônica (ver Cap. 157).

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Peritonite Pós-Operatória

A peritonite pós-operatória possui muitas causas. Uma lesão cirúrgica em uma víscera (árvore biliar, ureter, bexiga, trato gastrointestinal) requer correção cirúrgica. A deiscência anastomótica é um problema grave, que também requer reoperação precoce. Corpos estranhos retidos (por exemplo, uma compressa) podem causar aderências inflamatórias graves e fibrose que persistem até que a compressa seja removida cirurgicamente ou, raramente, seja eliminada de maneira espontânea.

O talco ou o amido usados em luvas podem produzir uma reação granulomatosa peculiar manifestada por íleo paralítico pós-operatório protraído, sensibilidade e febre. Ela é geralmente autolimitada e se resolve em questão de semanas. O diagnóstico dessa reação é geralmente feito por meio de laparotomia secundária, que descarta outras complicações. O amido pode ser identificado sob luz refletida através da presença de grânulos em forma
de cruz de Malta. Drogas antiinflamatórias (por exemplo, indometacina, prednisona) podem abreviar a convalescença.

A peritonite fúngica pode ocorrer, geralmente com Candida, especialmente em pacientes pós-operatórios que tenham tido peritonite persistente tratada com antibióticos. A peritonite por cândida pode ser tratada com anfotericina B IV, mas o prognóstico é grave.

A diálise peritoneal é freqüentemente complicada por peritonite; a eliminação de líquido

turvo pode indicar sua presença. Cateteres ou “shunts” usados para ascite podem levar à  invasão bacteriana, principalmente por Staphylococcus epidermidis e S. aureus. O tratamento é feito com antibióticos, conforme o determinado por cultura e sensibilidade; se for necessário, remoção dos “shunts”; ou hemodiálise, como último recurso.

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