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Seção 3 - Distúrbios Gastrointestinais

Capítulo 31 - Doenças Intestinais Inflamatórias

Tanto a doença de Crohn quanto a Retocolite Ulcerativa (ver adiante) são caracterizadas por inflamação crônica em vários locais do trato GI. A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa são caracterizadas por inflamação crônica em vários locais no trato gastrointestinal. Ambas causam diarréia, que pode ser abundante e sanguinolenta. Certas diferenças nos padrões patológicos justificam a distinção entre a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, embora os agrupamentos e subagrupamentos sejam um tanto artificiais. Alguns casos são difíceis, se não impossíveis, de classificar.

O termo colite se aplica somente a uma doença inflamatória colônica (por exemplo, retocolite ulcerativa, colite granulomatosa, isquêmica, por radiação ou infecciosa). Colite espástica ou mucosa é um nome inapropriado, aplicado freqüentemente a um distúrbio funcional mais apropriadamente descrito como síndrome do cólon irritável (ver Cap. 32).

Doença de Crohn

(Ileíte ou Ileocolite Granulomatosa; Enterite Regional)
É uma doença inflamatória transmural crônica inespecífica, que afeta mais comumente o íleo distal e o cólon, mas também pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal.

Etiologia e epidemiologia
A causa fundamental da doença de Crohn é desconhecida. As evidências sugerem que a predisposição genética leva a uma resposta imune intestinal desregulada a um agente ambiental, dietético ou infeccioso. No entanto, ainda não se identificou nenhum antígeno estimulador. O fumo de cigarro parece contribuir para o desenvolvimento ou a exacerbação da doença de Crohn.

Nas últimas décadas, a incidência da doença de Crohn aumentou nas populações ocidentais de ascendência étnica do norte da Europa e anglosaxônica, nas populações de terceiro mundo, nos negros e latino-americanos. A doença ocorre quase igualmente em ambos os sexos, e é mais comum entre os judeus. Aproximadamente um em seis pacientes possui pelo menos um parente de primeiro grau com a mesma doença ou, menos freqüentemente, com retocolite ulcerativa. A maioria dos casos começa em pacientes < 30 anos de idade, com pico de incidência nos pacientes com 14 a 24 anos de idade.

Patologia
A lesão de mucosa mais precoce da doença de Crohn é a lesão de cripta em forma de inflamação (criptite) e abscessos crípticos, que progridem para úlceras aftóides focais pequenas, geralmente localizadas sobre nódulos de tecido linfóide. Em alguns casos, essas lesões regridem; em outros, o processo inflamatório evolui com a entrada e a proliferação de macrófagos e outras células inflamatórias, ocasionalmente granulomas sem caseificação com células gigantes multinucleadas.

A disseminação transmural da inflamação leva a linfedema e espessamento da parede intestinal, que podem resultar eventualmente em fibrose extensa. O desenvolvimento de ulcerações maculares na mucosa e úlceras longitudinais e transversais, com edema de mucosa interposto, conferem freqüentemente o aspecto de “chão de paralelepípedos” característico. O mesentério anexo fica espessado e linfedematoso; a gordura mesentérica se estende tipicamente sobre a superfície serosa do intestino. Os linfonodos mesentéricos freqüentemente aumentam de tamanho. A inflamação transmural, a ulceração profunda, o edema, a proliferação muscular e a fibrose causam obstrução, fístulas e tratos sinusais profundos e abscessos mesentéricos, que são as complicações locais principais.

Os granulomas podem ocorrer nos linfonodos, peritônio, fígado e todas as camadas da parede intestinal, e são observados ocasionalmente em laparotomia ou laparoscopia como nódulos miliares. Embora sejam patognomônicos, os granulomas encontram-se ausentes em até 50% dos pacientes e, portanto, não são essenciais para diagnosticar a doença de Crohn. Eles parecem não ter nenhum significado definitivo no curso clínico.

Caracteristicamente, segmentos do intestino doente ficam precisamente delimitados em relação ao intestino normal adjacente (“áreas alternadas”) – daí o nome de enterite regional. Dentre todos os casos de doença de Crohn, cerca de 35% envolvem o íleo (ileíte); cerca de 45% envolvem o íleo e o cólon (ileocolite), com predileção pelo lado direito do cólon, e cerca de 20% envolvem o cólon sozinho (colite granulomatosa). Ocasionalmente, o intestino delgado inteiro fica envolvido (jejunoileíte) e, raramente, também o estômago, o duodeno ou o esôfago. A região perianal também é afetada em um terço a um quarto dos casos.

Sintomas, sinais e complicações
A diarréia crônica com dor abdominal, febre, anorexia, perda de peso e massa ou abaulamento no quadrante inferior direito são as características de apresentação mais comuns. Contudo, muitos pacientes são atendidos primeiramente com abdome agudo que simula apendicite aguda ou obstrução intestinal. Cerca de um terço dos pacientes apresenta uma história de doença perianal (especialmente fissuras e fístulas), que constitui algumas vezes a queixa mais proeminente ou até inicial. Em crianças, predominam freqüentemente manifestações extra-intestinais sobre sintomas gastrointestinais. Artrite, febre de origem desconhecida, anemia ou retardo mental podem ser sintomas de apresentação e dor abdominal ou diarréia podem se encontrar ausentes.

Os padrões mais comuns da patologia da doença de Crohn são: 1. inflamação caracterizada por dor e sensibilidade abdominais no quadrante inferior direito; 2. obstrução parcial recorrente causada por estenose intestinal e que leva à cólica intensa, distensão abdominal, obstipação e vômito; 3. jejunoileíte difusa, com inflamação e obstrução que resultam em desnutrição e fraquesa crônicas; e 4. fístulas e abscessos abdominais, geralmente de desenvolvimento tardio, que causam freqüentemente febre, massas abdominais dolorosas e emaciação generalizada.

Obstrução; desenvolvimento de fístulas enteroentéricas, enterovesicais, retroperitoneais ou enterocutâneas e formação de abscessos são complicações comuns da inflamação. Sangramento intestinal, perfuração e câncer de intestino delgado se desenvolvem raramente. Quando o cólon é afetado sozinho, o quadro clínico pode ficar indistinguível do da colite ulcerativa.

As manifestações extra-intestinais são classificadas como:

  • Complicações que são geralmente paralelas à atividade da doença intestinal e possivelmente representam processos imunológicos ou microbiológicos agudos intercorrentes com a inflamação intestinal: artrite periférica, episclerite, estomatite aftosa, eritema nodoso e piodermite gangrenosa. Essas manifestações podem ser relatadas por mais de um terço dos pacientes hospitalizados com doença intestinal inflamatória. Elas são duas vezes mais comuns quando a colite está presente do que quando a doença está confinada ao intestino delgado. Quando as manifestações extra-intestinais ocorrem, elas são múltiplas em cerca de um terço dos pacientes.
  • Distúrbios associados com doença intestinal inflamatória, mas que seguem um curso independente: espondilite anquilosante, sacroileíte, uveíte e colangite esclerosante primária. A associação genética dessas síndromes e doença de Crohn (e colite ulcerativa) com o antígeno HLA-B27 é discutida em complicações extracolônicas da retocolite ulcerativa, adiante.
  • Complicações relacionadas diretamente com a destruição da fisiologia intestinal: cálculos renais decorrentes de distúrbios do metabolismo do ácido úrico, prejuízo da diluição e alcalinização urinárias e absorção excessiva de oxalato dietético; infecções do trato urinário, especialmente com fistulização no trato urinário, e hidroureter e hidronefrose decorrentes de compressão ureteral por uma extensão retroperitoneal do processo inflamatório intestinal. Outras complicações relacionadas com os intestinos incluem a malabsorção, especialmente diante de uma ressecção ileal extensa ou supercrescimento bacteriano decorrente de obstrução ou fistulização crônica do intestino delgado; cálculos biliares, relacionados com comprometimento da reabsorção ileal de sais biliares e amiloidose, secundária a uma doença inflamatória e supurativa de longa duração. Podem ocorrer complicações tromboembólicas, geralmente com atividade patológica grave, como resultado da hipercoagulabilidade associada com níveis alterados de fatores de coagulação e anormalidades plaquetárias.

Diagnóstico
Deve-se suspeitar de doença de Crohn em um paciente com os sintomas inflamatórios ou obstrutivos descritos anteriormente e em um paciente sem sintomas gastrointestinais proeminentes, mas com fístulas ou abscessos perianais ou artrite sem outra explicação, eritema nodoso, febre, anemia ou crescimento mirrado (em uma criança).

Os achados laboratoriais são inespecíficos e podem incluir anemia, leucocitose, hipoalbuminemia e níveis elevados de reagentes de fase aguda refletidos por aumentos da VHS, da proteína C-reativa ou de orosomucóides. A elevação da fosfatase alcalina e da γ-glutamil transpeptidase, que acompanha a doença colônica, reflete freqüentemente uma colangite esclerosante primária.

O diagnóstico definitivo é geralmente feito por meio de radiografias. A radiografia com enema de bário pode mostrar refluxo de bário para o interior do íleo terminal com irregularidade, nodularidade, rigidez, espessamento da parede e lúmen estreitado. Um estudo radiográfico do intestino delgado, com focalização do íleo terminal, geralmente mostra mais claramente a natureza e a extensão da lesão. Um trânsito gastrointestinal alto sem seguimento intestinal geralmente perde o diagnóstico.

Em casos avançados, o sinal do cordão pode ser visto no caso de estenose ileal acentuada e separação das alças intestinais. Nos casos mais precoces, o diagnóstico radiológico pode ser algumas vezes difícil, mas o enema de bário de contraste duplo com ar e a enteróclise podem mostrar úlceras aftosas e lineares superficiais. Em casos questionáveis, a colonoscopia e a biópsia podem ajudar a confirmar o diagnóstico de colite de Crohn e permitir a visualização direta e a biópsia do íleo terminal. A endoscopia gastrointestinal alta pode identificar o envolvimento gastroduodenal na doença de Crohn em pacientes com sintomas gastrointestinais altos. Embora a TC consiga detectar complicações extramurais (por exemplo, fístulas, abscessos, massas), ela não é exigida rotineiramente para o diagnóstico inicial. A ultra-sonografia pode ajudar a delinear uma patologia ginecológica em mulheres com dor abdominal inferior e pélvica.

Diagnóstico diferencial
A diferenciação de uma retocolite ulcerativa pode ser difícil em 20% dos casos nos quais a doença de Crohn está confinada ao cólon (colite de Crohn). Os diagnósticos diferenciais principais são colite infecciosa aguda (autolimitada) e retocolite ulcerativa. A colite infecciosa aguda é melhor estabelecida através de cultura fecal, biópsia retal e observação cuidadosa. A diferenciação da retocolite ulcerativa está detalhada na TABELA 31.1. A colite isquêmica está discutida no Capítulo 25. Embora se encontrem presentes anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares, em 60 a 70% dos pacientes com retocolite ulcerativa, e em somente 5 a 20% dos pacientes com doença de Crohn, e os anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae sejam relativamente específicos da doença de Crohn, esses testes não são suficientemente refinados na aplicação clínica rotineira para separar confiavelmente as duas doenças.

A doença de Crohn do intestino delgado (ileíte) requer uma diferenciação de outros distúrbios inflamatórios, infecciosos e neoplásicos no quadrante inferior direito. Se na apresentação aguda, não se tiver emitido uma história anterior de sintomas intestinais crônicos, a ileíte poderá ser diagnosticada primeiro durante uma exploração cirúrgica por suspeita de apendicite aguda. Os abscessos periapendiculares podem produzir sintomas mais crônicos e, conseqüentemente, ser mais difíceis de diagnosticar clinicamente.

Doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e cistos e tumores ovarianos também produzem sinais inflamatórios do quadrante inferior direito e devem ser descartados quando se considera a doença de Crohn em mulheres. O câncer de ceco, o carcinóide ileal, o linfossarcoma, a vasculite sistêmica, a enterite por radiação, a tuberculose ileocecal e o ameboma podem mimetizar os achados radiográficos da doença de Crohn. Também se devem considerar infecções oportunistas relacionadas com a AIDS (por exemplo, Mycobacterium avium-intracellulare, citomegalovírus) como causas de ileíte localizada.

A enterite por Yersinia enterocolitica deverá ser excluída se for observado íleo terminal edematoso e inflamado e adenite mesentérica associada durante uma cirurgia devido à dor aguda no quadrante inferior direito. Embora a enterite por Yersinia seja autolimitada, sem seqüelas intestinais crônicas, o quadro clínico inicial pode ser indistinguível do da doença de Crohn, de forma que se tornam necessários exames sorológicos e bacteriológicos apropriados. Em casos questionáveis, uma radiografia de acompanhamento de 3 meses do íleo terminal é valiosa, pois a enterite por Yersinia geralmente se resolverá completamente nesse período, mas não a doença de Crohn.

A jejunoileíte ulcerativa não granulomatosa possui características da doença de Crohn e do espru, com malabsorção, ulceração do intestino delgado e atrofia vilosa, mas não apresenta patologia granulomatosa, fistulização e manifestações extra-intestinais da doença de Crohn. A gastroenterite eosinofílica apresenta geralmente um envolvimento gástrico proeminente (raro na doença de Crohn) e associa-se freqüentemente à eosinofilia periférica, que é a evidência para o diagnóstico.

Prognóstico
Embora a remissão espontânea ou a terapia clínica possam resultar em um intervalo assintomático prolongado, a doença de Crohn estabelecida raramente é curada, caracterizando-se por exacerbações intermitentes. Na ausência de intervenção cirúrgica, a doença nunca se estende para áreas novas do intestino delgado além de sua distribuição inicial no primeiro diagnóstico. Com terapias clínica e, quando for apropriado, cirúrgica, criteriosas, a maioria dos pacientes com doença de Crohn se dá bem e se adapta com sucesso. A mortalidade relacionada com a doença é bastante baixa e continua a diminuir.

O câncer gastrointestinal (incluindo cânceres do cólon e do intestino delgado) é a causa principal de morte relacionada com a doença de Crohn. Os pacientes com doença de Crohn do intestino delgado, de duração prolongada, estão em risco aumentado de câncer do intestino delgado, tanto no intestino em continuidade como também nas alças desviadas. Além disso, os pacientes com doença de Crohn do cólon apresentam um risco a longo prazo de câncer colorretal equivalente ao da retocolite ulcerativa, devido à mesma extensão e duração da doença.

Aproximadamente 70% dos pacientes com doença de Crohn exigem finalmente cirurgia. Além disso, a doença de Crohn é provável de recidivar mesmo depois da ressecção de toda a doença clinicamente aparente.

Tratamento
Não se conhece cura. As cólicas e a diarréia podem ser aliviadas através da administração oral em até 4 vezes ao dia (teoricamente antes das refeições) de anticolinérgicos, difenoxilato 2,5 a 5mg, loperamida 2 a 4mg, tintura de ópio desodorizada 0,5 a 0,75mL (10 a 15 gotas), ou codeína (15 a 30mg). Tais tratamentos sintomáticos são seguros, exceto nos casos de colite de Crohn aguda grave, que pode progredir para megacólon tóxico tal como na retocolite ulcerativa. Os mucilóides hidrofílicos (por exemplo, metilcelulose ou preparações de psílio) podem ajudar algumas vezes a evitar irritação anal, aumentando a firmeza das fezes.

A sulfassalazina beneficia primariamente pacientes com colite leve a moderada e ileocolite, mas também possui uma certa eficácia na ileíte. Ela também pode manter a remissão, embora ainda não se tenha comprovado que evite a recorrência após cirurgia. (Quanto a detalhes sobre a terapia com sulfassalazina, ver Tratamento em RETOCOLITE ULCERATIVA.)

A mesalamina (ácido 5-aminossalicílico), a metade ativa da sulfassalazina, encontra-se disponível em várias formulações orais projetadas para liberar em vários segmentos do intestino delgado e cólon. Ela é especialmente útil em pacientes intolerantes à sulfassalazina. Em doses de até 4g ao dia, a mesalamina é efetiva na indução e na manutenção da remissão e está mostrando promessa considerável na inibição da recorrência pós-operatória.

A terapia com corticosteróides trata os estágios agudos da doença de Crohn através da redução drástica da febre e da diarréia, aliviando a dor e a sensibilidade abdominais, e melhorando o apetite e a sensação de bem-estar. Inicialmente, devem-se administrar doses grandes de prednisona oral (40 a 60mg ao dia). A dose equivalente de hidrocortisona (200 a 300mg) pode ser administrada por meio de infusão IV contínua a pacientes hospitalizados com doença grave. A dose diária de prednisona deverá ser reduzida gradualmente depois de uma resposta satisfatória, de forma que depois de 1 a 2 meses, ela seja < 10mg.

Embora apenas 5 ou 10mg ao dia de prednisona possam ajudar a controlar os sintomas em alguns pacientes, a terapia prolongada com corticosteróides freqüentemente produz mais danos do que benefício. Deve-se evitar os corticosteróides quando se encontrarem presentes infecções óbvias (por exemplo, fístulas, abscessos). Nos casos incertos (por exemplo, pacientes que se apresentam com massa sensível e inflamatória), deve-se administrar antibióticos concomitantemente.

O novo corticosteróide topicamente ativo, budesonida, pode ser administrado oralmente ou como enema e possui biodisponibilidade sistêmica baixa e, conseqüentemente, supressão adrenal reduzida. A budesonida, de liberação controlada, administrada oralmente induz remissões na doença de Crohn com um pouco menos de efeitos colaterais que a prednisolona, mas não é tão efetiva quanto os corticosteróides convencionais e parece não ser melhor que um placebo na prevenção de recidivas além de 6 meses.

Os antibióticos de amplo espectro, que são ativos contra a flora Gram-negativa e anaeróbica intestinal, podem ajudar a reduzir a atividade da doença em muitos pacientes, mas apresentam eficácia mais constante no caso de complicações supurativas (por exemplo, fístula infectada, abscesso). O metronidazol (1 a 1,5g ao dia) tem-se mostrado benéfico, especialmente na colite de Crohn, e é particularmente útil no tratamento de lesões perianais. A neuropatia manifestada principalmente por meio de parestesias é um efeito colateral potencialmente grave comum do uso prolongado; ela será geralmente reversível quando a droga for interrompida. Há alta incidência de recidiva depois da interrupção da droga. Entre os outros antibióticos de amplo espectro, a ciprofloxacina apresenta-se particularmente promissora, mas os resultados dos esquemas antituberculostáticos de multidrogas têm sido confusos.

As drogas imunomoduladoras, particularmente os antimetabólitos azatioprina e 6-mercaptopurina, são efetivos como terapia a longo prazo para a doença de Crohn. A azatioprina (2 a 3,5mg/kg ao dia, VO) ou a 6-mercaptopurina (1,5 a 2,5mg/kg ao dia, VO) melhoram significativamente o estado clínico global, diminuem as necessidades de corticosteróides, cicatrizam as fístulas e mantêm a remissão por muitos anos. No entanto, essas drogas freqüentemente não produzem benefícios clínicos por 3 a 6 meses, e deve-se vigiar contra os efeitos colaterais de alergia, pancreatite e leucopenia.

O metotrexato (25mg, IM ou s.c., 1 vez por semana) beneficia alguns pacientes com doença grave refratária a corticosteróides, mesmo os pacientes que não responderam à azatioprina ou à 6-mercaptopurina. A ciclosporina em dose alta tem demonstrado benefícios nas doenças inflamatórias e fistulosas, mas seu uso a longo prazo é contra-indicado pelas múltiplas toxicidades. O anticorpo monoclonal, infliximab, que inibe o fator de necrose tumoral, pode ser administrado IV, em casos de doença de Crohn moderada a grave (especialmente doença fistulosa) refratária a outros tratamentos; a eficácia e os efeitos colaterais a longo prazo permanecem a ser determinados. Outros tratamentos imunorreguladores potenciais incluem bloqueadores da interleucina-1, anticorpos contra a interleucina-12, anticorpos anti-CD4, os inibidores das moléculas de adesão e as citocinas reguladoras descendentes. Essas muitas abordagens de tratamento experimentais abordam a inadequação da terapia medicamentosa atual contra a doença de Crohn.

Alguns pacientes com obstrução ou fístulas intestinais melhoraram com dietas elementares ou hiperalimentação, pelo menos por um período curto, e as crianças atingem freqüentemente taxas de crescimento aumentadas. Assim, essas medidas podem servir como terapia pré-operatória ou adjuvante, e podem ser até tão valiosas quanto a terapia primária.

Uma cirurgia é freqüentemente necessária no caso de obstrução intestinal recorrente ou fístulas ou abscessos intratáveis. A ressecção de um intestino macroscopicamente envolvido pode melhorar os sintomas indefinidamente, mas não cura a doença. A sulfassalazina não tem demonstrado evitar a recorrência pós-operatória, mas a mesalamina (> 2g ao dia) pode ser efetiva. A taxa de recorrência, definida pelas lesões endoscópicas no local anastomótico, é > 70% em 1 ano e > 85% em 3 anos; definida pelos sintomas clínicos, ela é de cerca de 25 a 30% em 3 anos e 40 a 50% em 5 anos. Finalmente, é necessária uma cirurgia adicional em quase 50% dos casos. Entretanto, as taxas de recorrência parecem ser reduzidas por profilaxia pós-operatória precoce com mesalamina, metronidazol ou, possivelmente, 6-mercaptopurina. Além disso, quando se realiza uma cirurgia contra complicações específicas ou falha de terapia médica, a maioria dos pacientes experimenta uma melhora da qualidade de vida.

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Retocolite Ulcerativa

É uma doença inflamatória, ulcerativa e crônica, que surge na mucosa colônica, e é caracterizada mais freqüentemente por diarréia sanguinolenta.

Etiologia e epidemiologia
A causa da retocolite ulcerativa é ignorada. As evidências sugerem que uma predisposição genética leva a uma resposta imune intestinal desregulada a um agente ambiental, dietético ou infeccioso. No entanto, ainda não se identificou nenhum antígeno estimulador. As evidências de etiologia microbiana específica para a retocolite ulcerativa são ainda menos convincentes que no caso da doença de Crohn, e a tendência familiar é menos acentuada. Diferentemente da doença de Crohn, o fumo dos cigarros atuais parece diminuir seu risco. Como na doença de Crohn, a retocolite ulcerativa pode atingir pessoas de qualquer idade, mas a curva etária de início mostra uma distribuição bimodal, com um pico principal nas idades de 15 a 30 anos, e um segundo pico menor na idades de 50 a 70 anos; no entanto, esse último pico pode incluir alguns casos de colite isquêmica.

Patologia
A alteração patológica começa com degeneração das fibras de reticulina por baixo do epitélio da mucosa, oclusão dos capilares subepiteliais e infiltração progressiva da lâmina própria com plasmócitos, eosinófilos, linfócitos, mastócitos e leucócitos polimorfonucleares. Finalmente, desenvolvemse abscessos nas criptas, necroses epiteliais e ulceração da mucosa. A doença começa geralmente no retossigmóide e pode se estender proximalmente, com envolvimento eventual do cólon inteiro, ou da maior parte do intestino grosso de uma vez.

A proctite ulcerativa, que se localiza no reto, é uma forma muito comum e mais benigna da retocolite ulcerativa. Ela é freqüentemente refratária ao tratamento e sofre disseminação proximal em cerca de 20 a 30% dos casos.

Sintomas e sinais
Uma diarréia sanguinolenta de intensidade e duração variadas é alternada com períodos assintomáticos. Geralmente, um ataque começa insidiosamente, com aumento da urgência defecar, cólicas abdominais inferiores leves e sangue e muco nas fezes. No entanto, um ataque pode ser agudo e fulminante, com diarréia violenta e súbita, febre alta, sinais de peritonite e toxemia profunda. Alguns casos desenvolvem-se após uma infecção documentada (por exemplo, amebíase, disenteria bacilar).

Quando a ulceração está confinada ao retossigmóide, as fezes podem ser normais ou duras e secas, mas uma descarga retal de muco repleto de hemácias e leucócitos acompanha ou ocorre entre as evacuações. Os sintomas sistêmicos são leves ou ausentes. Se a ulceração se estende proximalmente, as fezes tornam-se mais amolecidas e o paciente pode ter > 10 evacuações ao dia, freqüentemente com cólicas intensas e tenesmo retal desconfortante, sem pausa à noite. As fezes podem ficar aquosas, podem conter muco, e consistem em geral quase que inteiramente de sangue e pus. Podem estar presentes na retocolite ulcerativa ativa extensa, mal-estar, febre, anemia, anorexia, perda de peso, leucocitose, hipoalbuminemia e VHS aumentada.

Complicações
O sangramento é a complicação local mais comum. A colite tóxica, uma outra complicação particularmente grave, ocorre quando a extensão transmural da ulceração leva a íleo paralítico e peritonite localizados. À medida que a colite tóxica progride, o cólon perde o tônus muscular e começa a se dilatar dentro de horas ou dias. As radiografias simples do abdome mostram acúmulo de gás intraluminal por um segmento de cólon longo, contínuo e paralisado – um resultado da perda de tônus muscular.

Quando o diâmetro do cólon transverso excede 6cm, ocorre o megacólon tóxico (ou dilatação tóxica). O paciente gravemente enfermo tem febre de 40°C (104°F), leucocitose, dor abdominal e sensibilidade reflexa. Essa afecção geralmente ocorre espontaneamente no curso de uma colite especialmente grave, mas alguns casos podem ser precipitados por meio do uso exagerado de drogas narcóticas ou antidiarreicas anticolinérgicas. O tratamento deve ser administrado nos primeiros estágios, preferivelmente antes que ocorra megacólon preenchido por gás, para evitar complicações perigosas (por exemplo, perfuração, peritonite generalizada, sepse). Com um tratamento imediato e efetivo, a taxa de mortalidade pode ser mantida em < 4%, mas poderá ficar em > 40% se ocorrer perfuração.

As complicações perirretais principais, tais como as da colite granulomatosa (por exemplo, fístulas, abscessos), não ocorrem.

A incidência de câncer do cólon é aumentada quando o cólon inteiro é envolvido e a doença dura > 10 anos, independentemente da atividade patológica. Depois de 10 anos, o risco de câncer na colite extensa parece ser de quase 0,5 a 1% ao ano. Embora a incidência de câncer seja mais alta nos casos de retocolite ulcerativa universal, o risco será significativamente aumentado com qualquer extensão de retocolite ulcerativa acima do sigmóide. Provavelmente não há nenhum risco de câncer absoluto mais alto entre pacientes com colite com início na infância, independentemente da duração de doença mais longa. A sobrevida a longo prazo depois de um diagnóstico do câncer relacionado com colite é de cerca de 50%, uma cifra comparável à do câncer colorretal na população geral.

Aconselha-se a vigilância colonoscópica regular, preferivelmente durante a remissão, para os pacientes cuja duração (> 8 a 10 anos) e extensão da doença (além do retossigmóide) os colocam em alto risco de desenvolvimento de câncer de cólon. Devem-se coletar biópsias endoscópicas por todo o cólon e revisá-las por meio de um patologista experiente. Qualquer grau de displasia definida e confirmada é uma indicação forte para colectomia, pois a probabilidade de um câncer colorretal intercorrente ou iminente pode ser de até 80%. Em tais casos, a corroboração da interpretação patológica torna-se importante para distinguir entre a displasia neoplásica definida e a atipia reativa ou regenerativa secundária à inflamação. No entanto, o atraso de uma colectomia em favor de acompanhamento de vigilância repetida será insensato se a displasia for inequívoca. Os pseudopólipos não possuem nenhuma importância prognóstica, mas são difíceis de distinguir dos pólipos neoplásicos; logo, qualquer pólipo suspeito deve sofrer biópsia de excisão.

Os problemas extracolônicos incluem artrite periférica, espondilite anquilosante, sacroileíte, uveíte anterior, eritema nodoso, piodermia gangrenosa, episclerite e, em crianças, retardo de crescimento e desenvolvimento. A artrite periférica, as complicações cutâneas e a episclerite freqüentemente oscilam com a colite, enquanto que a espondilite, a sacroileíte e a uveíte seguem geralmente um curso independente da enteropatia. A maioria dos pacientes com envolvimento espinhal ou sacroilíaco também apresenta evidências de uveíte e vice-versa. Essas últimas afecções podem preceder a colite em muitos anos e tendem a ocorrer mais comumente em pessoas com o antígeno HLA-B27.

Alterações menores nas provas de função hepática são comuns, mas ocorre uma hepatopatia clinicamente aparente em somente 3 a 5% dos pacientes. Uma hepatopatia pode se manifestar como esteatose hepática ou mais seriamente (como hepatite auto-imune, colangite esclerosante primária ou cirrose). A colangite esclerosante primária (CEP) ocorre em 5% dos pacientes com retocolite ulcerativa, mais comumente nos que eram jovens quando a colite começou. A CEP pode preceder a retocolite ulcerativa sintomática em muitos anos e é diagnosticada mais confiavelmente pela colangiografia retrógrada endoscópica que por biópsia hepática. Alguns pesquisadores acreditam que os
sinais de retocolite ulcerativa subclínica, se forem procurados sistematicamente, poderão ser encontrados em todos os pacientes com CEP. Uma complicação tardia da CEP associada com retocolite ulcerativa é o câncer do trato biliar, que pode aparecer mesmo 20 anos depois de uma colectomia. Nos países ocidentais, mais de 50% dos casos de CEP e colangiocarcinoma ocorrem em pacientes com doença de Crohn ou retocolite ulcerativa.

Diagnóstico
A história e o exame fecal permitem um diagnóstico presuntivo de retocolite ulcerativa, que deve ser sempre confirmado por meio de sigmoidoscopia, que provê uma indicação direta e imediata da atividade da doença. A colonoscopia total não é geralmente necessária antes do tratamento e pode ser perigosa nos estágios ativos, devido ao risco de perfuração. Nos casos precoces, a membrana mucosa é finamente granular e friável, com perda do padrão vascular normal e freqüentemente com áreas hemorrágicas disseminadas; o traumatismo mínimo (friabilidade) causa sangramento em áreas puntiformes múltiplas. A mucosa logo se deteriora em uma superfície esponjosa e vermelha, pontilhada com múltiplas pequenas úlceras com secreção sanguinolenta e purulenta. À medida que a mucosa torna-se progressivamente envolvida, os processos inflamatório e hemorrágico estendem-se para a camada muscular do intestino. Ulcerações grandes da mucosa, com exsudato purulento abundante, caracterizam uma doença grave. “Ilhas” de mucosa relativamente normal ou de mucosa inflamatória hiperplásica (pseudopólipos) projetam-se acima das áreas de mucosa ulcerada. As biópsias podem ser inespecíficas e, algumas vezes, podem não excluir a colite infecciosa aguda (autolimitada); no entanto, as características que sugerem cronicidade (por exemplo, retorção da arquitetura de cripta, atrofia de cripta, infiltrado inflamatório crônico) sustentam o diagnóstico de retocolite ulcerativa. Mesmo durante os intervalos assintomáticos, o aspecto sigmoidoscópico raramente é normal; persiste quase sempre um certo grau de friabilidade ou granularidade. Há uma perda do padrão vascular normal, e a biópsia mostra evidências de inflamação crônica.

As radiografias simples de abdome algumas vezes ajudam no julgamento da gravidade e extensão proximal da colite pela demonstração da perda de haustrações, edema de mucosa e ausência de fezes formadas no intestino doente. O enema de bário, assim como a colonoscopia, geralmente não é necessário antes do tratamento e pode ser de risco nos estágios ativos por causa do risco de perfuração. No entanto, posteriormente, no curso da doença, deve-se avaliar o cólon inteiro para determinar a extensão do envolvimento. A colonoscopia total é o método mais sensível e largamente utilizado, embora o enema de bário possa ser informativo. Os estudos de bário mostram perda das haustrações, edema de mucosa, serrilhamento diminuto, ou ulcerações grosseiras nos casos graves. Depois de uma duração de vários anos, observa-se freqüentemente um cólon encurtado e rígido, com mucosa atrófica ou pseudopolipóide. A colonoscopia com biópsia é obrigatória para a avaliação da natureza da estenose. Uma biópsia também poderá ajudar a distinguir a retocolite ulcerativa da doença de Crohn, se a inflamação for altamente focal ou for observado um granuloma.

Diagnóstico diferencial
A exclusão de uma causa infecciosa da colite aguda antes do tratamento tem importância extrema, especialmente durante o primeiro ataque. Devem ser obtidas coproculturas para detectar Salmonella, Shigella e Campylobacter devendo ser excluída Entamoeba histolytica através de um exame de amostras fecais frescas, ainda quentes, ou de exsudato colônico aspirado na sigmoidoscopia. As biópsias de mucosa podem produzir informações etiológicas adicionais. Quando se suspeita de amebíase devido a uma história epidemiológica ou viagem, devem-se obter títulos sorológicos além de biópsias.

Uma história de uso de antibióticos anterior deve estimular um exame fecal para toxina de Clostridium difficile (ver Cap. 29). Deve-se obter uma história sexual detalhada, particularmente em homossexuais masculinos, para descartar doenças sexualmente transmissíveis específicas (tais como gonorréia, herpesvirose e clamidiose [ver Cap. 164]). Nos pacientes imunossuprimidos, também devem ser consideradas infecções oportunistas (por exemplo, citomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare). Nas mulheres que usam contraceptivos orais, é possível uma colite induzida por  contraceptivos; ela geralmente se resolve espontaneamente depois da interrupção da hormonioterapia. Nos pacientes idosos (especialmente naqueles com história de doença cardíaca aterosclerótica), a colite isquêmica deve ser considerada. Os achados  radiológicos de impressão do polegar e a distribuição segmentar sugerem esse diagnóstico. O câncer de cólon raramente produz febre ou corrimento retal purulento, mas deve ser excluído como causa de diarréia sanguinolenta. Uma doença perianal grave, poupando o reto, ausência de sangramento e envolvimento assimétrico ou segmentar do cólon indicam a doença de Crohn em vez da retocolite ulcerativa (ver TABELA 31.1).

Prognóstico
Geralmente, a retocolite ulcerativa é crônica com exacerbações e remissões repetidas. Um ataque inicial rapidamente progressivo torna-se fulminante em aproximadamente 10% dos pacientes, com complicações de hemorragia maciça, perfuração ou sepse e toxemia. A recuperação completa após um ataque único pode ocorrer em outros 10%; contudo, sempre permanece a possibilidade de um patógeno específico não detectado.

Aproximadamente um terço dos pacientes com retocolite ulcerativa extensa precisam de cirurgia. A proctocolectomia total é curativa: a expectativa e a qualidade de vida são restauradas ao normal, e o risco de câncer de cólon é eliminado.

Os pacientes com proctite ulcerativa localizada têm o melhor prognóstico. As manifestações sistêmicas graves, as complicações tóxicas e a degeneração maligna são improváveis, e a extensão tardia da doença ocorre em somente cerca de 20 a 30%. A cirurgia raramente é necessária, e a expectativa de vida é normal. Contudo, os sintomas podem se mostrar excepcionalmente remitentes e refratários. Além disso, como a retocolite ulcerativa extensa pode começar no reto e se disseminar proximalmente, não se deve diagnosticar definitivamente uma proctite localizada até que permaneça localizada por > 6 meses. A doença localizada, que se estende posteriormente, em geral se mostra mais grave e mais refratária à terapia.

Tratamento
A abstenção de frutos e legumes e verduras crus limita o trauma mecânico à mucosa colônica inflamada e pode diminuir os sintomas. Uma dieta sem leite pode ajudar, mas não precisará ser mantida se não se notar nenhum benefício. Indica-se uma droga anticolinérgica ou loperamida (2mg) ou difenoxilato (2,5mg), VO, 2 a 4 vezes ao dia é indicado no caso de diarréia relativamente leve; podem ser necessárias doses orais mais altas de loperamida (4mg pela manhã e 2mg depois de cada movimento intestinal) ou de difenoxilato (5mg, 3 ou 4 vezes ao dia), tintura de ópio desodorizada 0,5 a 0,75mL (10 a 15 gotas), a cada 4 a 6h, ou codeína (15 a 30mg, a cada 4 a 6h) no caso de uma diarréia mais intensa. Essas drogas antidiarreicas devem ser usadas com cautela extrema, nos casos mais graves, pois elas podem precipitar uma dilatação tóxica.

Em uma doença leve ou moderada, que não se estende proximalmente além da flexura esplênica, a remissão pode ser algumas vezes alcançada com enema de hidrocortisona e não com terapia com corticosteróides VO. Inicialmente, a hidrocortisona (100mg em 60mL de solução isotônica) é administrada retalmente 1 ou 2 vezes ao dia. Ela deve ser retida no intestino o máximo de tempo possível; a instilação à noite, com os quadris do paciente elevados, pode prolongar a retenção e estender a distribuição. O tratamento, se for eficaz, deverá ser mantido diariamente por cerca de 1 semana, e depois em dias alternados por 1 a 2 semanas, e daí interrompido gradualmente por 1 a 2 semanas. Como os efeitos colaterais sistêmicos podem ocorrer, como no caso de corticosteróides orais, as preparações de enema de análogos corticosteróides novos (tais como budesonida, que é potente topicamente, mas menos sistemicamente ativa) estão se tornando mais largamente utilizados fora dos EUA.

Também pode-se administrar a mesalamina por enema, e esta é benéfica em muitos casos de proctossigmoidite refratária e colit lateral esquerda. A dose padrão de mesalamina é de 4g em 60 ou 100mL de solução, administrada durante a noite, embora estudos recentes sugiram que 1g possa ser igualmente eficaz. Os supositóris de mesalamina (500mg) também são eficazes no tratamento de proctite ou até de proctossigmoidite e são preferidos pelo paciente. Após estabelecida a remissão clínica e endoscópica (geralmente dentro de poucas semanas), pode-se diminuir a freqüência de administração, embora freqüentemente seja necessário um esquema de manutenção a longo prazo, tópico ou oral, para evitar recidiva.

Uma doença leve ou moderada mais extensa, bem como uma doença localizada, podem responder à sulfassalazina oral. Como a intolerância gastrointestinal é comum, a droga deve ser administrada com alimento e, se for necessário, na forma com revestimento entérico. Para minimizar os efeitos colaterais comuns (por exemplo, náusea, dispepsia, dor de cabeça), a dose deve ser inicialmente baixa (por exemplo, 0,5g, VO, 2 vezes ao dia) e deve ser aumentada gradualmente por vários dias para 3 a 6g ao dia em doses fracionadas. Podem ocorrer diminuições reversíveis na contagem e na motilidade de espermatozóides em até 80% dos homens. Os efeitos colaterais mais graves (por exemplo, discrasias sangüíneas; anemia hemolítica; exacerbação paradoxal da colite; raramente, hepatite) podem impedir o uso de sulfassalazina.

Quando se atinge a remissão, indica-se uma terapia de manutenção a longo prazo com sulfassalazina (1 a 3g ao dia) para evitar recidiva. O componente sulfapiridínico da sulfassalazina interfere na absorção de ácido fólico, de forma que a suplementação de 1 a 2mg ao dia de folato é geralmente recomendada. Os pacientes com enterorragia também podem necessitar ferro para evitar anemia. Novos análogos orais da sulfassalazina estão sendo desenvolvidos para eliminar a parte de sulfapiridina, que é responsável pela maioria dos efeitos colaterais comuns, enquanto ainda se administra mesalamina para as áreas doentes do intestino delgado e cólon. Ensaios clínicos têm mostrado que a olsalazina, um dímero mesalamínico, é efetiva no tratamento da colite leve a moderada e na manutenção de sua remissão. Assim como a sulfassalazina, a olsalazina depende de uma ligação azo para evitar a absorção proximal da mesalamina e manter o lúmen intestinal até que a ligação azo seja hidrolisada e a mesalamina ativa seja liberada pela ação enzimática da flora bacteriana no íleo inferior e no cólon. A clivagem bacteriana do composto libera duas vezes a quantidade de mesalamina sem qualquer sulfonamida. Um outro composto azo, com base em mesalamina, a balsalazida, tem se mostrado efetivo e foi aprovado em vários países fora dos EUA.

Outras formas de mesalamina têm vários revestimentos de liberação retardada. O Asacol é uma mesalamina monomérica revestida com um polímero acrílico cuja solubilidade de pH retarda a liberação da droga até a entrada no íleo distal e cólon. O Claversal e o Salofalk (não disponível nos EUA) são preparações de mesalamina semelhantes, com revestimento acrílico dependente de pH permitindo a liberação da droga ligeiramente  mais proximal. Pentasa é uma formulação de mesalamina encapsulada em microgrânulos de etilcelulose que proporcionam a liberação cronometrada da droga muito mais proximalmente no intestino delgado. Os novos análogos mesalamínicos têm demonstrado ser efetivos no tratamento de doença leve ou moderadamente ativa e manutenção da remissão. A olsalazina deve ser administrada em doses fracionadas de 1,5 a 3g ao dia; Asacol, 2,4 a 4,8g ao dia e Pentasa, 1,5 a 4g ao dia.

Uma doença moderadamente grave, em pacientes ambulatoriais, requer geralmente terapia com corticosteróides sistêmica. Uma terapia relativamente intensiva com prednisona oral 40 a 60mg ao dia, tanto em dose única quanto fracionada, em geral induz a remissão drástica. Após 1 a 2 semanas, a dose diária pode ser reduzida gradualmente para cerca de 5 a 10mg por semana. A sulfassalazina (2 a 4g ao dia, em doses fracionadas) pode ser adicionada, quando a colite é controlada por prednisona 20mg ao dia; a diminuição bem gradual e finalmente a suspensão definitiva do corticosteróide podem então ser possíveis.

Uma doença grave, manifestada por > 10 evacuações sanguinolentas por dia, taquicardia, febre alta, ou dor abdominal grave, requer hospitalização. Se o paciente já tiver recebido tratamento com corticosteróides por > 30 dias na época da internação, deve ser administrada hidrocortisona (300mg ao dia), por meio de infusão IV contínua. Nos pacientes que não receberam corticosteróides recentes, ACTH 75 a 120U ao dia, por meio de infusão IV contínua, pode ser uma terapia inicial ligeiramente mais eficaz, mas a hemorragia adrenal é ocasionalmente uma complicação. Em ambos os casos, o  tratamento deve ser administrado por 7 a 10 dias, enquanto a resposta é monitorada por um registro da natureza e freqüência das evacuações. Uma radiografia de abdome inicial deve ser obtida para avaliar a extensão e a gravidade do envolvimento colônico, e o paciente deve ser observado proximamente quanto ao desenvolvimento de megacólon tóxico.

A menos que a desidratação causada por perdas diarreicas seja iminente, geralmente não é aconselhável o uso de hidrocortisona ou ACTH em solução de cloreto de sódio a 0,9%, IV, pois o edema é uma complicação freqüente. A adição de cloreto de potássio (20 a 40mEq/L) aos líquidos IV geralmente ajuda a evitar hipocalemia. A anemia pode exigir transfusões. Algumas vezes, a hiperalimentação parenteral é usada para suporte nutricional, mas não tem nenhum valor como terapia primária; na verdade, os pacientes que conseguem tolerar alimentos se darão melhor, caso se alimentem.

A prednisona oral (60mg ao dia) poderá ser substituída após a remissão ter sido alcançada com o curso do tratamento parenteral de 7 a 10 dias. Um paciente que permanece bem com o esquema oral por 3 a 4 dias pode deixar o hospital, e a dose de corticosteróide pode ser reduzida gradualmente, em casa, sob supervisão médica estrita.

As drogas imunomoduladoras são aceitáveis no caso de alguns pacientes com retocolite ulcerativa refratária ou dependente de corticosteróides. A azatioprina e a 6-mercaptopurina inibem a função das células T e um declínio na atividade das células exterminadoras naturais (“natural killer”) e das células T citotóxicas está correlacionado com a resposta clínica. O benefício completo da azatioprina (2 a 3,5mg /kg ao dia) ou da 6-mercaptopurina (1,5 a 2,5mg /kg ao dia) pode não se observado por 3 a 6 meses, pois essas drogas têm ação lenta. As complicações incluem pancreatite (uma contra-indicação absoluta para o uso contínuo) e neutropenia reversível, que requer simplesmente uma dose mais baixa com monitoração regular de contagens leucocitárias.

A ciclosporina possui um início rápido e é indicada primariamente no caso de retocolite ulcerativa aguda grave não responsiva a corticosteróides IV em dose alta. Uma infusão IV contínua de ciclosporina pode induzir a remissão e evitar cirurgia em cerca de 80% de tais casos. Seis meses adicionais de tratamento com ciclosporina oral, finalmente mudando para azatioprina ou 6-mercaptopurina, podem prolongar as remissões a longo prazo em 50 a 60% dos casos. Como podem ocorrer complicações graves e até fatais (por exemplo, intoxicação renal, crises convulsivas e infecções oportunistas), os pacientes geralmente não devem receber ciclosporina, a menos que a opção curativa e mais segura de colectomia seja impossível ou inapropriada. Os candidatos à terapia com ciclosporina devem ser encaminhados para centros experientes em seu uso.

A colite tóxica é uma emergência grave. Tão logo os sinais de colite tóxica ou de megacólon tóxico iminente sejam detectados, os seguintes passos deverão ser instituídos imediatamente: 1. suspender todas as drogas antidiarreicas; 2. não administrar nada por via oral e passar uma sonda intestinal longa presa a um aspirador intermitente; 3. administrar uma terapia hídrica e eletrolítica IV agressiva, com cloreto de sódio a 0,9%, cloreto de potássio, albumina e sangue, quando necessário; 4. administrar ACTH (120U ao dia) ou hidrocortisona (300mg ao dia), por meio de infusão IV contínua; e 5. administrar antibióticos (por exemplo, ampicilina 2g, IV a cada 4 a 6h ou cefazolina 1g, IV, a cada 4 a 6h).

Deixar o paciente virar no leito da posição supina para a posição prona a cada 2 a 3h pode ajudar a redistribuir o gás do cólon e evitar a distensão progressiva. A passagem de uma sonda retal macia também pode ser útil, mas deve ser feita com cautela extrema para evitar a perfuração intestinal.

O paciente deve ser observado com freqüência para sinais de peritonite progressiva ou perfuração. A percussão sobre o fígado é importante, pois o desaparecimento da macicez hepática pode ser o primeiro sinal clínico de perfuração livre, especialmente quando os sinais peritoneais são suprimidos por uma dose maciça de corticosteróide. As radiografias abdominais devem ser obtidas a cada 1 ou 2 dias para acompanhar o curso da distensão colônica e detectar ar livre ou intramural. Se as medidas clínicas intensivas não produzirem melhora definida dentro de 24 a 48h, uma cirurgia imediata será necessária ou o paciente poderá morrer por perfuração e conseqüente sepse.

A colectomia de emergência é indicada no caso de hemorragia maciça, colite tóxica fulminante ou perfuração. A colectomia subtotal, com ileostomia e fechamento de retossigmóide, é geralmente o procedimento de escolha, pois a maioria dos pacientes criticamente doentes não consegue tolerar proctocolectomia total com ressecção abdominoperineal. O coto do retossigmóide pode então ser eletivamente removido posteriormente ou ser usado para anastomose ileoanal, com um reservatório intestinal (ou bolsa) intrapélvico, com ou sem mucossectomia retal. De qualquer forma, não se deve permitir que o coto retal intacto permaneça indefinidamente, por causa do risco de ativação da doença ou degeneração maligna.

A cirurgia eletiva é indicada no caso de displasia de mucosa ou de carcinoma clinicamente suspeito, estenoses assintomáticas, retardo de crescimento em crianças ou, mais comumente, doença crônica intratável, que resulta em invalidez ou dependência de corticosteróides. Raramente, manifestações extra-intestinais graves relacionadas com colite grave (por exemplo, piodermia gangrenosa) também podem ser indicações de cirurgia. A proctocolectomia total cura permanentemente a retocolite ulcerativa. A ileostomia permanente em geral tem sido o preço tradicional dessa cura, embora várias alternativas (por exemplo, ileostomia continente, reservatórios ou bolsas pélvicos com anastomose ileoanal) encontrem-se atualmente disponíveis. O ônus físico e emocional, imposto por qualquer forma de ressecção do cólon, deve ser reconhecido, e deve-se tomar cuidado para que o paciente receba todas as instruções e apoio psicológico necessários antes e depois da cirurgia.

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