Seção 10 - Distúrbios Dermatológicos

(Ver também HERPES GESTACIONAL no Cap. 252.)

PÊNFIGO
É um distúrbio cutâneo auto-imune pouco freqüente e potencialmente fatal, caracterizado por bolhas intra-epidérmicas e erosões extensas na pele e membranas mucosas aparentemente saudáveis.

O pênfigo, em geral, ocorre em pacientes adultos ou idosos, sendo raros os casos que acometem crianças. Existem focos endêmicos da doença na América do Sul, principalmente no Brasil. Pode-se demonstrar facilmente a presença de anticorpos IgG que se ligam ao local de lesão epidérmica no soro e pele de pacientes com a doença na fase ativa. Estes anticorpos são capazes de induzir o mesmo processo patológico in vivo e in vitro.

Sintomas e sinais
As lesões primárias são bolhas flácidas de tamanho variável. O quadro em geral se inicia na mucosa bucal com o aparecimento de bolhas, que se rompem rapidamente, formando erosões crônicas e freqüentemente dolorosas. Tipicamente, as lesões ocorrem primeiramente na boca, onde podem se romper e permanecer como erosões crônicas, freqüentemente dolorosas por períodos variáveis antes que a pele seja afetada. As bolhas se desenvolvem sobre pele aparentemente normal e ao se romperem deixam áreas de erosão, e depois recobertas por crostas. Qualquer área de epitélio escamoso estratificado pode ser afetada, mas a extensão do acometimento mucoso e cutâneo pode variar bastante (por exemplo, podem ocorrer lesões na orofaringe e no esôfago superior). Prurido é geralmente ausente.

Em algumas variedades superficiais de pênfigo (por exemplo, pênfigo foliáceo) as bolhas podem não ser tão proeminentes e não atingir a mucosa bucal. As lesões são localizadas na face e escamas crostosas podem sugerir uma combinação de dermatite seborréica e lúpus eritematoso cutâneo subagudo. O quadro pode lembrar eritrodermia esfoliativa, psoríase, erupção por drogas ou várias outras formas de dermatites.

Diagnóstico
Deve-se suspeitar de pênfigo em qualquer caso de distúrbio bolhoso ou de úlceras crônicas nas mucosas. O quadro deve ser diferenciado de todas as lesões ulcerativas crônicas orais e das dermatoses bolhosas (por exemplo, penfigóide bolhoso, penfigóide benigno das mucosas [cicatricial] – ver Cap. 96, erupções medicamentosas, necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme, dermatite herpetiforme e dermatite de contato bolhosa).

No pênfigo vulgar, a epiderme se destaca facilmente da pele de base (sinal de Nikolsky) e a biópsia em geral, apresenta clivagem suprabasal da epiderme típica. No pênfigo foliáceo esta clivagem não ocorre na região suprabasal, mas nas camadas superiores do estrato espinhoso ou do estrato granular.

O teste de Tzanck (ver MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ESPECIAIS no Cap. 109) freqüentemente é diagnóstico, corando-se o raspado de células da base da lesão com os métodos de Giemsa ou de Wright. As células acantolíticas típicas de pênfigo estão separadas umas das outras e se assemelham a células basais, com núcleo grande e central e citoplasma condensado.

Os testes de imunofluorescência direta de pele perilesional ou de membranas mucosas são mais confiáveis e invariavelmente apresentam deposição de IgG na superfície epidérmica ou epitelial das células. Os testes de imunofluorescência indireta geralmente demonstram a existência de anticorpos para pênfigo no soro do paciente, mesmo quando as lesões estão localizadas na boca. O título destes anticorpos pode estar relacionado com a gravidade da doença.

Tratamento
O pênfigo é uma doença séria com uma resposta inconsistente e imprevisível ao tratamento, um curso prolongado e virtualmente inevitável, complicando os efeitos colaterais de medicamentos. É recomendado o encaminhamento a um dermatologista experiente no tratamento da doença.

O objetivo do tratamento, tanto imediato quanto subseqüente, é interromper a erupção de novas lesões. O tratamento específico depende da extensão e da gravidade da doença; baseia-se no uso de corticosteróides sistêmicos. Alguns pacientes com poucas lesões podem responder a pequenas doses orais de prednisona (por exemplo, 20 a 30mg ao dia), mas a maioria deles acaba por necessitar de doses mais altas. Os pacientes que não apresentam quadro extenso podem ser tratados como pacientes ambulatoriais.

Pacientes apresentando doença generalizada devem ser internados e tratados com altas doses de corticosteróides, já que a doença pode ser fatal se não for tratada adequadamente. A dose inicial de prednisona 30 a 40mg, VO, 2 vezes ao dia (ou equivalente), deve ser dobrada caso ainda haja aparecimento de novas lesões após 5 a 7 dias de tratamento. Podem ser necessárias doses muito elevadas para que não surjam novas lesões.

A dose de corticosteróide deve ser diminuída, se novas lesões aparecerem por 7 a 10 dias, com a dose total administrada primeiramente toda manhã e depois em manhãs alternadas. A dose de manutenção deve ser o mais baixa possível. Muitos pacientes requerem o tratamento de manutenção, que usualmente pode ser descontinuado após meses ou anos se nenhuma lesão aparecer durante o decurso de várias semanas, sem tratamento. Metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ouro ou ciclosporina, usados sozinhos ou com corticosteróides, reduzem a necessidade de corticosteróides e minimiza os efeitos indesejáveis do uso prolongado de corticosteróides, mas as drogas mencionadas também apresentam sérios riscos. Plasmaferese, combinada com imunossupressor, para reduzir o título de anticorpos também tem sido eficiente.

As infecções cutâneas ativas são tratadas com antibióticos sistêmicos. Podem ser necessários procedimentos de isolamento reverso. O uso generoso de talco, no paciente e nas roupas de cama pode prevenir que a secreção da pele sofra adesão; curativos hidrocolóides podem ser úteis. A prevenção de infecção secundária das ulcerações pode ser feita aplicando-se creme de sulfadiazina argêntica nas erosões.

PENFIGÓIDE BOLHOSO
É uma erupção bolhosa pruriginosa, crônica encontrada com maior freqüência em pacientes idosos.

O penfigóide bolhoso é considerado uma doença auto-imune por apresentar anticorpos contra a zona da membrana basal da epiderme (local da lesão histológica) geralmente encontradas no soro e na pele de pacientes.

Sintomas, sinais e diagnóstico
O quadro caracteriza-se pelo aparecimento de bolhas tensas sobre a pele aparentemente normal ou eritematosa, algumas vezes acompanhadas de lesões edematosas, vermelho-escuras, anulares, com ou sem vesículas periféricas. Ocasionalmente, observam-se lesões orais, que cicatrizam rapidamente. O prurido é comum e em geral sem outros sintomas.

O penfigóide bolhoso deve ser diferenciado do pênfigo, doença linear de IgA, eritema multiforme, erupções medicamentosas, penfigóide benigno de membranas mucosas, dermatite herpetiforme e epidermólise bolhosa adquirida. Como em muitas outras doenças bolhosas, a biópsia revela bolhas subepidérmicas. O achado de anticorpos IgG no soro contra a zona de membrana basal à imunofluorescência indireta geralmente confirma o diagnóstico. À imunofluorescência direta, o complemento, a IgG, ou ambos, são ligados à área da zona de membrana basal de pele perilesional.

Tratamento
O quadro, em geral, apresenta melhora usando-se prednisona na dose de 40 a 60mg, VO, toda manhã. A dose pode ser diminuída lentamente durante algumas semanas até se alcançar a menor dose de manutenção possível. Nos pacientes idosos, o aparecimento ocasional de novas lesões não deve ser considerado como piora do quadro antes do aumento na dose de prednisona (como no pênfigo), evitando-se os efeitos colaterais. O distúrbio ocasionalmente responde a uma combinação de tetraciclina e nicotinamida. Outras opções de tratamento incluem corticosteróides tópicos ou intralesionais, dapsona, sulfapiridina, eritromicina e tetraciclina, mais pelo seu efeito antiinflamatório, do que por suas propriedades antibióticas. Muitos pacientes não requerem azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina ou plasmaferese. Como no pênfigo, é recomendada a diminuição dos corticosteróides. As mais populares e eficientes dessas drogas, azatioprina e ciclofosfamida, requerem 4 a 6 semanas antes que a eficácia clínica seja observada.

DERMATITE HERPETIFORME
É uma erupção crônica caracterizada por agrupamentos de vesículas intensamente pruriginosas, pápulas e lesões urticariformes.

Esta doença ocorre com maior freqüência em pacientes de 30 a 40 anos de idade; é rara em negros e orientais. A deposição de IgA em quase toda pele aparentemente normal e perilesional. Em cerca de 75 a 90% dos pacientes e alguns de seus parentes, há associação com enteropatia glúten-sensível assintomática. Existe também uma incidência aumentada de doença tireóidea. Os iodetos podem exacerbar a doença mesmo quando os sintomas estão bem controlados pela terapia com dapsona.

Sintomas, sinais e diagnóstico
O aparecimento é geralmente gradual. As vesículas, pápulas e lesões urticariformes em geral distribuídas simetricamente nas faces extensoras (cotovelos, joelhos, nádegas, região sacral e occipúcio). As vesículas e pápulas ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes. O prurido e a queimação são intensos, e a coçadura freqüente mascara as lesões primárias, com formação de eczema na pele proximal, conduzindo ao diagnóstico errôneo de eczema.

O quadro histopatológico típico só é observado nas lesões recentes e na pele perilesional e se caracteriza pela formação de microvesículas na extremidade das papilas dérmicas, que por sua vez apresentam infiltrado de neutrófilos. A imunofluorescência direta de pele aparentemente normal e perilesional sempre é positiva para IgA na derme papilar e se constitui num importante dado para o diagnóstico.

Tratamento
A adesão estrita a uma dieta livre de glúten por períodos prolongados (por exemplo, 6 a 12 meses), pode controlar a doença em alguns pacientes, evidenciando ou reduzindo a necessidade de um tratamento com drogas. A dapsona na dose de 50mg, VO, 2 ou 3 vezes ao dia, ou numa única dose de 100mg geralmente alivia os sintomas, com melhora da erupção cutânea e do prurido em 1 a 3 dias. Caso não haja melhora, pode-se aumentar a dose semanalmente até se atingir 100mg, 4 vezes ao dia. A maioria dos pacientes pode persistir sem lesões com dose de 50 a 150mg ao dia. Apesar de menos eficaz, pode-se usar sulfapiridina como alternativa; para o tratamento na dose inicial de 2 a 4g, VO ao dia e dose de manutenção de 1 a 2g ao dia. Colchicina é outra opção de tratamento.

Pacientes recebendo dapsona ou sulfapiridina devem fazer hemograma inicial e semanalmente, por 4 semanas, pode-se repetir o exame a cada 2 a 3 semanas por 8 semanas e o exame pode ser feito, a seguir, a cada 12 a 16 semanas, porque  agranulocitose pode ocorrer em qualquer período. Anemia hemolítica e metemoglobinemia são os efeitos colaterais mais freqüentemente observados. Estes podem ser muito graves em pessoas com deficiência hereditária de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Raramente ocorre hepatotoxicidade ou neurotoxicidade. Caso o paciente apresente hemólise significativa ou problemas cardiopulmonares decorrentes do uso de dapsona, a medicação deve ser trocada por sulfapiridina, já que esta, geralmente, não provoca hemólise.

DOENÇA LINEAR DE IMUNOGLOBULINA A
É uma doença bolhosa incomum distinta de penfigóide bolhoso e dermatite herpetiforme por depósitos lineares de IgA na zona da membrana basal.

Em doença linear de IgA lesões cutâneas bolhosas ou vesiculares freqüentemente ocorrem dentro de um arranjo herpetiforme. Há uma preferência por áreas flexoras.  Como na dermatite herpetiforme, o quadro principal é queimação grave e prurido de lesões cutâneas, mas não ocorre a simultânea enteropatia de sensibilidade ao glúten. O tratamento de escolha é dapsona. Outras opções de tratamento incluem glicocorticóides sistêmicos, tópicos e intralesionais, ciclofosfamida, azatioprina, colchicina, e nicotinamida e ciclosporina.

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