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Seção 11 - Hematologia e Oncologia

Capítulo 131 - Hemostasia e Distúrbios de Coagulação

São distúrbios caracterizados por tendência ao sangramento.

HEMOSTASIA
A hemostasia, o processo pelo qual o sangramento de um vaso sangüíneo lesado é coibido, necessita da atividade combinada de fatores vasculares, plaquetários e plasmáticos, contrabalançados por mecanismos oponentes que limitam o acúmulo de plaquetas e fibrina na área da lesão vascular. As alterações da hemostasia podem levar a sangramento excessivo ou trombose.

Os fatores vasculares reduzem o fluxo sangüíneo decorrente de trauma através de vasoconstrição local (uma reação imediata à lesão) e compressão dos vasos lesados pelo sangue extravasado nos tecidos circunvizinhos (ver também Cap. 134).

Fatores plaquetários – As plaquetas se aderem ao local da lesão, na parede de um vaso, e formam agregados – chamados tampões hemostáticos – que são a chave para o selo hemostático. As plaquetas também liberam fatores que aumentam a vasoconstrição (por exemplo, serotonina, tromboxano A2) e iniciam o reparo da parede vascular (fator de crescimento derivado de plaquetas) e proporcionam regiões de superfície de membrana e componentes para a formação de complexos de enzima/co-fator das reações de coagulação sangüínea.

As plaquetas circulantes não se aderem ao endotélio normal ou umas às outras, mas sim ao subendotélio, que é exposto quando ocorre ruptura do revestimento do vaso. A adesão de plaquetas necessita da secreção de uma proteína fabricada pelas células endoteliais chamada fator de Von Willebrand (FvW), encontrado tanto na parede vascular como no plasma; durante a adesão plaquetária, o FwW liga-se a um receptor presente na superfície da membrana (glicoproteína [GP] Ib).

O colágeno e a primeira trombina formada no local da lesão ativam as plaquetas. Estas reações ativam a fosfolipase C, uma enzima que hidrolisa o fosfolipídeo inositol. Os produtos desta reação ativam a proteína quinase C e aumentam a concentração de Ca no citossol da plaqueta, resultando em uma série de eventos concomitantes:

1. As plaquetas mudam de forma e desenvolvem longos pseudópodes.

2. Um receptor é construído na membrana de superfície da plaqueta a partir da GP IIb e da GP IIIa. O fibrinogênio e outras proteínas adesivas ligam-se a este receptor, fazendo com que as plaquetas se agreguem.

3. O ácido araquidônico liberado pelos fosfolipídeos de membrana é oxidado em prostaglandina H2, um importante co-fator para a ativação plaquetária induzida por colágeno, e em tromboxano A2, que pode também ativar as plaquetas.

4. As plaquetas secretam difosfato de adenosina, o qual também pode ativar as plaquetas aderentes e recrutar novas plaquetas para o tampão hemostático em crescimento.

5. Na superfície da plaqueta, a membrana reorganiza-se expondo os fosfolipídeos necessários para formar complexos de coagulação sangüínea. A secreção do Fator V plaquetário a partir dos grânulos alfa fornece um outro componente-chave para um dos complexos enzima/co-fator. Deste modo, gera-se mais trombina, que provoca a coagulação do fibrinogênio, com formação de faixas de fibrina, que se irradiam dos agregados de plaquetas, auxiliando a fixação do tampão plaquetário.

6. Um mecanismo dentro das plaquetas é ativado, para contrair a actinomiosina plaquetária. O tampão hemostático comprime-se, consolidandose e fixando-se ainda mais ao local da lesão (ver também Cap. 133).

Fatores plasmáticos – As reações da coagulação sangüínea formam um segundo elemento-chave do selo hemostático – o coágulo de fibrina (ver FIG. 131.1). Irradiando-se dos tampões plaquetários e ancorando-se neles, o coágulo de fibrina acrescenta o apoio necessário ao selo hemostático. A nomenclatura dos componentes dessas reações de coagulação sangüínea estão relacionadas na TABELA 131.1.

A coagulação ocorre em etapas: 1. Seqüências de reações em, pelo menos, duas vias (vias intrínseca e extrínseca) ativam as proenzimas serina protease, e formam um ativador de protrombina, que é um complexo (de uma enzima, o Fator Xa, e dois co-fatores, o Fator Va e o fosfolipídeo pró-coagulante) presentes na superfície das plaquetas ativadas ou de células teciduais. 2. O ativador de protrombina cliva-a em dois fragmentos, um dos quais é a enzima trombina. 3. A trombina, ao clivar pequenos peptídeos das cadeias α e β (fibrinopeptídeos A e B) de fibrinogênio, dá origem a uma molécula alterada (monômero de fibrina), que polimeriza-se formando fibrina insolúvel (polímero de fibrina). A trombina também ativa o Fator XIII, uma enzima que catalisa a formação de ligações covalentes entre as moléculas de fibrina, interligando as moléculas, formando um coágulo resistente à dissolução.

Os íons de cálcio são necessários à maioria das reações que levam à geração de trombina; é por este motivo que os agentes quelantes de cálcio (como o citrato ou ácido edético) são utilizados in vitro como anticoagulantes. Diversas proenzimas serinas proteases contêm resíduos de ácido γ-carboxiglutâmico, o qual tem dois grupos carbóxi ligados ao γ-carbono do ácido glutâmico. O grupo carbóxi extra cria sítios de ligações para o Ca. Essas proteínas, contendo resíduos de ácido γ-carboxiglutâmico são chamadas de fatores  de coagulação dependentes de vitamina K, pois esta é necessária para ligar o grupo carbóxi adicionado ao ácido glutâmico. Quando sintetizadas na ausência de vitamina K,  estas proteínas normalmente não conseguem ligar o Ca, ou atuar na coagulação sangüínea.

As reações que geram o complexo ativador de protrombina podem ser iniciadas in vitro pela exposição do plasma a uma superfície carregada negativamente (como vidro ou certos pós de terras diatomáceas), ou pela adição, ao plasma, de um fator tecidual (lipoproteína tecidual). Na primeira reação, o Fator XII, um cininogênio de alto peso molecular, a pré-calicreína e o Fator XI reagem com uma superfície negativamente carregada (reações de ativação de contato), dando origem ao Fator XIa. O Fator XIa, ativa então o Fator IX. Um ativador do Fator X forma-se como um complexo do Fator IXa e dois co-fatores, Fator VIIIa e fosfolipídeo pró-coagulante, este último está presente na superfície das plaquetas ativadas ou das células teciduais.

As pessoas com deficiência hereditária de Fator XII, um cininogênio de alto peso molecular, ou précalicreína, não apresentam sangramento anormal, enquanto aquelas com deficiência hereditária de Fator XI apresentam um leve distúrbio de sangramento. Assim, deve existir um mecanismo não identificado in vivo para a ativação do Fator XI, que transpõe o Fator XII, pré-calicreína, e cininogênio de alto peso molecular. Os pacientes com ausência de Fator IX (hemofilia B) ou Fator VIII (hemofilia A) apresentam sangramentos intensos (ver HEMOFILIA, adiante), assim, a formação do ativador Fator VIIIa/ fosfolipídeo IXa do Fator X é essencial para a hemostasia normal.

O trauma que lesa ou secciona pequenos vasos sangüíneos faz com que o sangue entre em contato com o fator tecidual das membranas celulares dentro e ao redor das paredes dos vasos. Provavelmente, os complexos Fator VII/fator tecidual são rapidamente formados com duas conseqüências: 1. A ligação ao fator tecidual possibilita que uma concentração mínima de Fator Xa, preferencial e rapidamente, converta a ligação do Fator VII zimogênico em Fator VIIa. 2. O fator tecidual serve como co-fator para o Fator VIIa, possibilitando que um complexo Fator VIIa/fator tecidual ativem eficientemente seus dois substratos fisiológicos, os Fatores IX e X.

Visto que o papel do Fator IXa na coagulação é ativar o Fator X (ver FIG. 131.1), a exposição do plasma ao fator tecidual proporciona a ativação direta do Fator X pelos complexos Fator VIIa/fator tecidual e a ativação indireta pelos complexos Fator IXa/Fator VIIa/ fosfolipídeos. A ativação do Fator X requer ambas as vias normais para a hemostasia, provavelmente porque a atividade catalítica do Fator VIIa/fator tecidual é inibida quando a coagulação ocorre através de um mecanismo dependente de Fator Xa. Assim, o Fator Xa desempenha um papel regulador duplo no fator tecidual dependente da coagulação. As moléculas iniciam as reações transformando o Fator VII, ligado ao fator tecidual, em Fator VIIa. Entretanto, à medida que há maior formação de Fator Xa, as moléculas do Fator Xa começam a se ligar ao inibidor da protease plasmática, referido como inibidor da via tecidual. Os resultantes complexos compreendendo o inibidor de via de fator tecidual/Fator Xa (inibidor da coagulação associada à lipoproteína/Xa) ligam-se ao Fator VIIa no fator tecidual, dando origem aos complexos Fator VIIa/fator tecidual/inibidor da via do fator tecidual/Fator Xa, que não têm atividade catalítica. Este mecanismo inibidor, provavelmente, explique por que os hemofílicos têm sangramentos; ou seja, por que o Fator VIIa/fator de ativação tecidual do Fator X, o qual transpõe a necessidade dos Fatores VIII e IX, não é suficiente para a hemostasia normal.

Além da ativação do Fator VII pelo Fator Xa, outras importantes reações de “feedback” são: 1. ativação do Fator VIII por uma concentração vestigial de trombina ou por meio de concentração mais alta de Fator Xa; e 2. ativação do Fator V por meio de concentração vestigial de trombina. Essa ativação é essencial para que os Fatores VIII e V se tornem eficazes como co-fatores de coagulação.

Mecanismos reguladores – Os mecanismos reguladores normalmente impedem que as reações de coagulação sangüínea ativadas causem tanto a trombose local como a coagulação intravascular disseminada (CID). Estes mecanismos incluem a neutralização, dentro do sangue, das enzimas e co-fatores de coagulação ativados, e “clearance” dos fatores de coagulação ativados, especialmente durante a circulação hepática.

Além dos inibidores das vias do fator tecidual, outros inibidores de proteases plasmáticas (antitrombina III, α2-macroglobulina, α1-antiprotease, co-fator II da heparina) podem neutralizar as enzimas de coagulação. A mais importante é a antitrombina III (a adição de heparina ao sangue in vitro converte a antitrombina III de um inibidor lento em um  inibidor instantâneo das enzimas-chave trombina, Fator Xa e Fator IXa, que são o mecanismo do efeito terapêutico da heparina). As cadeias semelhantes à heparina, na superfície luminal do endotélio vascular, aumentam a função da antitrombina III in vivo.

A inibição dos Fatores VIIIa e Va envolve duas proteínas dependentes da vitamina K, proteína C e proteína S. A trombina, quando ligada a um receptor nas células endoteliais, chamado trombomodulina, pode clivar um pequeno peptídeo de uma proteína C e assim ativá-la. A proteína C-ativada é uma serina protease, que (com a proteína S e fosfolipídeos pró-coagulantes como seus co-fatores) catalisa a proteólise dos Fatores VIIIa e Va, o que destrói sua função de co-fator.

O Fator V de Leiden é uma mutação genética (substituição de arginina por glutamina na posição 506) que diminui a degradação do Fator Va, através da proteína C-ativada. O estado heterozigótico é extremamente comum (3 a 15%), em várias populações (em média 7% nos EUA), e resulta em aumento da incidência de tromboembolia venosa. Estas observações clínicas estabelecem a importância fisiológica de proteína S/proteína C para regulação da coagulação sangüínea.

O sistema fibrinolítico é ativado pela deposição de fibrina. Ao dissolver a fibrina, este sistema auxilia a abertura do lúmen do vaso sangüíneo lesado. O equilíbrio entre a deposição e a lise mantém e remodula o selo hemostático durante reparo da parede sangüínea lesada. A plasmina é uma poderosa enzima que catalisa a fibrinólise. A plasmina origina-se de um precursor plasmático inerte, o plasminogênio, através da clivagem de uma única ligação peptídica da arginina-valina. Os ativadores do plasminogênio catalisam essa clivagem. A fibrina é primeiro degradada em grandes fragmentos (X e Y) e depois em fragmentos menores (D e E). Esses produtos de degradação solúvel da fibrina são removidos da circulação.

Quando o fibrinogênio é convertido em fibrina, os resíduos de lisina tornam-se disponíveis na molécula, à qual o plasminogênio pode-se ligar fortemente através dos sítios de ligação à lisina. Dois tipos de ativadores do plasminogênio, ao desencadear a lise da fibrina intravascular depositada são liberados das células endoteliais vasculares. Um tipo, o ativador de plasminogênio tecidual (tPA) é um mau ativador quando livre na solução, mas um eficiente ativador quando, juntamente com o plasminogênio, liga-se à fibrina, em proximidade mútua. O segundo tipo, a uroquinase, existe nas formas de cadeia única e dupla com diferentes propriedades funcionais. As células endoteliais liberam a forma de cadeia única, o ativador de plasminogênio uroquinase, de cadeia única, que é incapaz de ativar o plasminogênio livre mas, como o tPA, pode ativar prontamente o plasminogênio ligado à fibrina. Uma concentração mínima de plasmina cliva o ativador de plasminogênio uroquinase de cadeia única àquele de cadeia dupla, que pode então funcionar como um ativador igualmente potente do plasminogênio em solução e do plasminogênio ligado à fibrina. As células epiteliais que revestem os ductos excretores do corpo (por exemplo, túbulos renais, ductos mamários) também secretam uroquinase, presumidamente ativador fisiológico que inicia a fibrinólise nesses canais. A estreptoquinase, um produto bacteriano, que não é encontrado normalmente no corpo, é outro potente ativador do plasminogênio. A estreptoquinase e o tPA recombinante (alteplase) têm sido, respectivamente, usados para induzir a fibrinólise em pacientes com distúrbios trombóticos agudos.

O plasma contém inibidores do ativador de plasminogênio (IAP) e inibidores de plasmina que tornam lentas a fibrinólise. O mais importante IAP é o IAP-1, que é liberado do endotélio vascular e das plaquetas ativadas. O inibidor primário da plasmina é a α2-antiplasmina, que pode inativar muito rapidamente a plasmina livre que escapa de um coágulo de fibrina. Uma parte da α2-antiplasmina também fica interligada, através do Fator XIIIa, à fibrina durante a coagulação; ela regula a atividade do plasminogênio ativado em plasmina na fibrina. O plasma também contém uma proteína chamada glicoproteína rica em histidina, que não é um inibidora da serina protease, mas compete pelos locais de ligação à lisina, no plasminogênio, reduzindo, assim, a concentração plasmática de moléculas de plasminogênio com locais de ligação à lisina livre.

Vários fatores impedem a fibrinólise excessiva. O tPA e a uroquinase liberados pelas células endoteliais apresentam meia-vida intravascular curta, devido à sua rápida inativação pelo IAP-1 e também devido a seu rápido “clearance” no fluxo sangüíneo do fígado (ver FIG. 131.2). A atividade do tPA e do ativador do plasminogênio uroquinase de cadeia única é acentuadamente aumentada pelo plasminogênio ligado à fibrina, que limita a fibrinólise fisiológica à fibrina sem proteólise paralela do fibrinogênio circulante. Além disso, a plasmina que escapa da superfície de fibrina é quase instantaneamente neutralizada pela α2-antiplasmina.

Quando há falha desses mecanismos reguladores, os pacientes podem ter sangramento devido à fibrinólise excessiva. Raramente, os pacientes apresentam deficiência essencial de α2-antiplasmina hereditária total. Os sangramentos intensos, após lesões mínimas, estabelecem que a α2-antiplasmina é um fator regulador-chave da atividade fibrinolítica normal. Um paciente ocasional, com hepatopatia crônica descompensada, pode ter sangramento incontrolável devido à fibrinólise excessiva, o que se supõe originar de uma deficiência grave adquirida de α2-antiplasmina (secundária à síntese hepatocelular diminuída acrescida do consumo aumentado devido à atividade excessiva do ativador de plasminogênio). Uma deficiência adquirida de α2-antiplasmina pode também resultar do consumo do inibidor na fibrinólise secundário à CID extensa. Isto pode contribuir para a tendência ao sangramento observada em pacientes, nos quais a CID complica o câncer de próstata ou a leucemia promielocítica aguda.

Achados laboratoriais
A TABELA 131.2 resume os principais testes laboratoriais para cada fase da hemostasia. Os testes de triagem medem os efeitos combinados de diversos fatores que influenciam uma fase particular da coagulação (por exemplo, tempo de sangramento). Os ensaios específicos medem o nível ou função de um único fator hemostático (por exemplo ensaio de Fator VIII). Testes adicionais podem medir um produto ou o efeito da ativação patológica plaquetária in vivo, da coagulação ou da fibrinólise (por exemplo, nível de produtos de degradação da fibrina). Os resultados do teste de triagem e o conhecimento do distúrbio clínico orienta para a seleção de testes diagnósticos mais específicos.

O tempo de sangramento deve ser avaliado com o uso de um manguito de PA colocado no braço e inflado até 40mmHg, o que faz com que os tampões hemostáticos resistam contra a pressão. Dispõe-se comercialmente de um dispositivo descartável, conveniente para avaliação do tempo de sangramento, que faz uma incisão de 6 X 1mm no aspecto volar do antebraço. O sangue é absorvido pela ponta de um pedaço de papel-filtro em intervalos de 30 segundos até que o sangramento cesse. Por esse método, o limite superior do tempo normal do sangramento todo é de 7,5min. A trombocitopenia, distúrbios da função plaquetária e doença de Von Willebrand (DvW), podem prolongar o tempo de sangramento, mas este não se prolonga em casos de distúrbios da fase de coagulação.

O tempo de tromboplastina parcial (TTP) faz a triagem das reações anormais de coagulação sangüínea desencadeadas pela exposição do plasma a uma superfície carregada negativamente. O plasma é incubado por 3min com um reagente que supre um fosfolipídeo pró-coagulante e um pó ativo de superfície (por exemplo, sílica micronizada). Adiciona-se então o Ca e o tempo de coagulação é anotado. (Uma vez que os reagentes comerciais e os instrumentos variam muito, cada laboratório deve determinar sua própria variação normal; 28 a 34 segundos é típico). O TTP é sensível a deficiências abaixo de 30 a 40% de todos os fatores de coagulação, exceto os Fatores VII e XIII. Com raras exceções, um teste normal descarta a hemofilia. A heparina prolonga o TTP, e este é, freqüentemente utilizado parta monitorar a terapia com heparina. Um tempo prolongado de teste pode ser causado pela deficiência de um ou mais fatores de coagulação ou pela presença de um inibidor de um fator plasmático de coagulação (por exemplo, anticoagulante do Fator VIII – ver adiante DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO CAUSADOS POR ANTICOAGULANTES CIRCULANTES), ou um inibidor de um fosfolipídeo pró-coagulante (anticoagulante do lúpus – ver DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO CAUSADOS POR ANTICOAGULANTES CIRCULANTES, adiante). Caso um inibidor esteja presente, a mistura do plasma do paciente com um plasma normal na proporção de 1:1 não conseguirá encurtar o resultado do teste de TTP até uma variação de 5 segundos do tempo obtido somente com o plasma normal. Os ensaios para fatores específicos da coagulação geralmente podem indicar a causa do TTP prolongado, a qual não é facilmente explicada pelos outros achados clínicos.

No teste do tempo de protrombina (TP), o plasma é recalcificado na presença de uma concentração alta de um reagente de fator tecidual (tromboplastina tecidual). O teste faz a triagem das anormalidades dos Fatores V, VII e X; protrombina e fibrinogênio e o TP normal varia entre 10 e 12 segundos, dependendo do reagente de fator tecidual utilizado e de outros detalhes técnicos. O TP > 2 segundos mais longo que o valor-controle laboratorial normal deve ser considerado anormal e exige explicação. O TP é um teste de triagem valioso para os distúrbios de coagulação em diversas condições adquiridas (por exemplo, deficiência de vitamina K, doença hepática, CID). O TP também é utilizado para monitorar o tratamento com anticoagulantes cumarínicos. A variação terapêutica do TP depende da tromboplastina utilizada em cada laboratório. A relação normalizada internacional (INR – normal = 0,9 a 1,1) foi introduzida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para padronizar o controle internacional das terapias anticoagulantes. A INR é a relação entre o TP do paciente e o TP de controle, elevado à potência do índice de sensibilidade internacional (ISI), o qual é determinado comparando-se cada reagente com a tromboplastina da OMS:

Para determinar o tempo de trombina, um plasma-teste e um plasma-controle normal são coagulados, através da adição de um reagente de trombina bovina diluído, para fornecer um tempo de coagulação ao redor de 15 segundos para o plasma-controle. Visto que o teste é independente das reações envolvidas na geração de trombina, ele examina especificamente as anormalidades que afetam a reação trombinafibrinogênio: heparina, produtos de degradação da fibrina aumentados, anormalidades qualitativas do  fibrinogênio. É particularmente útil para estabelecer se a amostra de plasma contém heparina (por exemplo, heparina residual não neutralizada, após um procedimento de desvio cardiopulmonar extracorpóreo ou contaminação do plasma por heparina, obtido de um sangue colhido numa veia que recebe infusão de heparina). No plasma que contém heparina, o tempo de trombina é prolongado, mas quando o teste é repetido com a substituição da trombina pelo reagente batroxobina (uma enzima de veneno de cobra insensível à heparina, que converte diretamente fibrinogênio em fibrina), o teste será normal.

A estabilidade do coágulo de fibrina é testada pela coagulação de 0,2mL de plasma com 0,2mL de cloreto de cálcio, incubando-se um coágulo em 3mL de solução de NaCl e de um outro coágulo em 3mL de uréia a 5M, por 24h, a 37°C (98,6°F). A lise do coágulo incubado em solução de NaCl indica fibrinólise excessiva. A lise do coágulo incubado em uréia indica deficiência de Fator XIII. Um resultado normal não descarta uma anormalidade leve, mas é potencialmente significativa do ponto de vista clínico, de fibrinólise (por exemplo, nível plasmático reduzido de α2-antiplasmina na variação de 10 a 30% do normal).

O teste de paracoagulação plasmática de protamina faz a triagem dos monômeros de fibrina, solúveis no plasma, em pacientes com suspeita de CID. Um décimo do volume de sulfato de protamina a 1% é misturado com plasma, que, após uma breve incubação a 37°C (98,6°F), é examinado quanto à presença de faixas precipitadas de fibrina. O resultado positivo apóia o diagnóstico de CID, mas o negativo não a descarta. Um resultado falsopositivo pode ser causado por dificuldade na venopunção ou anticoagulação inadequada da amostra sangüínea.

Os produtos de degradação da fibrina podem ser medidos por dois testes. No teste do dímero D, um plasma-teste não diluído e um plasma-teste diluído, conforme necessário, são misturados com partículas de látex recobertas com anticorpos monoclonais, que reagem exclusivamente com derivados de fibrina, contendo o dímero D, os quais são formados quando a plasmina degrada a fibrina interligada. As misturas são observadas quanto à aglutinação das partículas de látex. Os anticorpos não reagirão com o próprio fibrinogênio, motivo pelo qual o teste pode ser feito em plasma, e nem com produtos da degradação do fibrinogênio, já que estes não estão interligados. Assim, o teste é  específico para os produtos de degradação da fibrina. O plasma não diluído de pessoas normais dará um teste negativo (< 0,25μg/mL de dímero D). O soro normal pode conter  pequenas quantidades (< 10μg/mL) de resíduos dos produtos da degradação da fibrina. A aglutinação com uma diluição de soro 1:20 indica a quantidades aumentadas > 40μg/mL) de produtos da degradação da fibrina.

O tempo de lise de euglobulina, com freqüência, faz parte da triagem, caso se suspeite de atividade fibrinolítica aumentada. As euglobulinas são precipitadas pela diluição e acidificação do plasma. A fração euglobulínica, relativamente livre de inibidores da fibrinólise, é então coagulada com trombina, sendo medido o tempo que o coágulo leva para se dissolver. O tempo de lise normal é > 90min; um tempo de lise mais curto indica atividade aumentada do ativador de plasminogênio plasmático (por exemplo, em alguns pacientes com doença hepática avançada). Uma concentração plasmática reduzida de fibrinogênio, que permite que um coágulo menor se dissolva, pode também levar a um tempo mais curto.

DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS DA COAGULAÇÃO

HEMOFILIA
São formas comuns de distúrbios hemorrágicos hereditários causados por deficiências dos fatores de coagulação VIII, IX ou XI.

A hemofilia A (deficiência de Fator VIII), que afeta cerca de 80% dos hemofílicos e hemofilia B (deficiência de Fator IX) apresentam manifestações clínicas idênticas, assim como anormalidades em testes de triagem e transmissão genética ligada ao X. São necessários ensaios de fator específicos para a distinção das duas.

Genética
A hemofilia pode resultar de mutações genéticas: pontos de mutações envolvendo um único nucleotídeo, deleções de todo ou de partes do gene, e mutações que afetam a regulação do gene. Cerca de 50% dos casos de hemofilia A grave resultam de inversão importante de uma seção da ponta do braço longo do cromossomo X. Como os genes dos Fatores VIII e IX estão localizados no cromossomo X, a hemofilia afeta quase exclusivamente o sexo masculino. As filhas de hemofílicos serão obrigatoriamente portadoras, mas os filhos serão normais. Cada filho de uma portadora terá a chance de 50% de ser hemofílico e cada filha terá 50% de chance de ser uma portadora (ver também Cap. 286). Raramente, a inativação aleatória de um de dois cromossomos X, no início da vida embrionária, resultará em uma portadora com nível de Fator VIII ou IX suficientemente baixo para experimentar sangramento anormal.

Sintomas e sinais
Um paciente com nível de Fator VIII ou IX < 1% do normal apresentará episódios de sangramento grave durante toda a sua vida. O primeiro episódio de sangramento geralmente ocorrerá antes dos 18 meses. Traumas menores podem resultar em hemorragias teciduais extensas e hemartroses que, se não tratadas adequadamente, podem levar a deformidades do aparelho musculoesquelético. O sangramento na base da língua, causando compressão das vias aéreas pode pôr em risco a vida e necessitar tratamento de reposição imediato e vigoroso. Mesmo uma batida cefálica trivial necessita tratamento de reposição profilática para prevenção de hemorragia intracraniana.

Os pacientes com níveis de Fator VIII ou IX na faixa de 5% do normal apresentam hemofilia leve. Eles raramente apresentam hemorragias espontâneas; entretanto, terão sangramentos graves (e mesmo fatalmente) após cirurgias se não forem tratados corretamente. Pacientes ocasionais apresentam hemofilias mais leves com níveis de Fator VIII ou IX na faixa de 10 a 30% do normal. Tais pacientes também podem ter sangramentos excessivos após cirurgias ou extrações dentárias.

Achados laboratoriais
Ao medir o nível de Fator VIII, e comparando-o com o nível do antígeno do FvW, freqüentemente é possível determinar se uma mulher é uma portadora verdadeira de hemofilia. Igualmente, ao medir o nível de Fator IX, quase sempre se identifica uma portadora verdadeira de hemofilia B. A análise da reação em cadeia da polimerase do DNA no gene do Fator VIII amplificado dos linfócitos encontra-se disponível em alguns centros especializados. Este teste permite a identificação de uma portadora de hemofilia A, tanto diretamente, através do reconhecimento de um defeito genômico específico na linhagem, como indiretamente, através do estudo de polimorfismo de restrição (fragmento) de comprimento ligado ao gene do Fator VIII. Essas técnicas têm sido também aplicadas ao diagnóstico de hemofilia A, através de amostragem de vilos coriônicos no feto de 8 a 11 semanas (ver também AMOSTRAGEM DE VILOS CORIÔNICOS no Cap. 247).

Os achados típicos na hemofilia incluem TTP prolongado, TP e tempo de sangramento normais. Os ensaios de Fatores VIII e IX determinam o tipo e a gravidade da hemofilia. Já que os níveis de Fator VIII podem também estar reduzidos na doença de von Willebrand (DvW), o antígeno do FvW também deve ser medido em pacientes com diagnóstico recente de hemofilia A, particularmente se a doença for leve, e uma história familiar de transmissão ligada ao X não pode ser obtida. Alguns pacientes têm um FvW anormal, que se liga anormalmente ao Fator VIII, o qual, por sua vez, é catabolizado mais rapidamente (DvW, Tipo 2N).

Após transfusão, cerca de 15% dos pacientes com hemofilia A desenvolvem anticorpos contra antígeno do Fator VIII, que inibem a atividade coagulante do Fator VIII administrado posteriormente ao paciente. Deve-se fazer a triagem dos pacientes quanto à atividade anticoagulante de Fator VIII (por exemplo, medindo o grau de encurtamento do TTP imediatamente após a mistura do plasma do paciente com partes iguais de plasma normal e depois de incubação por 1h em temperatura ambiente), especialmente antes de um procedimento eletivo que necessite de tratamento de reposição.

Tratamento
Os pacientes com hemofilia devem evitar o uso de aspirina. Em alguns pacientes, a dor incapacitante pode necessitar o uso criterioso de DAINE, que tem um efeito menor e mais temporário que o da aspirina sobre a função plaquetária. É essencial o cuidado dentário profilático regular para prevenção de extrações e outras cirurgias dentárias. Todas as drogas devem ser administradas por VO ou IV; as injeções IM podem causar grandes hematomas. Os hemofílicos diagnosticados recentemente devem ser vacinados contra hepatite B.

Da mesma forma descrita para a DvW (ver Doença de von Willebrand em DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA no Cap. 133), a desmopressina pode elevar temporariamente os níveis de Fator VIII no paciente com hemofilia A leve (níveis basais de Fator VIII de 5 a 10%) e tais pacientes devem ser testados quanto à resposta. O uso de desmopressina em um paciente responsivo, após trauma menor ou antes de cirurgia dentária eletiva, pode indicar o tratamento de reposição. A desmopressina é ineficaz na hemofilia A grave e na maioria dos pacientes com DvW, Tipo 2N.

Tratamento de reposição – O plasma fresco congelado contém tanto Fator VIII como IX. Entretanto, a menos que se realize troca de plasma, não se pode administrar quantidade suficiente de plasma total para os pacientes com hemofilia grave, para elevar as concentrações de Fator VIII ou IX a níveis que previnam ou controlem eficazmente os episódios de sangramento. O tratamento de escolha para a hemofilia A é o concentrado de Fator VIII recombinante ou viral inativado. Para a hemofilia B, o tratamento de escolha é um concentrado de Fato IX viral inativado altamente purificado.

Na hemofilia A, deve-se elevar o nível de Fator VIII temporariamente para cerca de 0,3U (30%) para evitar sangramento após extração dentária ou coibir o início de uma hemorragia articular; a 0,5U (50%) se uma articulação importante ou sangramento IM for evidente e a 1,0U (100%) se for um sangramento com risco de vida ou antes de cirurgia de grande porte. Infusões repetidas a 50% da dose inicial calculada deve ser administrada a cada 8 a 12h para manter os níveis acima de 0,5U (50%) por vários dias, se for um sangramento com risco de vida e por 10 dias após cirurgia de grande porte.

A dose é calculada pela multiplicação do peso do paciente em quilogramas por 44 (ou em libras por 20) e o nível desejado de plasma em unidades. Deste modo, para elevar o nível de Fator VIII de um homem, cujo peso é de 68kg (150lb) de 0 para 1U/mL, a dose necessária é de 68 X 44 X 1 (150 X 20 X 1) ou 3.000U de Fator VIII.

Na hemofilia B, quando se calcula a dose de Fator IX, para terapia de reposição, como anteriormente descrito, e administrada como Fator IX purificado, o nível de Fator IX do plasma eleva-se a apenas metade do esperado das unidades de Fator IX relacionadas no frasco. Isto pode refletir a ligação do Fator IX infundido ao endotélio vascular.

O agente antifibrinolítico (ácido ε-aminocapróico na dose de 2,5 a 4g VO 4 vezes ao dia por 1 semana) deve ser administrado para prevenção de sangramento tardio após extração dentária ou outras causas de trauma da mucosa orofaríngea (por exemplo, laceração da língua).

O tratamento de hemofílicos que desenvolvem um inibidor do Fator VIII é difícil e um especialista deve ser consultado. Em pacientes com título inicial baixo de anticorpos, pode-se administrar uma dose maior de Fator VIII, calculada para superar o inibidor e elevar temporariamente a concentração plasmática de Fator VIII. Caso isto não controle o sangramento, a infusão subseqüente de Fator VIII geralmente será inútil, devido à rápida elevação do título de anticorpo. Os anticorpos do Fator VIII, responsáveis pela atividade inibidora são heterogêneos e, em alguns pacientes, não inibem ou inibem apenas minimamente o Fator VIII suíno. Deste modo, uma preparação altamente pura de Fator VIII suíno controla o sangramento nesses pacientes. O concentrado de complexo protrombínico, que contém Fator IX e quantidades variadas de uma atividade que suplanta o papel do Fator VIII na coagulação, tem sido também utilizado para o tratamento de sangramento grave em pacientes com alto título de inibidor, mas pode também induzir hipercoagulabilidade e um evento trombótico parodoxal. O material que suplanta o inibidor do Fator VIII no concentrado do complexo protrombínico pode ser o Fator IXa. O Fator VIIa recombinante em altas doses repetidas (por exemplo, 90μg/kg) controla o sangramento em alguns pacientes com inibidor de Fator VIII, sem induzir um estado hipercoagulável. O controle a longo prazo de inibidores na hemofilia A é conseguido na maioria dos pacientes, induzindo-se a  tolerância imunológica através da exposição contínua ao Fator VIII.

Infecção por HIV em hemofílicos – A maioria dos pacientes que recebeu tratamento com concentrados de plasma, no início dos anos 80, está infectada por HIV (ver Cap. 163). Um paciente ocasional desenvolve trombocitopenia imune secundária devido à infecção por HIV, o que aumenta a dificuldade em tratar os episódios de sangramento.

DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS INCOMUNS DA COAGULAÇÃO
Os outros distúrbios hereditários dos fatores de coagulação estão resumidos na TABELA 131.3; a maioria é de estados autossômicos recessivos raros, que produzem a doença somente em homozigotos. A deficiência do Fator XI é incomum na população em geral, mas comum em descendentes de judeus europeus (freqüência genética de cerca de 5 a 9%). Um distúrbio hemorrágico caracterizado por sangramento relacionado a lesão (trauma ou cirurgia) ocorre em homozigotos e heterozigotos duplos e ocasionalmente em heterozigotos. Outro distúrbio importante resulta da deficiência de α2-antiplasmina, o principal inibidor fisiológico da plasmina. Um ensaio específico de α2-antiplasmina revelará valores de 1 a 3% na variação normal. A profilaxia com ácido α-aminocapróico ou ácido tranexâmico corrigirá a tendência ao sangramento. Um heterozigoto, com 30 a 40% da variação normal pode também apresentar sangramento cirúrgico excessivo, caso ocorra um grau não habitual de fibrinólise.

DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO
As principais causas de distúrbios adquiridos da coagulação são a deficiência de vitamina K (ver Cap. 3), doença hepática, coagulação intravascular disseminada e desenvolvimento de anticoagulantes na circulação.

DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO RELACIONADOS À DOENÇA HEPÁTICA
As doenças hepáticas podem prejudicar a hemostasia devido à síntese deficiente de fatores de coagulação, fibrinólise aumentada, ou causar trombocitopenia. Em pacientes com hepatite fulminante ou esteatose hepática aguda da gravidez, a hemostasia é prejudicada através de produção diminuída e consumo de fatores de coagulação na coagulação intravascular. Estes distúrbios são discutidos com mais detalhes em outros locais no MANUAL.

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
(Coagulopatia de Consumo; Síndrome de Desfibrinação)
Geração anormal de fibrina na circulação sangüínea.

A coagulação intravascular disseminada (CID) geralmente resulta da entrada ou geração de produtos na circulação sangüínea de materiais com atividade de fator tecidual, dando início à coagulação (ver FIG. 131.1). A CID geralmente surge em uma dentre quatro circunstâncias clínicas: 1. Nas complicações obstétricas – por exemplo, placenta abrupta, aborto terapêutico induzido por solução salina, na síndrome do feto morto retido e na fase inicial da embolia do líquido amniótico). O material uterino com atividade de fator tecidual ganha acesso à circulação materna. 2. Infecção, particularmente por microrganismos Gramnegativos. A endotoxina de Gram-negativos causa a geração de atividade de fator tecidual na membrana plasmática dos monócitos e células endoteliais. 3. Malignidade, particularmente adenocarcinomas secretores de mucina do pâncreas e próstata e leucemia promielocítica aguda, em que se supõe que as células leucêmicas hipergranulares liberem material de seus grânulos com atividade de fator tecidual. 4. Choque de qualquer causa, provavelmente devido à geração de atividade de fator tecidual e células endoteliais.

As causas menos comuns de CID incluem trauma cefálico grave, que rompe a barreira hematoencefálica, permitindo a exposição do sangue ao tecido cerebral com potente atividade de fator tecidual; complicações de cirurgia prostática, em que o material prostático com atividade de fator tecidual penetra na circulação e picadas de cobras venenosas, nas quais as enzimas que ativam o Fator X, ou protrombina, ou que convertem diretamente o fibrinogênio em fibrina podem penetrar na circulação.

Sintomas e sinais
A CID subaguda pode estar associada a complicações tromboembólicas de hipercoagulabilidade, incluindo trombose venosa, vegetações trombóticas em válvula cardíaca aórtica e êmbolos arteriais que surgem dessas vegetações. O sangramento anormal é incomum.

Em contraste, a trombocitopenia e depleção dos fatores de coagulação plasmáticos da CID maciça aguda geram grave tendência ao sangramento, que piora por fibrinólise, ou seja, grandes quantidades de produtos de degradação da fibrina formam-se e interferem na função plaquetária e polimerização normal da fibrina. Se a fibrinólise secundária é extensa o suficiente para depletar a α2-antiplasmina no plasma, uma perda de controle da fibrinólise acrescenta-se à tendência ao sangramento. Quando a CID maciça é uma complicação de parto ou cirurgia, que deixa superfícies cruentas (por exemplo, prostatectomia), resulta em hemorragia importante: locais de punção de procedimentos invasivos (por exemplo, punção arterial para estudos de gás sangüíneo) sangram persistentemente, formam-se equimoses nos locais de injeções parenterais e graves sangramentos GI podem ocorrer decorrentes de erosão da mucosa gástrica.

A CID aguda também pode causar a deposição de fibrina em pequenos vasos múltiplos. Se a fibrinólise secundária não consegue lisar a fibrina rapidamente, pode resultar em necrose tecidual hemorrágica. O órgão mais vulnerável é o rim, onde a deposição de fibrina no leito capilar glomerular pode levar à insuficiência renal aguda. Esta é reversível, se a necrose se limitar aos túbulos renais (necrose tubular renal aguda), mas é irreversível se os glomérulos também forem destruídos (necrose cortical renal). Os depósitos de fibrina também podem resultar em lesão mecânica das hemácias com hemólise (ver PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA – SÍNDROME HEMOLITICOURÊMICA no Cap. 133). Ocasionalmente, a fibrina depositada nos pequenos vasos dos dedos das mãos e dos pés leva à gangrena e à perda dos dedos e até dos braços e pernas.

Achados laboratoriais
Os achados laboratoriais variam com a intensidade da CID. Na forma subaguda da CID, os achados são a trombocitopenia, tempo de protrombina (TP) normal ou ligeiramente aumentado, tempo de tromboplastina parcial (TTP) curto, um nível de fibrinogênio normal ou moderadamente reduzido e aumento do nível de produtos de degradação da fibrina. (Como a doença estimula o aumento da síntese de fibrinogênio, um nível de fibrinogênio próximo à variação inferior do normal [por exemplo, 175mg/dL] é anormal em pacientes doentes e levantam a possibilidade de produção prejudicada, devido a doença hepática ou consumo aumentado decorrente da CID.)

A CID maciça aguda produz várias anormalidades laboratoriais surpreendentes: trombocitopenia; coágulo muito pequeno (algumas vezes, nem mesmo é visível), observado quando se deixa o sangue coagular num tubo de vidro; TP e TTP acentuadamente prolongados (o plasma não contém fibrinogênio suficiente para disparar o ponto final dos instrumentos de coagulação, e os resultados dos testes laboratoriais são relatados geralmente como acima de algum valor [por exemplo, > 200 segundos], o que representa o intervalo antes dos instrumentos automáticos se dirigirem para a próxima amostra na máquina); concentração de fibrinogênio plasmático acentuadamente reduzida; teste positivo de paracoagulação plasmática com protamina, teste para pesquisa de monômeros de fibrina e nível muito alto de produtos de degradação da fibrina no soro e dímero D plasmáticos. Os ensaios específicos dos fatores de coagulação revelam níveis reduzidos de múltiplos fatores de coagulação, particularmente dos Fatores V e VIII, inativados devido à geração de proteína C-ativada durante a CID.

A necrose hepática maciça pode produzir anormalidades laboratoriais semelhantes às da CID aguda. O nível de Fator VIII é elevado na necrose hepática, uma vez que o Fator VIII é uma proteína de fase aguda, que é produzida não apenas nos hepatócitos, mas também nas células do baço e rins; encontra-se reduzido na CID.

Tratamento
O princípio de orientação terapêutica é a imediata identificação e correção da causa de base (por exemplo, tratamento com antibióticos de amplo espectro na suspeita de sepse por Gram-negativos, esvaziamento do útero na placenta prévia). Uma vez feito isto, a CID deve ceder rapidamente. Se o sangramento é grave, indica-se o tratamento de reposição: concentrados de plaquetas para a correção de trombocitopenia (e também como fonte de Fator V nas plaquetas); crioprecipitado para reposição de fibrinogênio e Fator VIII; plasma fresco congelado, para aumentar os níveis de Fator V e de outros fatores de coagulação, e como fonte de antitrombina III, que também pode estar depletada secundariamente à CID.

Geralmente, não se indica a heparina para interrupção da CID, se o distúrbio de base puder ser controlado rapidamente. Entretanto, a administração de heparina pode ser apropriada, quando os achados clínicos sugerirem o desenvolvimento de complicações trombóticas (por exemplo, quando apesar do volume vascular e PA adequados, a oligúria progressiva aumenta a possibilidade de deposição progressiva de fibrina no leito capilar glomerular, ou quando há cianose e resfriamento progressivos dos dedos e artelhos, gerando a possibilidade de gangrena incipiente dos dedos). Em pacientes com CID secundária à doença maligna, o controle rápido do processo de base não é possível, e o uso de anticoagulantes para prevenção da CID pode ser indicado, particularmente se o paciente tem uma neoplasia maligna, em que o tratamento pode induzir remissão. No carcinoma prostático metastático, a combinação de CID e fibrinólise secundária extensa pode necessitar a administração combinada de heparina e de ácido e-aminocapróico (EACA) para o controle do sangramento (por exemplo, doses iniciais de heparina 500UI e de EACA 1g/h continuamente IV, com monitoração da eficácia através de observações clínicas de sangramento, contagens de plaquetas e determinações de fibrinogênio). A heparina nunca deve ser utilizada em CID secundária à lesão cefálica ou quando se suspeite de sangramento do SNC, sem outro motivo aparente.

O concentrado de antitrombina III pode ser benéfico em um paciente com um nível de antitrombina III < 60% e grave sangramento. O concentrado de proteína C-ativada tem mostrado benefício clínico em alguns pacientes com meningococcemias e CID. A hirudina, inibidor de via de fator tecidual e os inibidores de serina protease estão sendo também estudados.

DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO CAUSADOS POR ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
Os anticoagulantes circulantes são substâncias endógenas que inibem a coagulação sangüínea. Geralmente, essas substâncias são anticorpos que neutralizam a atividade de um fator de coagulação (por exemplo, um anticorpo contra Fator VIII ou Fator V) ou a atividade de um fosfolipídeo pró-coagulante.

Ocasionalmente, os anticorpos causam sangramento pela ligação à protrombina, mas não neutralizam a atividade do fator de coagulação. Apesar do complexo protrombina-antiprotrombina reter sua atividade coagulante in vitro, ele é rapidamente clareado do sangue in vivo, resultando em hipoprotrombinemia aguda. Um mecanismo semelhante pode resultar de níveis baixos de Fator X, Fator VII ou fator de von Willebrand. Raramente, os anticoagulantes são glicosaminoglicanos com atividade anticoagulante semelhante à da heparina, que surge de sua capacidade de aumentar a reatividade da antitrombina III. Estes anticoagulantes semelhantes à heparina são encontrados principalmente em pacientes com mieloma múltiplo ou com outras neoplasias hematológicas.

Anticoagulantes do Fator VIII
O plasma que contém um anticorpo contra Fator VIII apresentará as mesmas anormalidades nos testes de coagulação do plasma de um paciente com hemofilia A, exceto pelo fato de que a adição de plasma normal ou outra fonte de Fator VIII ao plasma do paciente não corrige a anormalidade.

Os anticorpos contra o Fator VIII desenvolvem-se em cerca de 20 a 25% dos pacientes com hemofilia A grave, como complicação da terapia de reposição, uma vez que o Fator VIII transfundido é um agente imunogênico estranho. Os anticorpos contra Fator VIII também surgem em pacientes não hemofílicos: ocasionalmente em mulheres pós-parto; como manifestação de uma doença auto-imune sistêmica de base ou uma reação de hipersensibilidade a uma droga; ou como um fenômeno isolado, sem evidência de outras doenças de base. Os pacientes com um anticoagulante de Fator VIII estão em risco de apresentar hemorragias que podem levar a óbito.

O tratamento com ciclofosfamida e corticosteróides tem suprimido a produção de anticorpos em alguns pacientes não hemofílicos. Deve-se tentar a imunossupressão em todos os pacientes não hemofílicos, com a possível exceção de mulheres no pósparto, cujos anticorpos podem desaparecer espontaneamente. Como os imunossupressores não parecem influenciar a produção de anticorpos em hemofílicos, eles não são recomendados. Outros aspectos do tratamento foram discutidos anteriormente (ver HEMOFILIAS).

Anticoagulantes circulantes
Um anticoagulante comum inicialmente descrito em pacientes com LES foi chamado de anticoagulante lúpico; subseqüentemente foi reconhecido em pacientes com diversos distúrbios, geralmente como um achado não relacionado.

Embora o anticoagulante interfira na função do fosfolipídeo pró-coagulante nos testes de coagulação in vitro, os pacientes que apresentam apenas o anticoagulante lúpico não têm sangramento excessivo. Paradoxalmente, por razões desconhecidas, os pacientes com o anticoagulante lúpico apresentam risco aumentado de trombose, que pode ser venosa ou arterial. Têm sido relatados abortos repetidos no primeiro trimestre, possivelmente relacionados à trombose de vasos placentários. Se tais pacientes sofrerem um episódio trombótico, é geralmente aconselhável o tratamento a longo prazo com anticoagulantes.

Um subgrupo de pacientes com o anticoagulante lúpico desenvolve um segundo anticorpo – o anticorpo não neutralizante, contra protrombina, que induz hipotrombinemia. Esses pacientes têm sangramentos anormais. Suspeita-se de  hipotrombinemia quando o teste de triagem revela TP e TTP prolongados, sendo confirmado por um ensaio específico. O tratamento com corticosteróides é indicado; geralmente o TP volta rapidamente ao normal e o sangramento é controlado. O fenômeno de anticoagulação in vitro resulta quando os anticorpos reagem com fosfolipídeos aniônicos (incluindo os fosfolipídeos utilizados no TTP e em ensaios específicos de fatores de coagulação baseados na técnica de TTP); esses anticorpos não reagem com fosfolipídeos puros mas com epítopos na proteína que se mistura com fosfolipídeos.

Os anticorpos anticardiolipina ligam-se à glicoproteína β2-glicoproteína I. O anticoagulante lúpico liga-se à protrombina. A evidência também sugere que esses anticorpos podem ligar-se às proteínas C, S e outros antígenos.

O anticoagulante lúpico é freqüentemente detectado em um TTP prolongado isolado, que não se corrige com: uma mistura 1:1 de plasma do paciente e plasma normal. O TP é  normal ou minimamente prolongado, ocorrendo com freqüência uma depressão específica de fatores de coagulação medidos por TTP (Fatores VIII, IX, XI e XII). Uma variedade de testes mais sensíveis utiliza um sistema de fosfolipídeos diluídos, incluindo o tempo de veneno de cobra diluído de Russel, tempo de coagulação do caolim, TTP do fosfolipídeo diluído e tempo de inibição de tromboplastina tecidual diluída. A especificidade do teste para o anticoagulante lúpico é aumentada pela correção de um tempo de coagulação prolongado por fosfolipídeos (particularmente o fosfolipídeo hexagonal).

Os anticorpos anticardiolipina são detectados por ELISA.

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