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Seção 6 - Distúrbios Pulmonares

Capítulo 74 - Abscesso Pulmonar

É uma cavidade localizada contendo pus, resultante de necrose do tecido pulmonar, com pneumonite circundante.

Um abscesso pulmonar pode ser pútrido (devido a bactérias anaeróbias) ou não pútrido (devido a anaeróbios ou aeróbios). A “gangrena pulmonar” denota um processo similar, porém mais difuso e extenso, em que predomina a necrose.

Etiologia e patologia
Abscessos pulmonares, geralmente são conseqüências da aspiração de material infectado das vias aéreas superiores, quando o paciente está inconsciente ou torporoso por alcoolismo, outras drogas, doença do SNC, anestesia geral coma ou sedação excessiva. Geralmente, os organismos causativos são anaeróbios. Os abscessos pulmonares, freqüentemente estão associados à doença periodontal, nos quais os anaeróbicos são prevalentes às vezes, microrganismos múltiplos agem sinergisticamente. As bactérias cultivadas dos abscessos pulmonares incluem bactérias comuns e da flora nasofaríngea, particularmente anaeróbios e, menos freqüentemente, bactérias aeróbias ou fungos. O carcinoma broncogênico é uma causa ocasional de abscesso pulmonar, em fumantes mais velhos. A TB cavitária não é considerada um abscesso pulmonar.

Pneumonias por Klebsiella pneumoniae (bacilo de Friedländer), Staphylococcus aureus, Actinomyces israelii, estreptococos β-hemolíticos, Streptococcus milleri (e outros estreptococos aeróbios ou microaerofílicos), Legionella sp. ou Haemophilus influenzae, às vezes, são complicadas pela formação de abscesso. O abscesso pulmonar no hospedeiro comprometido geralmente é devido a Nocardia sp., Cryptococcus sp., Aspergillus sp., Phycomycetes sp., micobactérias atípicas (principalmente M. avium-intracellulare ou M. kansasii) ou bacilos Gram-negativos.

Blastomicose, histoplasmose e coccidiodomicose também podem provocar abscessos pulmonares agudos ou crônicos, e devem ser suspeitadas em abscessos não pútridos em áreas endêmicas. Outras causas menos comuns de abscesso pulmonar incluem êmbolos pulmonares sépticos, infecções secundárias de infartos pulmonares e extensão direta de abscessos amebianos ou bacterianos do fígado, através do diafragma, penetrando no lobo inferior do pulmão.

Abscessos pulmonares únicos são mais comuns. Abscessos múltiplos, geralmente são unilaterais; podem se desenvolver simultaneamente ou se difundir de um foco único. Nos abscessos por aspiração, o segmento superior de um lobo inferior e o segmento posterior de um lobo superior são os mais freqüentemente afetados. O abscesso solitário secundário à obstrução brônquica ou ao êmbolo infectado começa com necrose da porção principal do segmento broncopulmonar envolvido. A base do segmento geralmente é adjacente à parede torácica, e o espaço pleural na área é freqüentemente obliterado por adesões inflamatórias. A difusão por via hematogênica, mais freqüentemente devido à endocardite da tricúspide por S. aureus em usuários de drogas IV, tem se tornado mais comum e geralmente é caracterizada por lesões múltiplas em locais não contíguos. Abscessos pulmonares embólicos podem também conter bactérias aeróbias e anaeróbias envolvidas em tromboflebite venosa supurativa.

O abscesso, usualmente rompe-se para dentro de um brônquio e seu conteúdo é expectorado, deixando uma cavidade cheia de fluido e ar. Ocasionalmente, um abscesso rompe-se dentro da cavidade pleural, resultando em empiema, algumas vezes com fístula broncopleural. Da mesma forma, a ruptura de um abscesso grande em um brônquio ou tentativas vigorosas de drenagem, podem provocar disseminação brônquica de pus, com pneumonia difusa e quadro semelhante ao da síndrome da angústia respiratória do adulto. (Ver também discussão sobre empiema sob DERRAME PLEURAL no Cap. 80.)

Sintomas e sinais
O início pode ser agudo ou insidioso. Os sintomas iniciais são freqüentemente, como os de pneumonia, isto é, mal-estar, anorexia, tosse com produção de escarro, sudorese e febre. Protração intensa e uma temperatura de 39,4°C (103°F) ou mais alta pode estar presente. A febre, anorexia, fraqueza e debilidade são, algumas vezes, mínima se a infecção for limitada ou indolente. A não ser que o abcesso seja completamente encapsulado, o escarro é purulento e pode ser sanguinolento. Um abscesso pode permanecer insuspeitado até perfurar um brônquio, quando uma grande quantidade de escarro purulento, fétido ou não, pode ser expectorado em poucas horas ou vários dias. O escarro pode conter tecido pulmonar gangrenado. Um odor pútrido pode ser diagnosticado das bactérias anaeróbicas causadoras. O escarro pútrido pode ser notado em 30 a 50% de todos os pacientes com abscesso pulmonar. Mas, cerca de 40% dos pacientes com abscessos devido a anaeróbios não apresentam odor pútrido; assim sua ausência não exclui o diagnóstico. Se houver dor torácica, geralmente indica envolvimento pleural.

Os sinais físicos incluem uma área pequena de macicez, indicando consolidação pneumônica localizada e, sons respiratórios suprimidos mais comumente do que murmúrio brônquico. Podem estar presentes estertores subcrepitantes de finas ou médias bolhas. Se a cavidade for grande, (incomuns com os meios terapêuticos modernos) pode haver timpanismo e sopro anfórico.

Os sinais de supuração pulmonar geralmente desaparecem com antibioticoterapia apropriada, embora isto não denote necessariamente a cura. Se o abscesso se tornar crônico, podem aparecer perda de peso, anemia e osteoartropatia pulmonar hipertrófica. O exame físico do tórax pode ser negativo na fase crônica, porém usualmente estertores e roncos estão presentes.

Diagnóstico
O abscesso pulmonar é sugerido pelos sintomas e sinais descritos anteriormente. As radiografias de tórax, precocemente na evolução, podem mostrar uma consolidação segmentar ou lobar que, às vezes, se torna globular quando o pus a distende. Depois da ruptura para um brônquio, aparece uma cavidade com nível líquido na radiografia. Se a radiografia torácica sugerir um tumor ou corpo estranho de base ou a apresentação for atípica, a TC pode permitir uma melhor definição anatômica.

O escarro deve ser examinado por esfregaço e cultura para bactérias, fungos e micobactérias. O escarro expectorado não é apropriado, porque a boca normalmente contém microrganismos anaeróbios que contaminam a amostra durante a passagem através das vias aéreas superiores. A atribuição da doença a anaeróbios, geralmente requer uma amostra obtida por aspiração transtraqueal, transtorácica ou broncoscopia por fibra óptica com uma escova protegida e culturas quantitativas, mas estes procedimentos não são realizados com freqüência. Procedimentos invasivos devem ser reservados para casos com uma apresentação atípica ou irresponsivos aos antibióticos, contudo, uma vez introduzido tratamento antibiótico, não existe método confiável para obtenção de amostras para cultura bacteriana. A broncoscopia é desnecessária se a resposta ao tratamento antibiótico for adequada e se não houver razão para se suspeitar de um corpo estranho ou tumor.

Lesões que simulam abscesso pulmonar incluem carcinoma broncogênico com cavitação, bronquiectasia, empiema secundário a uma fístula broncopleural, TB, coccidioidomicose e outras infecções fúngicas do pulmão, bolhas ou cistos pulmonares infectados, seqüestro pulmonar, nódulo silicótico com necrose central, abscesso subfrênico ou hepático (amebiano ou hidático) com perfuração para um brônquio e granulomatose de Wegener. A avaliação clínica repetida e os procedimentos descritos anteriormente, geralmente irão diferenciar estes distúrbios de um abscesso pulmonar simples.

Prognóstico e tratamento
A cura pronta e completa de um abscesso pulmonar depende de antibioticoterapia adequada. Quase todos os pacientes recuperam-se sem cirurgia. Antibióticos devem ser introduzidos logo que o escarro e o sangue tenham sido coletados para cultura e antibiograma. A droga preferida é a clindamicina, inicialmente 600mg IV 3 vezes ao dia e depois 300mg VO 4 vezes ao dia. Um esquema alternativo é a penicilina G IV, 2 a 10 milhões U ao dia, seguidos por penicilina V oral 500 a 750mg 4 vezes ao dia. Os antibióticos serão mudados para a forma VO quando o paciente estiver afebril e subjetivamente melhor. Alguns especialistas preferem associar a penicilina com o metronidazol 500mg VO 4 vezes ao dia. Se um organismo Gram-negativo, S. aureus, ou outro patógeno aeróbio estiver implicado, o antibiótico escolhido vai depender dos resultados do antibiograma. O tratamento deve ser mantido até que a pneumonite tenha se resolvido e a cavidade tenha desaparecido, deixando apenas uma pequena lesão residual estável, um cisto de paredes finas ou campos pulmonares livres. A resolução geralmente requer várias semanas ou meses de tratamento, sendo grande parte acompanhado por antibióticos orais com o paciente não internado.

Drenagem postural pode ser uma medida adicional útil, porém também pode provocar extravasamento da infecção para outros brônquios, com extensão do processo ou obstrução aguda. Se o paciente estiver fraco ou paralisado, podem ser necessárias traqueostomia e sucção. Raramente exige-se aspiração broncoscópica para facilitar a drenagem. A drenagem cirúrgica raramente é necessária, uma vez que as lesões geralmente respondem a antibióticos. Pacientes com cavidades grandes que não respondem à terapia clínica podem ser drenados percutaneamente; os pacientes com empiema necessitam dessa drenagem.

A ressecção pulmonar é o procedimento de escolha para um abscesso resistente a drogas, particularmente quando se suspeita de carcinoma broncogênico. A lobectomia é o procedimento mais comum; a ressecção segmentar é geralmente suficiente para lesões pequenas. Pode ser necessário pneumectomia para abscessos múltiplos ou gangrena pulmonar refratária a tratamento clínico. A taxa de mortalidade após pneumectomia é de 5 a 10%; e após ressecções menores é muito mais baixa.

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