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Seção 8 - Distúrbios Oftálmicos

Capítulo 90 - Abordagem ao Paciente Com Doença Ocular

Quando as queixas oculares são inespecíficas, é importante colher uma história completa e examinar todas as estruturas do olho e seus anexos (ver FIG. 90.1) para identificar a origem da queixa. Deve-se perguntar ao paciente a localização e a duração do sintoma; a presença e a natureza da dor, presença de secreção ou vermelhidão; e qualquer mudança na acuidade visual.

Exame da acuidade e campo visuais
O primeiro passo na avaliação ocular é a verificação da acuidade visual, a não ser que produtos químicos tenham caído nos olhos, fato que requer irrigação imediata. A visão é testada com o paciente olhando para uma tabela colocada a 6m (20 pés) de distância: um paciente que normalmente usa óculos deverá colocá-los para fazer o teste. Oclui-se cada olho alternadamente, anotando a acuidade visual do olho oposto. Na tabela de Snellen comumente utilizada, uma visão de 20/40 significa que o paciente enxerga a 20 pés (6m), o que uma pessoa normal enxerga a 40 pés (12m). Uma inspeção sumária dos óculos utilizados pelo paciente irá fornecer uma idéia aproximada do grau e tipo de ametropia (por exemplo, hipermetropia, miopia, astigmatismo). O exame dos campos visuais e da motilidade ocular podem ser realizados após a determinação da acuidade visual. A avaliação do campo visual pode ser feita através de confrontação, como está descrito em DISTÚRBIO NEUROFTALMOLÓGICOS no Capítulo 178.

Exame das pálpebras
Através do uso de iluminação focal e magnificação da imagem (por exemplo, através de
lupa ou lâmpada de fenda), deve-se realizar um exame sistemático do olho. As pálpebras são examinadas quanto a lesões nas bordas e tecidos subcutâneos. A área do saco lacrimal é palpada e faz-se sua expressão na tentativa de eliminar qualquer conteúdo através dos canalículos e pontos lacrimais. As pálpebras são, então, evertidas e as conjuntivas bulbar e palpebral e os fórnices são inspecionados quanto à presença de corpos estranhos, sinais de inflamação (por exemplo, hipertrofia folicular, exsudatos, hiperemia ou edema) ou outras anormalidades.

Exame da córnea
A córnea deve ser detalhadamente inspecionada. Se dor e fotofobia tornarem difícil para o paciente abrir os olhos, pode-se usar anestesia tópica antes do exame, instilando 1 gota de proparacaína a 0,5% ou tetracaína a 0,5%. O corante de fluoresceína, embalado em fitas individuais e estéreis, irá tornar as abrasões de córnea ou úlceras mais visíveis. A fita deve ser umedecida com 1 gota de solução salina estéril e, com o olho do paciente voltado para cima, a fita é colocada em contato com a conjuntiva inferior por alguns segundos. Pede-se ao paciente que pisque os olhos algumas vezes para espalhar o contraste no filme lacrimal e o olho é, então, examinado sob boa magnificação e iluminação com filtro azul-cobalto. As áreas desepitelizadas da córnea ou conjuntiva irão corar-se em verde.

Exame das pupilas
O tamanho e a forma das pupilas e sua reação à luz e acomodação devem ser observados. A pressão intra-ocular e a profundidade da câmara anterior devem ser verificadas antes da dilatação, visto que a midríase pode desencadear uma crise de glaucoma agudo de ângulo estreito se a câmara anterior for rasa.

Tonometria
A medida da pressão intra-ocular pode ser realizada através de um dos vários instrumentos comercialmente disponíveis. O olho deve ser anestesiado (por exemplo, proparacaína a 0,5%) antes de se usar o tonômetro. O tonômetro de Schiøtz é um instrumento de fácil aprendizado de utilização, portátil, mas requer limpeza completa entre cada paciente. O olho do paciente deve estar colocado na posição vertical e as pálpebras bem abertas. O uso do tonômetro de aplanação de Goldmann requer mais treinamento, mas é o método de preferência para a aferição da pressão intra-ocular.

Oftalmoscopia e testes relacionados
A oftalmoscopia é facilitada pela dilatação da pupila com instilação de 1 gota de tropicamida a 1% e/ou fenilefrina 2,5% (repetida em 5 a 10min se necessário); para uma ação mais prolongada ou uma dilatação mais extensa, o ciclopentolato a 1% e/ou a fenilefrina a 10% podem ser utilizados. Entretanto, não se deve dilatar as pupilas em pacientes que tenham sofrido traumatismo craniano, ou que se suspeite ter doença aguda do SNC, e fenilefrina não deve ser utilizada se o paciente for hipertenso ou se estiver usando β-bloqueadores. Atropina e escopolamina não são recomendadas devido à sua ação prolongada. A oftalmoscopia irá revelar opacidades de córnea, cristalino e vítreo, bem como lesões da retina e do nervo óptico. O poder dióptrico das lentes do oftalmoscópio, necessárias para colocar a retina em foco, dará uma medida aproximada do erro refrativo. O fundo de olho pode estar alterado devido a doenças sistêmicas (por exemplo diabetes melito, hipertensão).

Outros instrumentos (por exemplo, gonioscópio, tela tangente, campímetro) podem ser necessários para um diagnóstico definitivo; e seu uso requer treinamento especial. O exame com a lâmpada de fenda é especialmente útil para distinguir lesões corneanas. Apesar de outros médicos poderem cuidar de muitas doenças oculares, quando houver dúvida sobre o diagnóstico ou tratamento, um oftalmologista deve ser consultado, especialmente quando a causa da dor ou da diminuição de visão não for aparente ou quando os sintomas persisirem.

Ultra-sonografia
A ultra-sonografia modo B evidencia tumores retinianos, descolamentos e hemorragias vítreas mesmo na presença de opacidades da córnea e cristalino. Um ultra-som portátil modo B simplificou o exame ultra-sonográfico do olho e tornou possível realizar tal estudo no consultório do oftalmologista. A definição dos tecidos orbitários pode ser melhorada utilizando-se freqüências mais altas (7 a 10MHz). Ultra-sonografia modo B também é útil na localização de corpos estranhos metálicos e não metálicos. Ultra-sonografia modo A pode ser usada na determinação do comprimento axial do olho (uma medida necessária para calcular o poder dióptrico de uma lente intra-ocular antes de sua implantação). A aplicação de maior sucesso na caracterização de tecidos pelo ultra-som é na diferenciação entre melanoma maligno de coróide e nevo de coróide, carcinoma metastático e hemorragia sub-retiniana.

SINTOMAS E SINAIS OCULARES
Alguns dos sintomas e sinais oculares mais comuns serão discutidos aqui. Outros serão discutidos em outra parte neste MANUAL: Exoftalmo é discutido no Capítulo 92; Estrabismo no Capítulo 273; e Nistagmo e Movimentos dos Músculos Extra-oculares em DISTÚRBIOS NEUROFTALMOLÓGICOS no Capítulo 178 e em AVALIAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO VESTIBULAR no Capítulo 82.

HEMORRAGIA
Hemorragias subconjuntivais podem ocorrer em qualquer idade, geralmente após traumas pequenos, esforços maiores, espirros ou tosse; raramente ocorrem de forma espontânea. Elas preocupam o paciente mas não têm qualquer significância patológica, exceto quando estão associadas a discrasias sangüíneas, que são raras. Ocorrem como extravasamentos grosseiros de sangue abaixo da conjuntiva e são absorvidas espontaneamente, geralmente em 2 semanas. Corticosteróides tópicos, antibióticos, vasoconstritores e compressas não aceleram a reabsorção. Tranqüilizar o paciente é a melhor terapia.

Hemorragias vítreas são extravasamentos de sangue para dentro do gel vítreo produzindo um reflexo preto à oftalmoscopia. Podem ocorrer em certas condições, tais como oclusão venosa retiniana, retinopatia diabética, descolamento vítreo posterior, neovascularização retiniana, rupturas retinianas ou trauma ocular. As cinco últimas condições podem cursar com descolamento de retina. Hemorragias vítreas tendem a ser reabsorvidas lentamente. Sangramentos localizados de vasos retinianos podem geralmente ser controlados com fotocoagulação. Avaliação periódica das retinopatias vasculares por um oftalmologista é importante, particularmente no diabetes melito.

Hemorragias retinianas podem ter a forma de “chama de vela” na camada superficial de fibras nervosas, como na hipertensão ou oclusão venosa, ou ter forma arredondada (puntiforme ou mancha), localizada nas camadas mais profundas, como acontece no diabetes melito ou infartos sépticos. As hemorragias retinianas têm sempre significado clínico, refletindo doença vascular que geralmente é sistêmica.

MOSCAS VOLANTES
A visão de moscas volantes (manchas que flutuam) em um ou ambos os olhos é uma queixa freqüente no adulto. Geralmente, as moscas volantes são mais notadas contra um fundo branco homogêneo e parecem se mover lentamente quando o olho está parado. As moscas volantes mantêm posição relativa no campo visual mesmo com movimento ocular. Elas resultam da contração do gel vítreo e de sua separação da superfície retiniana (descolamento vítreo posterior). Isto leva à formação de agregados opacos macroscópicos das fibras vítreas, que podem ser vistas flutuando no vítreo. Uma vez que o gel vítreo é mais denso no local de sua aderência com o nervo óptico, as moscas volantes são vistas mais comumente nesta área. Embora as moscas volantes geralmente não tenham significado clínico, em um pequeno número de pacientes pode indicar a presença de ruptura retiniana. Elas são mais prevalentes em altos míopes e em pacientes mais idosos e tendem a se tornar menos visíveis com o tempo.

Uma pequena hemorragia vítrea ou vitreíte (inflamação do gel vítreo) também podem produzir moscas volantes. O surgimento de descolamento de retina pode ser precedido pela visão de uma grande quantidade de “faíscas” ou “flashes” de luz (fotopsias) e pode ser acompanhado por moscas volantes. Somente após a separação da retina do epitélio pigmentar subjacente é que se forma uma “cortina” de perda visual que se move pelo campo visual.

Apesar das moscas volantes não estarem comumente associadas a doenças graves, sua presença justifica um exame meticuloso de toda a retina e dos meios oculares após dilatação com midriático de curta ação ou cicloplégico (por exemplo, ciclopentolato a 1%, 1 gota, repetida em 5 a 10min, ou se uma dilatação mais ampla for necessária e o paciente não apresentar hipertensão arterial e não estiver em uso de β-bloqueador oral; aplicar fenilefrina a 2,5%, 1 gota, repetida em 5 a 10min). O melhor exame é realizado por oftalmoscopia indireta, uma técnica utilizada por oftalmologistas. Corpos vítreos flutuantes podem ser vistos ao oftalmoscópio direto com uma lente positiva de alto poder dióptrico olhando-se no reflexo vermelho, a uma distância de 15 a 30cm (6 a 12pol). A repetição do exame é justificada se a queixa continuar, se a visão for afetada ou se persistir a apreensão. Moscas volantes de aparecimento recente ou aquelas acompanhadas de “flashes” de luz devem ser avaliadas por um oftalmologista. Qualquer distúrbio visual sempre demanda uma explicação.

FOTOFOBIA
Fotofobia (intolerância visual anormal à luz) é comum em pessoas de pele muito clara. Geralmente não possui significado clínico e pode ser aliviada com o uso de óculos escuros. É um sintoma importante em pacientes com ceratite, uveíte, glaucoma agudo e abrasões ou erosões epiteliais traumáticas da córnea, não sendo porém patognomônico.

DOR
Dor ocular é um sintoma importante e, a menos que se tenha uma causa local óbvia, como um corpo estranho, infecção palpebral aguda ou trauma, necessita de investigação. Sinusite ocasionalmente causa dor ocular referida.

Sensação de corpo estranho (sensação de que há algo dentro do olho) é provocada por irritação ou trauma do epitélio conjuntival ou corneano (por exemplo, abrasão traumática, corpo estranho, olho seco, úlcera corneana, ceratite).

Dor ocular (dor funda, persistente, dentro ou atrás dos olhos) é geralmente provocada por doença intra-ocular ou orbitária (por exemplo, uveíte, glaucoma, esclerite, endoftalmite, pseudotumor orbitário). Olho seco também pode causar dor ocular.

ESCOTOMAS
Uma mancha cega no campo de visão é um escotoma negativo. Geralmente não é notado pelo paciente, a não ser que envolva a visão central, interferindo significantemente na acuidade visual. Os escotomas negativos notados pelo paciente geralmente são provocados por hemorragia retiniana, edema ou descolamento de retina. Escotomas negativos também podem ocorrer devido à disfunção do nervo óptico (por exemplo, glaucoma com defeito de campo visual central, neurite óptica ou neuropatia óptica isquêmica). Um escotoma encontrado na mesma área do campo visual de cada olho é geralmente um defeito quadrântico ou hemianóptico devido a uma lesão nas vias ópticas. Um escotoma positivo, percebido como um ponto de luz ou “flashes” luminosos, representa uma resposta à estimulação anormal de alguma porção do sistema visual; como ocorre, por exemplo, na enxaqueca.

O exame ocular, incluindo o exame do campo visual, é sempre obrigatório para se determinar a causa de qualquer escotoma. Um paciente com escotoma bilateral, se não for causado por lesões retinianas bilaterais, necessita de um exame perimétrico (exame detalhado do campo visual) e avaliação neurológica.

ERROS DE REFRAÇÃO
Na emetropia não existe nenhum defeito óptico, e os raios de luz paralelos (isto é, originados em um objeto distante) entrando no olho focam-se claramente na retina.

Na ametropia, existe um defeito óptico em uma das seguintes formas, ou uma combinação entre elas:

Na hipermetropia, o erro refrativo mais comum, a imagem de um objeto distante é focada atrás da retina, seja porque o eixo do globo ocular é muito curto ou porque o poder refrativo do olho é muito fraco. Uma lente convexa (positiva) é utilizada nos óculos corretivos.

Na miopia, a imagem de um objeto distante é focada na frente da retina, seja porque o eixo do globo ocular é muito longo ou porque o poder refrativo do olho é muito forte. Uma lente corretiva côncava (negativa) é utilizada.

No astigmatismo, a refração é desigual nos diferentes meridianos do globo ocular. Uma lente corretiva cilíndrica (um segmento cortado de um cilindro) é utilizada: não possui poder refrativo ao longo de um dos eixos e é côncava ou convexa no eixo oposto.

Anisometropia, diferença significativa entre os erros refrativos dos dois olhos (geralmente > 2 dioptrias), é vista ocasionalmente. Quando os erros refrativos são corrigidos com lentes, pode surgir diferença no tamanho das imagens formadas (aniseiconia) podendo levar a dificuldades na fusão das imagens ou mesmo à supressão de uma delas.

A presbiopia, uma hipermetropia para a visão de perto, que se desenvolve com o avançar da idade, resulta de uma alteração fisiológica no mecanismo de acomodação na qual o foco do olho é ajustado para objetos localizados a diferentes distâncias. A partir da adolescência, o cristalino torna-se gradualmente menos flexível até que, eventualmente, não pode mais mudar sua forma (acomodar) em resposta à ação dos músculos ciliares. O resultado é que o indivíduo torna-se incapaz de focar bem a visão para perto (objetos mais próximos que 30 a 60cm), porém não necessita de óculos corretivos para perto até que atinja os 40 anos de idade.

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