Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Seção 10 - Distúrbios Dermatológicos

Capítulo 116 - Distúrbios dos Folículos Pilosos e Glândulas Sebáceas

ACNE
É uma doença inflamatória comum da glândula pilossebácea, caracterizada por comedões, pápulas, pústulas, nódulos inflamados, cistos purulentos superficiais e (em casos extremos) lesões intercomunicantes profundas inflamadas e às vezes purulentas.

Patogênese
A interação entre hormônios, ceratina, sebo e bactérias determina a evolução e a gravidade da doença. A acne se inicia na puberdade, quando o aumento na quantidade de androgênio causa um aumento no tamanho e na atividade das glândulas pilossebáceas. As lesões inflamatórias da acne incluem pápulas, pústulas e nódulos ou cistos. As lesões não inflamatórias incluem comedões abertos e fechados (isto é com cabeças pretas ou brancas). Primeiro, a hiperceratose intrafolicular, leva à obstrução e ao bloqueio do  folículo pilossebáceo, com conseqüente formação de comedões, que se compõem de sebo, ceratina e microrganismos, principalmente Propionibacterium acnes. As lipases de P. acnes degradam os triglicerídeos do sebo em ácidos graxos livres (AGL), que irritam a parede do folículo. A retenção da secreção sebácea e a dilatação do folículo podem levar à formação de cistos. Quando o folículo se rompe, liberando AGL, produtos bacterianos e ceratina para o tecido, ocorre uma reação inflamatória, que usualmente resulta num abscesso. Esses abscessos ao cicatrizar podem deixar marcas em casos graves. A acne usualmente apresenta remissão espontânea, mas em quanto tempo, não pode ser previsto.

Sintomas e sinais
A acne freqüentemente piora no inverno e melhora no verão provavelmente devido aos benefícios da luz do sol. A dieta produz um efeito pequeno, entretanto, se houver suspeita de algum alimento, este deve ser omitido por várias semanas e então ingerido em quantidades superficiais para verificar se a acne piora. A acne pode ocorrer em ciclos com a menstruação e pode melhorar ou piorar durante a gravidez. Embora cosméticos raramente agravem a acne, a tradicional recomendação para evitar preparados muito oleosos parece prudente.

Acne superficial – São comedões abertos característicos (pretos) ou fechados (brancos); pápulas inflamadas; cistos superficiais e pústulas. Ocasionalmente, pode haver cistos maiores, em geral, decorrentes de manipulação ou trauma de um comedão aberto, previamente não inflamado. O prognóstico para cura sem cicatrizes é bom em comedões em acne superficial, mas os esforços para extrair o comedão ou o cisto superficial e a coçadura de lesões rompidas pode aumentar a formação de cicatriz.

Acne profunda – Esta forma é caracterizada pelos achados anteriormente com nódulos inflamatórios profundos, cistos purulentos, que freqüentemente se rompem formando abscessos. Alguns dos abscessos se abrem para a superfície cutânea e secretam seus conteúdos. As lesões em geral, acometem a face, mas pescoço, tórax, porção superior do dorso e ombros também podem ser afetados. É freqüente a ocorrência de cicatriz.

Diagnóstico
Os comedões estão quase sempre presentes e as lesões em vários estágios de desenvolvimento são vistas simultaneamente. O diagnóstico diferencial inclui rosáceas, que não possuem comedões e lesões araneiformes induzidas por corticosteróides, que usualmente apresentam pústulas foliculares em algum estágio de desenvolvimento e sem comedões.

Tratamento
Apesar da doença ser quase universal, faz com que muitos adolescentes se sintam embaraçados, podendo se tornar isolados, utilizando a acne como desculpa para evitar situações sociais difíceis. Pode ser necessário o aconselhamento assistencial para o paciente e seus pais. Conceitos errôneos sobre a relação entre a acne e a dieta, exercício físico ou sexo são comuns e é útil a discussão a esse respeito. O tratamento depende da gravidade das lesões.

Acne superficial – Embora lavar o rosto várias vezes por dia tenha pouco efeito sobre a lesão, a aparência oleosa freqüentemente é melhorada. Qualquer bom sabonete pode ser usado. Sabonetes antibacterianos não têm utilidade e os sabonetes abrasivos são irritantes, fazendo com que o uso de medicamentos de ação mais específica sobre os folículos seja dificultado (ver adiante).

Em acne superficial pustular, a aplicação tópica de uma solução de clindamicina, ou somente eritromicina isolada ou em associação com uma das drogas foliculares mencionadas adiante provavelmente é mais útil. A luz solar causa um ressecamento suave e uma descamação discreta, sendo geralmente útil. Apesar de benéfica, nem sempre é possível tomar sol e o uso de lâmpadas ultravioleta não produz o mesmo efeito. Creme com 20% de ácido azelaico que possui efeito antiproliferativo e antibacteriano pode ser eficiente em acne inflamatória ou comedonal.

O uso tópico de tretinoína (ácido retinóico) na forma de creme a 0,025, 0,05 ou 0,1%, líquido a 0,05% ou em gel a 0,01 ou 0,025%, em geral dá bons resultados. Um novo retinóide tópico, adapalene, 0,1% em forma de gel, foi recentemente aprovado nos EUA. Pode ser discretamente menos irritante que tretinoína tópica. Esses retinóides devem ser aplicados cuidadosamente à noite (em noites alternadas se a irritação for excessiva), passando por toda a área afetada apenas uma vez. Os olhos, pregas nasolabiais e cantos da boca devem ser evitados. O medicamento na forma líquida deve ser aplicado cuidadosamente com cotonete, sobre as áreas afetadas. Aconselha-se ao paciente evitar tomar sol ou usar outros medicamentos concomitantemente para evitar irritação exagerada. Com tretinoína ou adapalene, no início do tratamento, a acne pode piorar; a melhora geralmente requer > 3 a 4 semanas.

Outros medicamentos tópicos usados para acne são o peróxido de benzoíla de 5 a 10% e outros medicamentos que podem ser comprado sem receita médica e várias combinações à base de enxofre e resorcinol. São usados 2 vezes ao dia ou um produto pela manhã e outro à noite. Antibióticos VO também pode ser usados no tratamento da acne pustular superficial.

Acne profunda – O tratamento deve ser vigoroso para evitar cicatrizes residuais. O tratamento tópico não é suficiente nas lesões profundas e intensas. Deve-se usar um antibiótico oral de amplo espectro, usualmente é eficiente porque reduz o número de bactérias. A tetraciclina é o antibiótico mais custo-efetivo. Usa-se inicialmente uma dose de 250mg, 4 vezes ao dia ou 500mg, 2 vezes ao dia (entre as refeições e ao deitar), devendo continuar por > 4 semanas a dose e depois diminuir gradualmente até se alcançar a menor dose eficaz. Ocasionalmente, pode ser necessário aumentar a dose para 500mg 4 vezes ao dia. Como as recidivas seguem-se após períodos curtos de tratamento, deve-se manter o medicamento por meses a anos, embora a tetraciclina 250 ou 500mg ao dia quase sempre é suficiente. Muitos dermatologistas consideram que a minociclina, embora mais dispendiosa, seja o antimicrobiano sistêmico de escolha devido a sua eficiência, ausência de efeitos GI adversos, doses simplificadas com relação às refeições e ausência de fotossensibilização. Os efeitos colaterais incluem tontura, pigmentação da pele e membranas mucosas. Outros antimicrobianos sistêmicos que podem ser utilizados incluem eritromicina e doxiciclina. Ambas podem causar efeitos colaterais e a doxiciclina é um freqüente fotossensibilizante. A dose total de antibióticos sistêmicos (500mg, 2 vezes ao dia de tetraciclina, 100mg de minociclina, 2 vezes ao dia 100mg de doxiciclina, 2 vezes ao dia e 333mg de eritromicina, 3 vezes ao dia) devem ser administrados durante > 4 semanas antes de interrompidos. Os resultados terapêuticos ótimos são obtidos dentro de 6 a 12 semanas.

O efeito adverso mais comum do uso prolongado de antibióticos em mulheres é vaginite por cândida. Se o tratamento local e sistêmico não erradicar este problema, o tratamento da acne deve ser interrompido. O uso prolongado de antibióticos também pode produzir uma foliculite pustular Gram-negativa em torno do nariz e no centro da face. Essa superinfecção incomum pode ser difícil de tratar e é melhor tratada com isotretinoína oral após a descontinuação do antibiótico oral.

Isotretinoína oral é o melhor tratamento para pacientes que não responderam ao tratamento com antibióticos ou que apresentam acne profunda muito grave. Este medicamento revolucionou o tratamento da acne, mas deve ser usado apenas por médicos que conheçam bem seus efeitos colaterais. Como a isotretinoína é teratogênica, toda mulher que esteja fazendo uso da medicação deve usar dois métodos contraceptivos por 1 mês antes de iniciar o tratamento, também durante e por 1 mês após o término do tratamento. Antes de iniciar o tratamento recomenda-se ainda a realização de testes de gravidez que devem ser repetidos mensalmente.

A dose normal de isotretinoína é de 1,0 a 1,5mg/kg ao dia por 20 semanas. Em casos recalcitrantes, a dosagem pode ser aumentada para 2mg/kg ao dia. Caso o paciente não suporte esta dose pelos efeitos colaterais, pode-se reduzir a dose para 0,5mg/kg ao dia. Após a terapia, a acne pode continuar a melhorar. A maioria dos pacientes não requer um segundo tratamento, quando necessário deve ser reassumido apenas quando já tiver sido interrompida por um intervalo de 4 meses. O retratamento é necessário mais freqüentemente se a dosagem inicial for baixa (0,5mg/kg ao dia). Com essa dosagem (que é muito popular na Europa) ocorrem menos efeitos colaterais, entretanto a terapia prolongada usualmente é requerida.

Os efeitos colaterais ocorrem em virtualmente todos os pacientes; os mais comuns são ressecamento da conjuntiva e mucosas da genitália e queilite. Pode-se usar vaselina para aliviar o ressecamento da conjuntiva e mucosas. Sintomas musculoesqueléticos (dor ou rigidez de grandes articulações ou da coluna lombossacral) ocorrem em cerca de 15% dos pacientes. Deve-se determinar a hematimetria, função hepática e os níveis de triglicerídeos e colesterol antes do tratamento. Todos eles, exceto hematimetria, devem ser repetidos a cada 4 semanas no início do tratamento e a menos que sejam observadas anormalidades não precisam ser repetidos até o final do tratamento. O aumento no nível de triglicerídeos raramente obriga a suspensão da medicação. Raramente, a função hepática pode apresentar alterações.

Para lesões firmes (císticas), é útil a injeção de 0,1mL de suspensão de acetonido de triancinolona 2,5mg/mL (suspensão de 10mg/mL deve ser diluída) dentro do cisto ou abscesso inflamado; pode ocorrer atrofia local (pelo efeito do corticosteróide ou pela destruição tecidual pelos cistos), que é geralmente transitória. Para lesões isoladas e muito flutuantes, incisão e drenagem geralmente trazem benefício, mas podem resultar em cicatriz residual.

A dermabrasão parece ser eficaz na retirada de pequenas cicatrizes, mas ainda há controvérsias a respeito do seu efeito permanente. A terapia com raios X não tem justificativa. Corticosteróides tópicos, principalmente os fluorados, podem piorar a acne. Quando outras medidas falham e a acne parece estar relacionada às menstruações, pode-se tentar terapia com um contraceptivo contendo estrogênio e progesterona, estrogênio-dominante. Em geral é necessário tratar a paciente por > 6 meses para se poder avaliar o resultado.

ROSÁCEA
É um distúrbio inflamatório crônico que se inicia em geral na meia-idade ou mais tarde e caracteriza-se por telangiectasias, eritema, pápulas e pústulas, acometendo principalmente as áreas centrais da face.

Como conseqüência, pode ocorrer hipertrofia dos tecidos, principalmente do nariz (rinofima). Raramente, pode-se observar rosácea no tronco ou nas extremidades.

A causa é desconhecida, mas a doença ocorre com maior freqüência em pacientes claros. A dieta provavelmente não está relacionada ao quadro. A rosácea pode lembrar a acne, mas não há comedões. Entre os diagnósticos diferenciais estão erupções medicamentosas (particularmente iododerma, bromoderma), granulomas da pele, lúpus eritematoso cutâneo e dermatite perioral.

Tratamento
Recomenda-se o uso de metronidazol tópico em gel ou de antibióticos de amplo espectro por VO. A tetraciclina 1g ao dia em doses divididas (entre as refeições ao entardecer) é mais eficaz e apresenta poucos efeitos colaterais com o uso prolongado. A dose deve ser reduzida uma vez obtida uma resposta benéfica. Em geral, 250mg ao dia ou em dias alternados são suficientes para controlar a doença. Se a tetraciclina for ineficiente ou não tolerada, minociclina, eritromicina e doxiciclina são alternativas eficientes. Casos de difícil tratamento em geral, respondem bem ao tratamento com isotretinoína (ver ACNE, anteriormente). Corticosteróides fluorados tópicos pioram a rosácea e são contra-indicados. Pode ser necessária a correção cirúrgica de rinofima. É recomendado o uso de protetores solares porque a luz solar pode exacerbar a rosácea.

DERMATITE PERIORAL
É uma erupção eritematopapulosa de etiologia desconhecida, que acomete as regiões periorais e o queixo.

O quadro é encontrado com maior freqüência em mulheres entre 20 e 60 anos. Superficialmente pode lembrar acne ou rosácea. A área de pele normal situa-se entre as lesões e a área limítrofe de eritema da boca. Corticosteróides tópicos podem piorar o distúrbio.

O tratamento com tetraciclina 1g ao dia em doses divididas (entre as refeições) em geral dá bons resultados. Após 1 mês de tratamento, diminui-se a dose gradativamente, até a menor dose possível que controle a doença. Pacientes com dermatite perioral leve relutantes em aceitar antibióticos orais podem tentar metronidazol tópico, gel ou creme a 0,75%, 2 vezes ao dia. Casos de difícil tratamento podem curar-se com o uso de isotretinoína VO (ver ACNE, anteriormente).

HIPERTRICOSE
(Hirsutismo)
É o crescimento excessivo de pêlos.
(Ver também VIRILISMO ADRENAL no Cap. 9 e AMENORRÉIA no Cap. 235.)

A tendência familiar é comum, e a prevalência é mais freqüente em pessoas do Mediterrâneo. Em mulheres e crianças pode resultar de distúrbios endócrinos (virilismo adrenal, adenoma basofílico da pituitária, tumores ovarianos masculinizantes e a síndrome de Stein-Leventhal). Hipertricose também pode ocorrer na porfiria cutânea tardia. É freqüente após a menopausa, com terapia sistêmica com corticosteróides ou esteróides androgênicos e com alguns medicamentos anti-hipertensivos (por exemplo, minoxidil) e com ciclosporina.

Tratamento
Deve-se tratar qualquer doença de base. O único método de tratamento tópico eficaz é a destruição individual de cada folículo piloso através de eletrólise, um procedimento tedioso, ou por laser (terapia fotodinâmica). Existem maneiras amplamente utilizadas de se obter melhora temporária, como a depilação com cera, extração individual dos pêlos e uso de aparelhos de barba. Os depiladores químicos também podem ser usados, desde que as instruções sejam rigorosamente seguidas, já que podem causar irritação. Quando os pêlos são finos, pode-se descolori-los com bons resultados. Em mulheres apresentando certas alterações endócrinas um inibidor de androgênios (ou seja, um antiandrogênio), como espironolactona ou acetato de ciproterona, pode ser tentado.

Deve-se consultar um endocrinologista ginecológico.

ALOPECIA
(Calvície)
É a perda completa ou parcial dos cabelos.

A alopecia pode resultar de fatores genéticos, envelhecimento, doença localizada ou sistêmica. (A psoríase e a dermatite seborréica são as duas dermatoses que mais acometem o couro cabeludo, muito raramente causam alopecia.)

Alopecias não cicatriciais – A alopecia não cicatricial ocorre sem atrofia grosseira. A alopecia de padrão masculino é extremamente comum. Tem padrão familiar e requer a presença de androgênio mas outros fatores etiológicos ainda são desconhecidos. A perda do cabelo se inicia nas porções frontolaterais ou no vértice. Caso se inicie durante a adolescência, o acometimento subseqüente geralmente é extenso. A alopecia de padrão feminino é comum. Confinase comumente ao afinamento dos cabelos, principalmente nas regiões da coroa, frontal e parietal; a alopecia completa em qualquer área é rara.

Alopecia tóxica em geral é temporária e ocorre de 3 a 4 meses após uma doença grave freqüentemente febril (por exemplo, escarlatina). Também pode ser observada em pacientes com mixedema, hipopituitarismo ou sífilis recente, após gravidez ou com o uso de algumas drogas – principalmente agentes citotóxicos, como compostos de tálio e superdose de vitamina A ou de retinóides.

A alopecia em áreas caracteriza-se por perda abrupta dos cabelos de uma área circunscrita e ocorre em pacientes sem quaisquer distúrbios cutâneos ou doença sistêmica. Qualquer área pilosa pode ser acometida, mas as mais freqüentemente atingidas são o couro cabeludo e a barba. Raras vezes, todos os pêlos do corpo são afetados (alopecia universal). O prognóstico é ruim se a alopecia é extensa, ou se inicia antes da adolescência, mas alopecia confinada a áreas restritas a pequenas freqüentemente regridem em poucos meses, embora possam ocorrer recidivas. Em alguns casos, podem-se detectar anticorpos antimicrossomais, contra células parietais gástricas, tiroglobulina e células adrenais.

Tricotilomania (puxar os cabelos) é um hábito neurótico mais observado em crianças; pode permanecer muito tempo sem diagnóstico. Os fios podem estar quebrados e ter diferentes comprimentos. Podem ser visíveis alguns cabelos curtos e grossos que cresceram, mas a condição é freqüentemente muito difícil de diferenciar da alopecia em áreas.

Alopecias cicatriciais – A alopecia cicatricial resulta de inflamação e destruição do tecido. Quando a queda de cabelo se deve à atrofia ou cicatrizes, a possibilidade de crescer novamente é pequena. Em lesões (por exemplo, queimaduras, traumas físicos, atrofia por raios X), a causa da cicatrização é geralmente aparente ou deve ser pesquisada. O lúpus eritematoso cutâneo, líquen plano, infecções bacterianas ou fúngicas profundas e crônicas, úlceras factícias profundas, granulomas (por exemplo, sarcoidose, goma sifilítica, ou tuberculose), ou tinha da cabeça inflamada (favo ou quérion) podem causar alopecia cicatricial. Alguns tumores de crescimento lento também podem causar lesões cicatriciais ao se estenderem para o couro cabeludo. Raramente a alopecia cicatricial é idiopática.

Diagnóstico
O exame microscópico de pêlos arrancados permite uma contagem de anágenos e telógenos, que pode diferenciar algumas formas de alopecia não cicatricial. Essa técnica que fornece informações diagnósticas úteis requer experiência e treino. Para realizar o exame, devem ser arrancados todos os pêlos de uma área definida do couro cabeludo (cerca de 40 a 60 fios de cabelo). Normalmente 80 a 90% dos fios estão em fase anágena (crescimento) e os demais em fase telógena (repouso). Os cabelos anágenos têm suas bainhas aderidas à raiz, enquanto os telógenos não têm bainha e apresentam pequenos bulbos na raiz. As alopecias pós-parto e da convalescença caracterizam-se por apresentar uma porcentagem aumentada de telógenos, enquanto as alopecias por tálio ou drogas antimitóticas apresentam valores normais dos mesmos. Nesta última condição, o cabelo em fase anágena pode se quebrar facilmente devido a uma bainha estreita. A alopecia em áreas se caracteriza por cabelos que se parecem com pontos de exclamação.

A biópsia do couro cabeludo pode diferenciar as formas de alopecia (por exemplo, alopecia em áreas, tricotilomania). O exame histológico ou a imunofluorescência podem confirmar o diagnóstico de lúpus eritematoso, líquen plano piloso (líquen plano do couro cabeludo) e esclerodermia. Além disso, a biópsia ainda pode diagnosticar lesões metastáticas que podem também produzir alopecia cicatricial.

O exame da alopecia cicatricial deve incluir a superfície inteira da pele e membranas mucosas porque freqüentemente são encontradas lesões relacionadas. A biópsia deve ser executada em uma área de alteração inflamatória ativa, usualmente na borda de uma placa calva. Podem ser indicadas culturas para bactérias e fungos.

Tratamento
As opções terapêuticas para a alopecia de padrão masculino são limitadas e incluem, em ordem crescente de eficácia, solução tópica de minoxidil a 2%, solução tópica de minoxidil a 5%; 1mg ao dia de finasterida oral e intervenção cirúrgica (transplante de cabelo). Esses tratamentos podem ser utilizados sozinhos ou em associação. Finasterida oral, um inibidor da 5-α-redutase do Tipo II é o tratamento não cirúrgico mais eficiente.

A alopecia em áreas pode ser tratada com infiltrações intralesionais de suspensão de acetonido de triancinolona (2,5 a 5,0mg/mL) injetada por via intradérmica, se as lesões forem pequenas, mas os resultados nem sempre são duradouros.

A indução experimental de dermatite de contato alérgica leve demonstrou algum benefício, assim como a aplicação de outros irritantes tópicos.

Embora a clomipramina seja benéfica a curto prazo em pacientes com tricotilomania, a modificação do comportamento pode resultar em benefício a longo prazo ou cura.

O tratamento das alopecias cicatriciais baseia-se na eliminação da causa.

PSEUDOFOLICULITE DA BARBA
São pequenas pústulas causadas por irritação do pêlo que são mais uma reação a corpo estranho que uma infecção.

As pontas duras dos pêlos em crescimento penetram na pele antes de deixar o folículo, ou então, após deixar o folículo, o pêlo se curva reentrando na pele irritando-a. A pseudofoliculite da barba (pêlos encravados) é mais comumente encontrada entre homens negros. O único tratamento consistentemente eficaz é orientar o paciente a deixar a barba crescer. Já foram usados vários tipos especiais de aparelhos de barbear, mas os resultados não são uniformes. Pode-se usar também solução depilatória de tioglicolato a cada 2 a 3 dias, mas em geral ela se torna irritante. A aplicação diária ou em dias alternados de tretinoína (ácido retinóico) a 0,05% em líquido ou creme ou peróxido de benzoíla a 10% em creme, pode ser eficaz em casos leves ou moderados; podem produzir irritação e devem ser usados em dias alternados, depois diariamente.

CISTO CERATINOSO
(Lobinho; Cisto Sebáceo; Esteatoma)
É um cisto benigno da pele, de crescimento lento, contendo material folicular, ceratinoso e sebáceo e freqüentemente localiza-se no couro cabeludo, orelhas, face, região lombar ou bolsa escrotal.

A massa cística se apresenta firme, globular, móvel e não dolorosa à palpação; raras vezes causa incômodo, exceto quando infectada. À punção dos cistos há liberação de material gorduroso, caseoso, em geral fétido, formado por restos epiteliais e sebo; o predomínio é de ceratina mole e, às vezes, pode-se encontrar depósitos de cálcio. Ocorre infecção bacteriana secundária com formação de abscesso. O mílio é um pequeno cisto sebáceo superficial, geralmente localizado na face ou bolsa escrotal.

Tratamento
Uma pequena incisão pode ser feita nos cistos, para evacuar os conteúdos e remover a parede do mesmo com cureta ou hemostato. A remoção cirúrgica também é eficaz. Um cisto grande freqüentemente apresenta recorrência, a menos que a parede do cisto seja completamente removida. Quando infectados, os cistos devem ser incisados e drenados; a drenagem pode ser feita com gaze cortada em fita inserida na lesão e retirada gradativamente ao longo de 7 a 10 dias. Pode ser necessário o uso de antibióticos orais (por exemplo, eritromicina ou cloxacilina). Para o mílio, a expressão dos conteúdos através de incisão com agulha ou bisturi com lâmina # 11 é curativo.

topo