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Seção 4 - Distúrbios Hepáticos e Biliares

Capítulo 48 - Distúrbios Biliares Extra-Hepáticos

Fisiologia do metabolismo dos ácidos biliares
A bile é formada no fígado como uma solução isosmótica de ácidos biliares, eletrólitos, bilirrubina, colesterol e fosfolipídeos. O fluxo biliar é gerado pelo transporte ativo de sais biliares e eletrólitos, e pelo movimento passivo obrigatório de água que o acompanha.

O fígado sintetiza ácidos biliares hidrossolúveis a partir de colesterol insolúvel em água, mas os mecanismos precisos ainda não são bem compreendidos. Os ácidos cólico e quenodesoxicólico se formam no fígado em uma proporção de aproximadamente 2:1 e constituem 80% dos ácidos biliares. Após a conjugação virtualmente completa nos hepatócitos tanto com glicina como taurina, os ácidos biliares são excretados na bile, que flui do sistema coletor intra-hepático para o ducto hepático comum ou proximal. Aproximadamente 50% da bile secretada no estado de jejum entram na vesícula biliar através do ducto cístico; o restante flui diretamente no interior do ducto biliar comum ou distal. Até 90% da água na vesícula biliar são absorvidos como uma solução eletrolítica, principalmente através de vias intracelulares da mucosa da vesícula biliar. A bile remanescente na vesícula biliar é, portanto, uma solução concentrada que consiste primariamente de ácidos biliares e sódio.

Durante o jejum, os ácidos biliares ficam concentrados na vesícula biliar, e pouca bile dependente de ácidos biliares flui do fígado. Quando os alimentos entram no duodeno, inicia-se uma seqüência neural e hormonal peculiar. A colecistocinina e talvez outros peptídeos hormonais GI (por exemplo, peptídeo liberador de gastrina) são liberados da mucosa duodenal; a colecistocinina estimula a vesícula biliar a contrair-se e o esfíncter biliar a relaxar. A bile flui para o duodeno para se misturar com o conteúdo alimentar e realizar suas várias funções: 1. Os sais biliares solubilizam o colesterol, gorduras e vitaminas lipossolúveis dietéticos para facilitar sua absorção na forma de micelas mistas. 2. Os ácidos biliares induzem a secreção de água pelo cólon à medida em que entram no órgão, provendo assim a catarse. 3. A bilirrubina é excretada na bile como produtos de degradação de compostos hêmicos oriundos de eritrócitos desgastados. 4. Drogas, íons e compostos produzidos endogenamente são excretados na bile e subseqüentemente eliminados do corpo. 5. Várias proteínas importantes no funcionamento GI são secretadas
na bile.

Os alimentos que entram no duodeno estimulam a concentração da vesícula biliar, liberando boa parte do “pool” corpóreo (total de 3 a 4g) de ácidos biliares no intestino delgado. Os ácidos biliares são fracamente absorvidos pela difusão passiva no intestino delgado proximal; a maior parte do “pool” alcança o íleo terminal, onde 90% são absorvidos na circulação venosa portal através do transporte ativo. Os sais biliares são extraídos eficientemente pelo fígado, imediatamente modificados e secretados de volta para a bile.

Os ácidos biliares sofrem a circulação ênterohepática 10 a 12 vezes ao dia. Durante cada passagem, uma quantidade pequena de ácidos biliares primários alcança o cólon, onde bactérias anaeróbias contendo 7α-hidroxilase formam os ácidos biliares secundários. Conseqüentemente, o ácido cólico é convertido em ácido desoxicólico, o qual é reabsorvido e conjugado em grande parte. Os conjugados de ácido quenodesoxicólico são convertidos no cólon em sua forma de ácido biliar secundário, o ácido litocólico. Esse ácido biliar secundário insolúvel é parcialmente reabsorvido; o restante é perdido nas fezes.

Anatomia do trato biliar
Além das funções absortivas da vesícula biliar normal e da mediação do armazenamento de bile por parte dos esfíncteres, o sistema ductal extrahepático é um conduto passivo. Não existem fibras musculares lisas funcionais nas paredes dos ductos biliares. As secreções ductais estimuladas pela secretina contêm uma concentração elevada de bicarbonato e contribuem de maneira variável para o volume biliar total.

A ampola de Vater consiste dos segmentos intramurais terminais dos ductos biliar e pancreático e de dois ou três segmentos do esfíncter e dos tecidos moles circundantes. O esfíncter de Oddi circunda ambos os ductos ou seus canais comuns, e cada um deles tem seu esfíncter separado (inconstante). Os esfíncteres têm um tom basal de até 10mmHg e uma atividade de pico fásica independente da atividade da musculatura lisa do duodeno. Esses músculos respondem a quantidades extremamente pequenas de hormônios, peptídeos GI, anticolinérgicos e outras drogas. Muito está sendo aprendido sobre essas estruturas importantes e delicadamente sintonizadas, localizadas na confluência nutricionalmente importante da bile, suco pancreático e alimentos. A função esfincteriana normal resulta na liberação oportuna de bile e enzimas pancreáticas durante a passagem dos alimentos; durante o jejum, entretanto, o preenchimento da vesícula biliar é facilitado. Os dois sistemas normalmente permanecem independentes (isto é, a bile não flui retrogradamente para o interior do ducto pancreático).

COLELITÍASE
É a formação ou presença de cálculos (cálculos biliares) na vesícula biliar.

A maioria dos distúrbios clínicos do trato biliar extra-hepático está relacionada com cálculos biliares. Nos EUA, 20% das pessoas > 65 anos de idade apresentam cálculos biliares, e a cada ano > 500.000 sofrem colecistectomia. Os fatores que aumentam a probabilidade de cálculos biliares incluem o sexo feminino, obesidade, idade avançada, etnia índia norte-americana, dieta ocidental e uma história familiar positiva.

Fisiopatologia
O colesterol, principal componente da maioria dos cálculos biliares, é altamente insolúvel em água, e o colesterol biliar é solubilizado em micelas de sais biliares-fosfolipídeos e vesículas de fosfolipídeos, que aumentam muito a capacidade de transporte de colesterol da bile. As micelas de sais biliares são agregados de sais biliares, nos quais as regiões hidrossolúveis (iônicas) da molécula ficam fora, na solução aquosa, enquanto núcleos de esteróides insolúveis em água (não polares) ficam para dentro. O colesterol é solúvel no interior dessas micelas esferóides, e sua capacidade de transportar colesterol é potencializada adicionalmente pela lecitina, um fosfolipídeo polar. A quantidade de colesterol transportada em vesículas e micelas varia com o ritmo de secreção de sais biliares.

A supersaturação do colesterol na bile é uma condição necessária, mas não a única causa, da formação de cálculos biliares de colesterol, porque é freqüente na bile de pessoas em jejum sem cálculos biliares. O outro fator crítico na determinação da formação de cálculos biliares é a regulação do processo iniciador, formação de cristais de monoidrato de colesterol. Na bile da vesícula biliar, que é litogênica (ou seja, propensa à formação de
cálculos), existe uma supersaturação de colesterol e uma nucleação relativamente rápida de cristais de colesterol. A interação dinâmica de forças, a favor e contra a nucleação e o crescimento de cristais de colesterol na vesícula biliar, inclui as ações de proteínas ou apoproteínas específicas, mucina e estase da vesícula biliar.

Virtualmente, todos os cálculos biliares formam-se dentro da vesícula biliar, mas os cálculos podem se formar atrás de estenoses em decorrência de estase ou nos ductos biliares após colecistectomia.

Sintomas e sinais
As conseqüências clínicas da formação de cálculos na vesícula biliar são excessivamente variáveis. A maioria dos pacientes permanece assintomática durante períodos longos, freqüentemente por toda a vida. Os cálculos podem atravessar o ducto cístico com ou sem sintomas de obstrução. A obstrução temporária do ducto cístico resulta em uma dor em cólica, enquanto que a obstrução persistente em geral produz inflamação e colecistite aguda. Diferentemente dos outros tipos de cólicas, a cólica biliar é tipicamente constante, com dor progressiva crescendo até atingir um platô e caindo gradualmente, durando até várias horas. Náuseas e vômitos estão freqüentemente associados. Febre e calafrios estão ausentes na cólica biliar não complicada. A dor ocorre mais freqüentemente no epigástrio ou no quadrante superior direito, irradiando-se para a escápula inferior direita.

Os sintomas de dispepsia e intolerância a alimentos gordurosos são, às vezes, atribuídos imprecisamente a doenças da vesícula biliar. A eructação, empanzinamento, repleção e náusea estão associados quase igualmente com colelitíase, úlcera péptica ou desconforto funcional. Tais sintomas podem desaparecer após a colecistectomia, mas não devem constituir a única indicação para cirurgia. É mais provável que a intolerância pós-prandial a alimentos gordurosos seja devido à colelitíase, caso os sintomas incluam dor no quadrante superior direito; no entanto, a prevalência de desconforto funcional pós-prandial é tão elevada na população geral que os sintomas sozinhos são insuficientes para diagnosticar uma doença da vesícula biliar sem sinais clínicos de suporte e estudos diagnósticos.

Diagnóstico
Poucos cálculos escapam da detecção, mas a precisão, facilidade, segurança e custos relativos dos métodos diagnósticos estão sujeitos a mudanças, discussões e disponibilidade e perícia locais.

A ultra-sonografia em tempo real é o método de escolha para diagnosticar possíveis cálculos biliares. A sensibilidade (probabilidade de um teste positivo quando a doença está presente) é de 98%; a especificidade (probabilidade de um teste negativo quando não existe doença) é de 95%. A ultra-sonografia estática de modo B e a colecistografia oral também são sensíveis e específicas. No Capítulo 37 podem ser encontradas informações adicionais sobre esses testes.

Tratamento
Cálculos biliares assintomáticos – Como os cálculos biliares assintomáticos são freqüentemente descobertos durante a avaliação de outros problemas, surge a questão acerca da recomendação de observação ou colecistectomia eletiva. Nenhuma opção se aplica a todas as circunstâncias. Embora a história natural seja imprevisível, existe uma chance cumulativa (aproximadamente 2% ao ano) do surgimento de sintomas. A maioria dos pacientes com cálculos clinicamente silenciosos decide que o desconforto, despesa e risco de uma cirurgia eletiva não valem a remoção de um órgão que pode nunca causar doença clínica, embora complicações potenciais representem uma doença séria. Se surgirem sintomas, o tratamento imediato será indicado.

Cálculos biliares sintomáticos – A cólica biliar recidiva a intervalos irregulares e indolores de dias ou meses. Os sintomas freqüentemente não progridem em gravidade ou freqüência, mas não cessam. Os pacientes sintomáticos encontram-se em risco aumentado de desenvolvimento de complicações, indicando-se colecistectomia. Pode-se esperar que os sintomas atribuíveis à vesícula biliar desapareçam depois de uma colecistectomia; em geral, os sintomas inespecíficos de dispepsia pós-prandial também entram em remissão em pacientes que tiveram cólica. A cólica recidivante, mesmo anos mais tarde, deve incitar uma avaliação quanto possíveis a cálculos de ducto comum (coledocolitíase). A colecistectomia não resulta em problemas nutricionais, e não são necessárias limitações de dieta pós-operatoriamente.

A operação padronizada para remoção de vesícula biliar através de uma incisão subcostal ou na linha média direita é a colecistectomia aberta. Quando realizada eletivamente durante um período sem complicações, o procedimento é relativamente seguro, com uma taxa de mortalidade de 0,1 a 0,5%. No entanto, desde sua introdução em 1988, a colecistectomia laparoscópica tem sido o tratamento de escolha para cálculos biliares sintomáticos. Essa técnica foi amplamente popularizada devido a uma convalescença mais curta, diminuição do desconforto pós-operatório e melhora dos resultados cosméticos. O procedimento envolve a inserção de instrumentos cirúrgicos especializados e uma câmera de vídeo no interior da cavidade peritoneal, através de múltiplas incisões pequenas na parede abdominal. Depois de inflação da cavidade peritoneal, deve-se remover a vesícula biliar sob monitoração em vídeo. A colecistectomia laparoscópica é convertida em um procedimento aberto em cerca de 5% dos casos, geralmente devido a uma incapacidade em identificar a anatomia da vesícula biliar ou tratar uma complicação.

No caso de pacientes que recusam tratamento cirúrgico ou nos quais o tratamento cirúrgico é inapropriado, os cálculos biliares podem ficar algumas vezes dissolvidos in vivo através da administração de ácidos biliares, VO, por muitos meses. Os cálculos podem não estar calcificados, e a demonstração da função normal da vesícula biliar, em uma colecistografia oral, é essencial. O ácido ursodesoxicólico, 10mg/kg/dia, reduz a secreção biliar de colesterol e diminui a saturação de colesterol da bile, resultando em dissolução gradual de cálculos que contêm colesterol em 30 a 40% dos pacientes. A recidiva dos cálculos é comum após a interrupção da droga. Agora não estão amplamente disponíveis os métodos alternativos de dissolução (éter metiltertbutílico) ou fragmentação de cálculos (litotripsia por onda de choque extracorpóreo) devido à maior aceitação da colecistectomia laparoscópica por parte dos pacientes.

COLECISTITE

COLECISTITE AGUDA
É uma inflamação aguda na parede da vesícula biliar, geralmente como uma resposta à obstrução do ducto cístico por um cálculo.

Embora a colecistite aguda seja a conseqüência mais comum da colelitíase, a fisiopatologia não é completamente compreendida. As concentrações da bile, incluindo sais biliares, fosfolipídeos e mesmo colesterol, podem estar alteradas, induzindo assim a inflamação da mucosa. A oclusão arterial e a isquemia podem ser alterações tardias. A colecistite aguda é raramente causada por infecção bacteriana inicialmente e as culturas da bile da vesícula biliar intra-operatória, durante os primeiros dias da doença, são positivas em < 33% dos casos. A colecistite aguda é acompanhada por colelitíase em > 95% dos pacientes.

Sintomas e sinais
A colecistite aguda inicia-se com dor recidivante em cólica em 75% dos pacientes. A dor torna-se importante, localizando-se no quadrante superior direito, e freqüentemente se irradia para a escápula inferior direita. Náuseas e vômitos são normais. Dentro de poucas horas, o achado físico primário corresponde a uma defesa involuntária dos músculos abdominais direitos, sem sensibilidade de rebote inicialmente. A vesícula biliar torna-se palpável em < 50% dos casos. A imobilização dolorosa da respiração durante a inspiração profunda e a palpação do quadrante superior direito (sinal de Murphy) são freqüentes. A febre é inicialmente baixa e a neutrofilia é modesta.

Um episódio típico de colecistite aguda melhora em 2 a 3 dias e resolve-se dentro de 1 semana. Uma falha em ocorrer isso sugere complicações sérias. Febre alta, leucocitose e rigidez abdominal com descompressão brusca ou íleo paralítico sugerem empiema, gangrena ou perfuração, o que requer um tratamento cirúrgico urgente. Quando a colecistite aguda é acompanhada por icterícia ou colestase, a obstrução parcial do ducto comum pode resultar de cálculos ou inflamação contígua. A elevação da amilase sugere (mas não confirma) pancreatite por cálculo biliar. Finalmente, em casos raros, os cálculos grandes erodem através da parede da vesícula biliar e podem obstruir o intestino delgado (íleo biliar).

Diagnóstico
A suspeita clínica de colecistite aguda é confirmada mais precisamente através de colescintilografia e ultra-sonografia. A colescintilografia envolve a administração IV de compostos de ácido iminodiacético marcados com tecnécio-99m radioativo, o qual é absorvido e excretado rapidamente pelo fígado normal. O mapeamento com isótopos é utilizado para visualizar seqüencialmente o fígado, ductos biliares extra-hepáticos, vesícula biliar e duodeno. A não visualização da vesícula biliar com visualização normal do fígado e ductos biliares sustenta um diagnóstico de colecistite aguda, com uma sensibilidade de 97% e especificidade de 90%. Podem ocorrer resultados falsos-positivos com nutrição parenteral total (NPT) prolongada, pancreatite, enfermidade crítica ou jejum. Embora a ultrasonografia seja o teste preferido para diagnosticar colelitíase, ela é menos precisa para o diagnóstico da colecistite aguda. A demonstração de um sinal de Murphy sonográfico, espessamento da parede da vesícula biliar ou fluido pericolecístico é útil.

O diagnóstico clínico de colecistite aguda pode ser difícil quando os achados são atípicos. O diagnóstico diferencial inclui colangite, pancreatite, apendicite, úlcera péptica ou pleurisia. Cada uma destas apresenta manifestações clínicas distintivas; no entanto, a ultra-sonografia e o mapeamento hepatobiliar fornecem fortes evidências de colecistite aguda.

Tratamento
O tratamento inclui a reidratação com líquidos e eletrólitos IV. Não devem ser administrados alimentos VO, e se deve instituir uma descompressão por via nasogástrica. Os antibióticos parenterais devem ser geralmente iniciados quando se suspeita do diagnóstico.

A colecistectomia cura a colecistite aguda e a cólica biliar em quase todos os pacientes. Quando o diagnóstico é evidente e o paciente se encontra em um risco cirúrgico padronizado, a operação pode ser programada como um procedimento precoce, porém eletivo, durante o 1º ou 2º dias da doença. Quando é provável que o tratamento adicional de doenças de outros sistemas (geralmente cardiorrespiratório) reduza o risco cirúrgico, a colecistectomia pode ser adiada e o tratamento médico pode ser continuado. Se a doença aguda diminuir, pode-se planejar uma colecistectomia tardia ou subseqüente > 6 semanas mais tarde. Dor abdominal crescente, leucocitose ou febre pode indicar empiema, gangrena ou perfuração, requerendo um tratamento cirúrgico urgente. Nos pacientes com risco cirúrgico muito alto, a colecistostomia percutânea pode ser uma alternativa.

A colecistite acalculosa aguda (ou seja, colecistite sem cálculos) é uma doença séria que tende a ocorrer em adultos e crianças já doentes por trauma, operações, queimaduras, sepse ou enfermidade crítica. O uso prolongado de NPT predispõe pacientes à estase biliar e constitui outra causa desse distúrbio. É necessário um índice de suspeita alto para diagnosticar a colecistite acalculosa aguda em pacientes criticamente doentes com sepse. Os pacientes criticamente doentes podem ficar incapazes de comunicar os sintomas, e o exame físico e achados laboratoriais podem ser inespecíficos. O diagnóstico imediato é importante, porque o curso clínico é freqüentemente fulminante, com gangrena e perfuração. Ultra-sonografia, colescintilografia e TC podem auxiliar no diagnóstico. Quando a doença está presente, indica-se uma intervenção imediata com colecistostomia percutânea ou tratamento cirúrgico.

Após a colecistectomia, alguns pacientes sofrem dor recidivante ou nova do tipo da cólica biliar; a patogênese e a evolução clínica da dor pós-colecistectomia são pouco compreendidas. A estenose papilar, que pode ocorrer antes ou depois da colecistectomia, é um distúrbio funcional ou estrutural da ampola de Vater, envolvendo os ductos terminais e os esfíncteres, provocando dor pelo impedimento do fluxo de secreções biliares ou pancreáticas. Raramente, os pacientes apresentam fibrose papilar demonstrável da área do esfíncter, talvez em decorrência de inflamações anteriores ou traumas cirúrgicos. No restante dos pacientes com disfunção esfincteriana, nenhuma anormalidade estrutural fica evidente, embora estejam presentes periodicamente função e sintomas de incômodo. Ambos os grupos de pacientes sofrem dor em cólica periódica, com achados associados, variáveis, de elevação transitória da bilirrubina ou de enzimas hepáticas, sugerindo colestase ou elevação dos níveis séricos de amilase e lipase. A árvore biliar e, menos freqüentemente, o ducto pancreático podem ficar dilatados na colangiografia direta e na pancreatografia. As pressões do esfíncter podem ficar elevadas quando medidas durante uma manometria ductal endoscópica. Assim, os achados da CPRE, e talvez da manometria esfincteriana, são mais úteis diagnosticamente. Cálculos pequenos residuais são descobertos em alguns pacientes. A esfincterotomia endoscópica pode ser curativa em pacientes com achados objetivos, mas é controvertida nos pacientes apenas com dor. A dor episódica causada por distúrbios papilares pode ter sido responsável pelos sintomas que dispararam a colecistectomia e ser a causa da dor contínua após a cirurgia.

COLECISTITE CRÔNICA
Patologicamente, é uma vesícula biliar fibrosada, contraída e de paredes espessas; clinicamente, é uma doença crônica da vesícula biliar caracterizada por sintomas que incluem a cólica recidivante.

A mucosa pode estar ulcerada e cicatrizada, e o lúmen pode conter cálculos ou limo que obstruem freqüentemente o ducto cístico. É tentador atribuir estes achados à destruição e reparação de episódios anteriores de colecistite aguda, mas a história clínica pode não incluir registros de tais episódios. Existem poucas correlações entre as manifestações clínicas e patológicas. Ambas estão quase sempre associadas com cálculos na vesícula biliar.

COLEDOCOLITÍASE
É a formação ou a presença de cálculos nos ductos biliares.

Os cálculos nos ductos biliares, embora menos freqüentes que na vesícula biliar, são a causa mais comum de icterícia obstrutiva extra-hepática e podem levar à infecção grave ou mortal (colangite), pancreatite ou hepatopatia crônica. Uma árvore biliar obstruída torna-se rapidamente colonizada, em geral por bactérias Gram-negativas. A colangite resultante torna-se uma fonte importante de bacteremia e infecção sistêmica. Geralmente, indica-se a descompressão cirúrgica ou endoscópica precoce.

Os cálculos que passaram da vesícula biliar para o ducto biliar comum podem entrar quietamente no duodeno, permanecer silenciosos por períodos longos no ducto ou obstruir parcialmente o ducto terminal, produzindo dor transitória ou persistente, icterícia, pancreatite ou infecção. Essas complicações são geralmente precedidas por episódios recidivantes de cólica. No entanto, alguns pacientes (geralmente idosos), cujos cálculos biliares nunca causaram colecistite ou cólica biliar, podem se apresentar com obstrução ductal.

Muitos cálculos de ducto comum são descobertos e removidos durante uma cirurgia para doença de vesícula biliar. Dos cálculos perdidos, apesar da pesquisa cuidadosa durante a cirurgia, a maioria causa obstrução clínica nos meses ou anos subseqüentes.

Diagnóstico
As considerações diagnósticas da coledocolitíase são essencialmente as da icterícia obstrutiva extrahepática, seja causada por cálculos, malignidades ou estenoses benignas. A coledocolitíase pode ser suspeita clinicamente com precisão, mas em geral requer confirmação antes de se decidir o tratamento. Testes hepáticos que indicam obstrução (bilirrubina e fosfatase alcalina séricas elevadas) geralmente acompanham os sintomas. A presença de dor abdominal, icterícia e calafrios ou febre (tríade de Charcot) sugere colangite, que requer intervenção emergencial.

Vários métodos diagnósticos – CPRE, colangiografia trans-hepática percutânea (CTP), TC, ultrasonografia – fornecem detalhes e precisão variados. A escolha do método depende da habilidade e disponibilidade locais, e todos esses métodos têm seus defensores. Virtualmente, a obstrução extrahepática é detectada sempre por meio de colangiografia direta, e os cálculos são detectados confiavelmente. A colangiografia direta por meio de CPRE ou CTP apresenta uma incidência pequena, mas definida de sepse e falha. Ultra-sonografia e TC detectam confiavelmente a dilatação ductal como evidência de obstrução; entretanto, os cálculos obstruintes estão associados freqüentemente com ductos não dilatados.

Como uma avaliação rápida e custo-efetiva deve ser realizada? Com base na história, exame físico e testes laboratoriais simples, uma impressão clínica de obstrução extra-hepática é geralmente precisa e pode ditar adicionalmente a avaliação definitiva. Sempre que for provável uma obstrução extra-hepática, a árvore biliar e seu conteúdo deverão ser visualizados geralmente através de colangiografia direta. A ultra-sonografia é freqüentemente o estudo de obtenção inicial de imagens utilizado quando o quadro clínico é menos claro. A ultra-sonografia pode sugerir a necessidade de biópsia hepática para avaliar a colestase intra-hepática e evitar a necessidade de testes mais invasivos, pelo menos inicialmente.

Tratamento
Apesar de seu comportamento variado, os cálculos ductais comuns são uma fonte potencial de doenças importantes e devem ser removidos quando descobertos. Na situação de colangite, devem ser removidos cirúrgica ou endoscopicamente após o início da antibioticoterapia.

A esfincterotomia retrógrada endoscópica (ERE) é uma aplicação terapêutica da CPRE, na qual os tecidos moles e as fibras esfincterianas da papila e do ducto intraduodenal são divididos com o eletrocautério para permitir a liberação dos cálculos ductais no interior do duodeno. O ducto é esvaziado com sucesso em 90% dos procedimentos tentados. As taxas de mortalidade (0,3 a 1%) e morbidade (3 a 7%) são mais baixas que as descritas com tratamento cirúrgico. A morbidade imediata é causada por sangramento, pancreatite, perfuração e colangite. As complicações posteriores incluem reestenose e reformação de cálculos nos ductos abertos.

No caso de pacientes mais idosos com coledocolitíase e colecistectomia prévia, a ERE é o procedimento de escolha se estiver disponível. Quando esses pacientes se apresentam com colangite aguda ou pancreatite por cálculos biliares, a descompressão endoscópica resulta geralmente em uma melhora clínica drástica, que também ocorre com a descompressão cirúrgica. A ERE está se tornando crescentemente a terapia preferida em pacientes com vesícula biliar intacta e obstrução ductal causada por um cálculo. Se o paciente tiver < 60 anos de idade ou houver uma história prévia de colecistite, a colecistectomia eletiva será a terapia racional. No caso da maioria dos pacientes idosos, que nunca apresentaram doença de vesícula biliar aguda, a colecistectomia poderá ser adiada depois de uma ERE de sucesso (por exemplo, remoção dos cálculos ductais) e esfincterectomia permanente. Os sintomas subseqüentes ocorrerão em < 5% dos pacientes por ano.

Quando os cálculos permanecem nos ductos biliares, apesar dos esforços máximos para encontrá-los durante uma cirurgia de trato biliar, são freqüentemente descobertos em uma colangiografia pósoperatória com sonda em T de drenagem externa. Raramente é necessária uma reoperação. Se o diâmetro da sonda em T for > 14mm, ela poderá ser mantida no local por 4 a 6 semanas, enquanto o trato amadurece. Os cálculos pequenos podem passar espontaneamente, e os cálculos remanescentes podem ser extraídos mecanicamente, com segurança, nessa ocasião. A ERE é reservada para insucessos de remoção mecânica, para cálculos grandes e casos nos quais estão sendo usadas sondas em T de diâmetro pequeno.

COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
É uma síndrome colestática crônica, caracterizada por inflamação fibrosante dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, que leva a estreitamento e, eventualmente, obliteração dos ductos biliares e desenvolvimento de cirrose.

Etiologia
A causa da colangite esclerosante primária (CEP) é desconhecida. Os patógenos teóricos incluem toxinas, agentes infecciosos e anormalidades na regulação imune. Embora o excesso de cobre tenha sido implicado, os pacientes não respondem à quelação com penicilamina, sugerindo que os níveis hepáticos elevados de cobre são um fenômeno secundário (tal como na cirrose biliar primária). Embora tanto o citomegalovírus quanto o
reovírus do Tipo 3 possam afetar os ductos biliares intra-hepáticos, existe pouca evidência de que estes vírus estejam presentes em todos os pacientes com CEP. Mecanismos imunes alterados parecem ser a causa mais provável; HLA-B8 e HLA-DR3, freqüentemente encontrados em doenças auto-imunes, também se associam à CEP. A destruição dos ductos biliares na CEP envolve linfócitos T, e têm sido notadas alterações em muitos ramos do sistema imune.

Sintomas e sinais
A CEP ocorre mais freqüentemente em homens jovens e está comumente associada a doenças inflamatórias intestinais, especialmente colite ulcerativa. O início é geralmente insidioso, com fadiga, prurido e icterícia progressivos e graduais. Episódios de colangite ascendente com dor em quadrante superior direito e febre são incomuns. Alguns pacientes apresentam hepatosplenomegalia ou aspectos de cirrose. A fase terminal se caracteriza por cirrose descompensada, hipertensão portal, ascite e insuficiência hepática.

Diagnóstico
A maioria dos pacientes com CEP apresenta fosfatase alcalina sérica elevada, a qual pode ser acompanhada por transaminase levemente aumentada. A elevação da bilirrubina sérica é variável. Diferentemente da cirrose biliar primária, na CEP, o teste de anticorpos mitocondriais fica negativo. A CEP é mais facilmente diagnosticada pela colangiografia direta, preferivelmente a CPRE. Estenoses pequenas múltiplas e dilatações saculares que envolvem os ductos biliares intra e extra-hepáticos dão à árvore biliar um aspecto de rosário de contas irregular. O diagnóstico também é corroborado por achados na biópsia hepática, que mostram proliferação de ductos biliares, fibrose periductal, inflamação e perda de ductos biliares. À medida que a doença progride, a fibrose se estende a partir das regiões portais e eventualmente leva à cirrose biliar.

Prognóstico e tratamento
Alguns pacientes podem ficar assintomáticos por muitos anos. Tais casos podem precisar apenas de monitoração (por exemplo, exames de rotina, exame e bioquímica hepáticos, 2 vezes ao ano). Em geral, a doença é progressiva. O tratamento de suporte é indicado no caso de sintomas de colestase crônica (ver ICTERÍCIA no Cap. 38) e de complicações da cirrose (ver Cap. 41). A colangite bacteriana recidivante deve ser tratada com antibióticos, conforme necessário. As estenoses dominantes podem ser tratadas por dilatação trans-hepática ou endoscópica, com ou sem colocação de dreno. A colectomia no caso de pacientes com colite ulcerativa não é eficaz no tratamento da CEP. Corticosteróides, azatioprina, penicilamina e metotrexato têm resultados variáveis e estão associados à intoxicação significativa. O ácido ursodesoxicólico pode reduzir o prurido e melhorar os parâmetros bioquímicos, mas ainda não mostrou alterar a história natural da doença. O transplante hepático é a única cura aparente.

Dentre os pacientes com CEP, 7 a 10% desenvolvem colangiocarcinoma. Desconhece-se a época ideal de transplante para evitar essa complicação.

TUMORES DOS DUCTOS BILIARES
Aproximadamente 50% dos casos de obstrução biliar extra-hepática apresentam uma causa não calculosa; as malignidades são as mais freqüentes. A maioria dos tumores se origina na cabeça do pâncreas, através da qual o ducto comum distal corre normalmente (ver TUMORES PANCREÁTICOS no Cap. 34). Os tumores menos comuns podem se originar na ampola, ducto biliar, vesícula biliar ou fígado. Menos comumente ainda, os ductos podem ficar obstruídos por tumores metastáticos ou nódulos de linfoma. Os tumores benignos, geralmente papilomas ou adenomas vilosos, também ocorrem nos ductos biliares e podem causar obstrução.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Os sintomas e sinais de obstrução são geralmente progressivos – icterícia, desconforto abdominal variável, anorexia, perda de peso, prurido e massa ou vesícula biliar palpável. Febre e calafrios não são comuns.

A obstrução ductal maligna é diagnosticada por ultrasonografia, TC ou colangiografia direta. A citologia específica pode ser obtida com segurança em 85% dos tumores pancreáticos através de aspiração com agulha cutânea transabdominal orientada. A biópsia hepática por agulha pode ser utilizada, algumas vezes, para estabelecer a presença de metástases.

Tratamento
Os achados e circunstâncias individuais ditam a melhor abordagem de tratamento. A exploração cirúrgica é o meio mais direto de determinar a ressectabilidade e a histologia específica e de fornecer um desvio interno adequado do fluxo biliar. A maioria das malignidades é o adenocarcinoma e geralmente não é ressecável para cura, com exceção ocasional do carcinoma do ducto biliar ou ampular primário, e nem são responsivos significativamente à radioterapia. Os regimes recém-aplicados de drogas prometem esperança para um tratamento paliativo.

Uma alternativa para o tratamento cirúrgico é a colocação endoscópica de próteses flexíveis através de estenoses ductais malignas para fornecer uma drenagem interna da bile. Resultados semelhantes são obtidos pela colocação de próteses relativamente grandes através de estenoses malignas ou por drenagem externa trans-hepática da bile. Estes procedimentos de drenagem não cirúrgicos são reservados para o alívio sintomático de prurido, sepse ou dor. Felizmente, muitos pacientes com obstrução maligna nunca sofreram esses problemas.

OUTRAS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO EXTRA-HEPÁTICA
Outras afecções, além dos cálculos ou tumores, obstruem ocasionalmente os ductos extra-hepáticos. Um trauma ductal como conseqüência de uma cirurgia é a causa principal. A colecistectomia laparoscópica tem aumentado a freqüência das lesões dos ductos biliares. As conseqüências fibróticas da pancreatite crônica podem provocar constrição do ducto biliar comum no seu trajeto através da cabeça do pâncreas. Raramente, pode ocorrer obstrução ductal por compressão externa por meio de coledococele ou pseudocisto pancreático contíguo. A colangite esclerosante primária (CEP) pode resultar em estenoses ductais extra-hepáticas, mas as estenoses ductais intra-hepáticas também ficam proeminentes. No Sudeste Asiático, Clonorchis sinensis é uma causa importante de icterícia obstrutiva com inflamação ductal intra-hepática, estase proximal, formação de  cálculos e colangite. Raramente, Ascaris lumbricoides, um parasita intestinal, migra para o interior do ducto biliar comum e causa obstrução (ver ASCARIDÍASE no Cap. 161).

Têm sido descrita colangiopatia ou colangite relacionada à AIDS em pacientes HIV-positivos que apresentam dor abdominal e resultados de testes de função hepática que sugerem obstrução. Freqüentemente, colangiografia direta revela anormalidades do trato biliar intra e extra-hepático que podem lembrar proximamente CEP ou estenose papilar. Acredita-se que a etiologia do distúrbio seja infecciosa. Os microrganismos implicados incluem espécies causadoras de citomegalovírus, Cryptosporidium e, mais recentemente, Microsporidia.

COLESTEROLOSE DA VESÍCULA BILIAR
É a deposição de ésteres de colesterol nos macrófagos de lâmina própria da vesícula biliar, conforme evidenciados como pontos amarelos pequenos contra a mucosa tingida de bile vermelha (vesícula biliar em morango).

A incidência e a causa da deposição de colesterol são desconhecidas. A colesterolose não está associada com supersaturação da bile ou hipercolesterolemia, ainda que se formem cálculos de colesterol em 50% dos pacientes. A colecistografia oral geralmente demonstra uma vesícula biliar funcionante. Os pólipos únicos ou múltiplos podem ocorrer em qualquer local da vesícula biliar e não mudam com a posição do paciente. A dor é atribuída irregularmente a esta doença. Excrescências polipóides podem se projetar no interior do lúmen com deposição de lipídeos contínua. A colecistectomia pode ser considerada no caso de pacientes com sintomas convincentes ou colelitíase coexistente.

DIVERTICULOSE DA VESÍCULA BILIAR
(Adenomatose)

Os seios de Rokitansky-Aschoff, normalmente invaginações digitiformes pequenas da mucosa da vesícula biliar, tornam-se mais evidentes com a idade e podem se estender para as camadas muscular ou serosa como espaços císticos variáveis. Na colecistografia, sua aparência varia de serrilhas generalizadas finas a projeções grandes e locais. Esses seios podem estar associados com colecistite crônica e aumento da pressão luminal acompanhante. A indicação para colecistectomia é uma colecistite aguda ou crônica.

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