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Seção 5 - Distúrbios Osteomusculares e do Tecido Conjuntivo

Capítulo 51 - Artrite Associada à Espondilite

ESPONDILITE ANQUILOSANTE
(Doença de Marie-Strümpell)
É um distúrbio reumático sistêmico caracterizado por inflamação axial do esqueleto e das grandes articulações periféricas.

A espondilite anquilosante (EA) é categorizada com a síndrome de Reiter (venérea e disentérica), psoríase, artrite reativa, colite ulcerativa e doença de Crohn, as quais constituem espondiloartropatias soronegativas (isto é, fator reumatóide negativo).

EA é 3 vezes mais freqüente em homens do que em mulheres, iniciando-se mais freqüentemente entre 20 e 40 anos. É 10 a 20 vezes mais comum em parentes de primeiro grau de pacientes com EA do que na população geral, e a prevalência aumentada de antígeno tecidual HLA-B27 em brancos ou HLA-B7 em negros apóia a predisposição genética, embora fatores ambientais possam contribuir. O risco de EA em indivíduos com HLA-B27 é de cerca de 20%.

Sintomas e sinais
A apresentação mais freqüente é dor lombar, mas a doença pode se iniciar atipicamente nas articulações periféricas, especialmente em mulheres e crianças, e raramente com irite aguda (uveíte anterior). Os sintomas e sinais iniciais adicionais são expansão torácica diminuída a partir de envolvimento costovertebral difuso, febre baixa, fadiga, anorexia, perda de peso e anemia. Dor lombar recidivante – freqüentemente noturna e de intensidade variada – é uma queixa eventual, bem como rigidez matutina tipicamente aliviada por atividade. Uma postura de flexão ou curvatura alivia a dor lombar e o espasmo muscular paravertebral; desta forma, nos pacientes não tratados, é comum algum grau de cifose.

Manifestações sistêmicas ocorrem em um terço dos pacientes. A irite aguda recorrente (uveíte anterior), em geral autolimitada, raramente é prolongada e suficientemente grave para prejudicar a visão. Ocasionalmente, os sinais neurológicos podem resultar de radiculite de compressão ou ciatalgia, fratura ou subluxação vertebral, e síndrome da cauda eqüina (que consiste de impotência, incontinência urinária noturna, diminuições nas sensações retais e da bexiga, e ausência de reflexos do tornozelo). As manifestações cardiovasculares podem incluir insuficiência aórtica, angina, pericardite e anormalidades de condução no ECG. Um achado pulmonar raro é fibrose do lobo superior, ocasionalmente com cavitação que pode ser confundida com TB e complicada por infecção com Aspergillus.

A EA é caracterizada por rubores leves ou moderados de espondilite ativa alternando com períodos de inflamação inativa total ou quase total. Na maioria dos pacientes, o tratamento adequado resulta em mínima ou nenhuma incapacidade e em vidas produtivas e plenas apesar da rigidez dorsal. Ocasionalmente, a evolução da doença é grave e progressiva, resultando em deformidades incapacitantes pronunciadas. O prognóstico é desanimador para pacientes com irite refratária e para raros pacientes com amiloidose secundária.

Diagnóstico
A VHS e outros reagentes de fase aguda (por exemplo, proteína C-reativa e níveis séricos de Ig) são levemente aumentados na maioria dos pacientes com EA ativa. Os testes para fator reumatóide de IgM e anticorpos antinucleares são negativos. Um teste positivo para HLA-B27 é usual, mas não invariável e inespecífico (um teste negativo é mais útil na exclusão de EA do que um teste positivo para seu diagnóstico). Este teste não é necessário em pacientes com doença típica.

O diagnóstico deve ser confirmado por raio X. As anormalidades mais precoces (pseudo-ampliação das erosões subcondrais, esclerose ou estreitamento tardio) ocorrem nas articulações sacroilíacas. As alterações iniciais na espinha são desmineralização e ajuste vertebral lombar superior, calcificações isoladas de ligamentos e envolvimento de um ou dois sindesmófitos. A clássica espinha em bambu com sindesmófitos proeminentes e a calcificação ligamentar paravertebral difusa não são úteis para diagnóstico precoce; estas alterações se desenvolvem em uma minoria de pacientes e levam em média 10 anos.

Diagnóstico diferencial
Um disco intervertebral herniado é limitado à espinha e não apresenta manifestações sistêmicas (por exemplo, fadiga, anorexia, perda de peso). Testes laboratoriais, incluindo a VHS, são normais. Se necessário, isto é confirmado por mielografia, TC ou RNM. A doença de uma única articulação sacroilíaca deve levantar suspeita de infecção. Espondilite tuberculosa é discutida em TUBERCULOSE ÓSSEA E ARTICULAR no Capítulo 157.

A síndrome da hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID) é mais difícil de ser diferenciada. Ocorre principalmente em homens > 50 anos, podendo se assemelhar clinicamente e pelo raio X à EA. Os pacientes podem apresentar rigidez, dor na coluna e perda insidiosa de movimentos da mesma. Os achados radiográficos incluem grandes calcificações ligamentares ligando várias vértebras, usualmente afetando a coluna torácica inferior e cervical. Entretanto, as articulações apofisárias espinhais e sacroilíacas não estão envolvidas, a rigidez não é acentuada pela manhã, a VHS é normal; e não há nenhuma ligação ao HLA-B27.

Tratamento
O desconforto articular deve primeiro ser aliviado com medicamentos. Planos de tratamento devem ser direcionados para prevenir, atrasar ou corrigir a deformidade e as necessidades de reabilitação física e psicossocial. Para promover uma postura adequada e movimentos da articulação são vitais exercícios diários e outras medidas assistenciais (por exemplo, treinamento postural, exercícios terapêuticos) para fortalecer os grupos musculares que se opõem à direção de deformidades potenciais (isto é, fortalecer o grupo extensor ao invés do grupo flexor). Ler enquanto está deitado em posição de pronação e, desta forma, estender o pescoço pode ajudar a manter a flexão das costas.

As DAINE facilitam o exercício e outras medidas assistenciais pela supressão da inflamação articular, dor e espasmo muscular. A maioria das DAINE é de valor comprovado em EA, mas a tolerância e toxicidade, além das diferenças marginais na eficácia, ditam a escolha da droga. O paciente deve ser monitorado e advertido quanto a reações adversas potenciais. A dose diária de DAINE deve ser a mais baixa possível, entretanto doses máximas de uma droga, tal como indometacina, podem ser necessárias com doença ativa. A suspensão da droga deve ser tentada apenas lentamente e após todos os sinais sistêmicos e articulares de doença ativa terem sido suprimidos por vários meses. Várias DAINE novas, designadas como drogas COX-2, devido à inibição da a cicloxigenase-2, prometem fornecer eficácia igual àquela das drogas que inibem COX-1 com menos chance de efeitos colaterais na mucosa gástrica e também possivelmente no rim. (Ver também discussão de DAINE em ARTRITE REUMATÓIDE no Cap. 50.)

Corticosteróides apresentam um valor terapêutico limitado, seu uso prolongado está associado com muitos efeitos adversos sérios, incluindo osteoporose da coluna rígida. Para irite aguda, corticosteróides tópicos (e midriáticos) usualmente são adequados; raramente são indicados corticosteróides orais. Corticosteróides intra-articulares podem ser benéficos, particularmente quando uma ou duas articulações periféricas encontram-se mais gravemente inflamadas que outras, comprometendo assim exercícios e reabilitação.

A maioria das drogas de ação lenta (remissivas) para AR (por exemplo, ouro administrado IM) não foi estudada ou não é eficaz para EA. Sulfassalazina pode ser útil, particularmente quando há envolvimento de articulações periféricas. Deve ser iniciada em dosagens de 500mg/dia e aumentada de 500mg/dia em intervalos semanais para 1g, 2 vezes ao dia, como manutenção (ver também ARTRITE REUMATÓIDE no Cap. 50). O efeito colateral mais comum é náusea, que é principalmente central, mas comprimidos com revestimento entérico são melhor tolerados. Uma redução na dose pode ajudar.

Narcóticos, outros analgésicos fortes, e relaxantes musculares devem ser prescritos somente para curtos períodos como adjuntos para controlar dor lombar intensa e espasmo, uma vez que estes não apresentam propriedades antiinflamatórias.

Radioterapia da coluna, embora eficaz, é recomendada como um último recurso, pois aumenta em dez vezes o risco de leucemia mielógena aguda.

SÍNDROME DE REITER
É uma artrite após uma infecção GU ou gastroenterite associada a uretrite ou cervicite, conjuntivite e lesões mucocutâneas.

A síndrome de Reiter é classificada com as espondiloartropatias soronegativas. Originalmente, acredita-se que seja uma inflamação estéril das articulações devido a infecções com origem em locais não articulares; agora a síndrome de Reiter parece, pelo menos em alguns casos, estar associada à presença de microrganismos Chlamydia trachomatis na articulação.

Etiologia e incidência
São reconhecidas duas formas: sexualmente transmissível e disentérica. A primeira ocorre principalmente em homens com idade entre 20 e 40 anos. Infecções genitais com C. trachomatis são mais freqüentemente implicadas. A síndrome de Reiter é menos comum em mulheres, crianças e idosos. Geralmente, homens ou mulheres podem adquirir a forma disentérica após infecções bacterianas entéricas, principalmente causada por Shigella, Salmonella, Yersinia ou Campylobacter, bem como doença associada à Chlamydia. A prevalência do antígeno tecidual HLA-B27 é 63 a 96% em pacientes com a síndrome de Reiter versus 6 a 15% em indivíduos-controles saudáveis, apoiando desta forma a probabilidade de uma predisposição genética. Indivíduos com o marcador genético HLA-B27 estão em risco aumentado para desenvolvimento da síndrome de Reiter após contato sexual ou ao serem expostos a certas infecções bacterianas entéricas.

Sintomas e sinais
Na síndrome de Reiter típica, há desenvolvimento de uretrite 7 a 14 dias após contato sexual ou disenteria; baixo grau de febre, conjuntivite e artrite desenvolvem-se nas primeiras semanas. Nem todas as características precisam ocorrer; portanto, devem ser consideradas as formas incompletas. A uretrite em homens é menos dolorosa e menos produtiva de corrimento purulento do que aquele observado com gonorréia aguda, podendo estar associada à cistite hemorrágica ou prostatite. Em mulheres, uretrite e cervicite podem ser leves (com disúria ou corrimento vaginal leve) ou assintomáticas, tornando o diagnóstico difícil. Conjuntivite é a lesão ocular mais comum. Usualmente é leve, exceto quando coexistem ceratite e uveíte anterior.

A artrite pode ser leve ou intensa. O envolvimento articular geralmente é assimétrico e oligo ou poliarticular, ocorrendo predominantemente em articulações grandes das extremidades inferiores, bem como nos artelhos. Pode ocorrer dor lombar, usualmente com doença grave. Entesopatia (inflamação na inserção tendínea do osso) é comum na síndrome de Reiter e em outras artrítides soronegativas (por exemplo, fasciite plantar, periostite digital, tendinite do tendão calcâneo). Lesões mucocutâneas – úlceras superficiais indolores e pequenas – comumente ocorrem na mucosa oral, língua e glande do pênis (balanite circinada). Os pacientes também podem desenvolver lesões cutâneas hiperceratóticas (às vezes idênticas à psoríase pustular) nas palmas das mãos e solas dos pés e em torno das unhas (ceratodermia blenorrágica). O envolvimento cardiovascular (aortite, insuficiência aórtica, defeitos de condução) é raro.

A síndrome de Reiter freqüentemente se resolve em 3 a 4 meses, mas até 50% dos pacientes apresentam recorrências transitórias ou prolongadas de artrite ou outros componentes da síndrome por um período de vários anos. A deformidade articular e anquilose, bem como sacroileíte ou espondilite podem ocorrer com síndrome de Reiter crônica ou recorrente.

Diagnóstico
O diagnóstico requer artrite periférica típica com uretrite ou cervicite, ou uma das outras características extra-articulares. Uma vez que várias manifestações podem ocorrer em diferentes períodos, o diagnóstico definitivo pode requerer vários meses. Culturas gonocócicas positivas e uma resposta rápida à penicilina diferenciam artrite gonocócica aguda de síndrome de Reiter em um paciente jovem sexualmente ativo. A artrite ou lesões cutâneas da síndrome de Reiter crônica podem se assemelhar àquelas observadas em artrite psoriática, espondilite anquilosante ou síndrome de Behçet.

Prognóstico e tratamento
Apenas poucos pacientes tornam-se incapacitados pela doença recorrente ou crônica. Como a síndrome de Reiter resulta do contato sexual, freqüentemente está associada à infecção por C. trachomatis, é amplamente recomendado o tratamento de pacientes e seus parceiros sexuais com tetraciclina (100mg de doxiciclina, 2 vezes ao dia) por até 3 meses. Isto tem sido mostrado para ajudar a encurtar a evolução da artrite associada à Chlamydia (ver também INFECÇÕES TRANSMITIDAS SEXUALMENTE POR CHLAMYDIA E UREAPLASMA no Cap. 164).

Não há necessidade de tratamento para lesões mucocutâneas e conjuntivite, embora a irite possa requerer glicocorticosteróides oftálmicos tópicos. A artrite também é tratada com DAINE em doses similares àquelas utilizadas para AR (ver Cap. 50). Pode ser indicada injeção local de corticosteróides para entesopatia (tendinite de inserção) ou oligoartrite resistente. Corticosteróides sistêmicos não têm revelado utilidade. É útil fisioterapia durante a fase de recuperação. Pode ser considerado metotrexato para pacientes com doença protraída e grave; entretanto, devido a sua toxicidade, não é indicado para a maioria dos pacientes com síndrome de Reiter.

Deve-se utilizar a terapia imunossupressora para pacientes com síndrome de Reiter e AIDS coexistentes com precaução. A sulfassalazina, utilizada como no tratamento de EA, também pode ser útil (para dosagem, ver Tratamento em ESPONDILITE ANQUILOSANTE, anteriormente).

ARTRITE PSORIÁTICA
É uma artrite inflamatória associada à psoríase da pele ou unhas; um teste negativo para fator reumatóide; e o antígeno HLA-B27 em alguns pacientes, especialmente quando há envolvimento da coluna.

Artrite psoriática ocorre em 7% dos pacientes psoriáticos. Tem sido relatada uma prevalência aumentada em alguns pacientes com AIDS.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Psoríase de unhas ou pele pode preceder ou acompanhar o envolvimento da articulação. Pacientes com mono, oligo ou poliartrite inflamatória soronegativa devem ser examinados quanto à psoríase mínima ou não reconhecida, bem como lesões ungueais, devendo ser questionados acerca da história familiar de psoríase.

As articulações interfalangianas distais – IFD – (dedos e artelhos) são especialmente afetadas. O envolvimento assimétrico de articulações pequenas e grandes, incluindo articulações sacroilíacas e espinhais, é comum. Não há presença de nódulos reumatóides. Pode haver coincidência de exacerbações e remissões de sintomas de pele e articulação. As remissões artríticas tendem a ser mais freqüentes, rápidas e completas do que na AR, mas pode ocorrer progressão para artrite crônica e incapacidade intensa. Os achados radiográficos incluem envolvimento IFD, reabsorção de falanges terminais, artrite mutilante, e destruição extensiva e deslocamento de articulações pequenas e grandes.

Tratamento
O tratamento é direcionado ao controle de lesões cutâneas e inflamações articulares. A terapia medicamentosa é similar àquela para AR, exceto antimaláricos que são apenas de benefício leve, e as evidências sugerem que possam causar dermatite esfoliativa ou agravar a psoríase de base. Pode haver benefício com auroterapia IM, porém não VO (ver
Tratamento em ARTRITE REUMATÓIDE no Cap. 50) e com sulfassalazina (estabelecendo de 0,5g/dia com incrementos semanais de 0,5g/dia a 1g 2 vezes ao dia ou, ocasionalmente, a 1,5g 2 vezes ao dia).

Etretinato, 0,5 a 1,0mg/kg/dia VO, em 2 doses fracionadas, é eficaz para psoríase grave e, em alguns estudos, tem ajudado também a artrite. Os efeitos colaterais podem ser graves: hipervitaminose A, teratogenicidade e toxicidade hepática. Devido ao potencial teratogênico do etretinato e à sua retenção prolongada no organismo, as pacientes não devem engravidar enquanto estiverem tomando a droga ou por pelo menos 1 ano após o tratamento.

Fotoquimioterapia, utilizando metoxissaleno oral e psoraleno e luz ultravioleta A (PUVA) de onda longa, parece ser altamente eficaz para lesões psoriáticas e benéfica para artrite periférica, mas não para envolvimento espinhal. Antagonistas de ácido fólico e drogas imunossupressoras, especialmente metotrexato, são potencialmente tóxicos mas, quando utilizados cuidadosamente, têm aliviado lesões psoriáticas e sintomas articulares. O tratamento de psoríase é suplementarmente discutido no Capítulo 117.

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