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Seção 13 - Doenças Infecciosas

Capítulo 155 - Abscessos

São coleções do pus em tecidos, órgãos ou espaços confinados, geralmente provocadas por infecção bacteriana.

Os microrganismos que formam abscessos são diversos; muitos são também discutidos em outros locais do MANUAL. Especificamente, abscessos anorretais são discutidos no Capítulo 35, das mãos no Capítulo 61, pulmonares no Capítulo 74, cutâneos no Capítulo 112, infecções anaeróbicas mistas no Capítulo 157 e abscessos cerebrais e de medula espinhal nos Capítulos 176 e 182, respectivamente.

Patogênese
Os microrganismos que provocam um abscesso podem penetrar no tecido por implantação direta (por exemplo, trauma penetrante com objeto contaminado), disseminação a partir de uma infecção contígua estabelecida, disseminação através de vias linfática ou hematogênica a partir de sítio à distância ou migração de uma localização onde são flora residente para uma área normalmente estéril adjacente por causa de ruptura das barreiras naturais (por exemplo, perfuração de uma víscera abdominal provocando abscesso intra-abdominal).

Fatores predisponentes à formação de abscessos incluem comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro (por exemplo, função leucocitária alterada), presença de corpos estranhos, obstrução da drenagem normal dos tratos urinário, biliar ou respiratório, isquemia ou necrose tecidual, hematoma ou acúmulo excessivo de líquido nos tecidos e trauma.

Os abscessos podem começar como celulite (ver Cap. 112). A separação dos elementos celulares por líquido ou espaço criado por necrose celular de outra causa oferece uma área onde os leucócitos podem se acumular e formar um abscesso. A dissecção progressiva por pus ou a necrose de células vizinhas expande o abscesso. O tecido conjuntivo altamente vascularizado pode então invadir e circundar o tecido necrótico, leucócitos e restos celulares para emparedar o abscesso e assim limitar a posterior disseminação.

Sintomas, sinais e complicações
Os sintomas e sinais de abscessos cutâneos e subcutâneos são calor, edema, dor e rubor sobre o sítio afetado. Pode ocorrer febre, especialmente com celulite circundante. Para abscessos profundos, dor local e sensibilidade com sintomas sistêmicos, especialmente febre, bem como anorexia, perda de peso e fadiga são típicos. A manifestação predominante de alguns abscessos é alteração da função do órgão, por exemplo, hemiplegia com um abscesso cerebral.

As complicações dos abscessos incluem bacteremia com disseminação da infecção a locais distantes, ruptura dentro do tecido adjacente, sangramento de vasos que sofrem erosão pela inflamação, comprometimento de órgão vital e inanição pelos efeitos sistêmicos da anorexia e estado catabólico.

Tratamento
A cura geralmente requer drenagem cirúrgica do conteúdo. A ruptura do abscesso pode resultar em drenagem espontânea, às vezes associada à formação de fístulas de drenagem crônicas. Sem drenagem espontânea ou cirúrgica, um abscesso ocasionalmente se resolve lentamente depois que a digestão proteolítica da secreção purulenta produz um fluido fino, estéril, que é reabsorvido na corrente sangüínea. A reabsorção incompleta deixa uma loculação cística dentro de uma parede fibrosa, onde sais de cálcio às vezes se precipitam formando uma massa calcificada.

Antimicrobianos sistêmicos ativos contra os microrganismos responsáveis são indicados para infecções profundas, mas freqüentemente são ineficazes sem drenagem concomitante. A drenagem adequada consiste em remoção completa da secreção purulenta, tecido necrótico e debris. Para evitar que o abscesso volte a se formar, pode ser necessário eliminar o espaço morto, com gaze ou colocação de dreno. Condições predisponentes como, por exemplo, obstrução ou a presença de um corpo estranho, exigem correção, se possível. Bacterioscopia (coloração de Gram) e culturas seguidas por estudos de sensibilidade dos isolados obtidos do abscesso oferecem orientação para antibioticoterapia.

ABSCESSOS INTRA-ABDOMINAIS
Os abscessos intra-abdominais podem ser intraperitoneais, retroperitoneais ou viscerais. Embora os aspectos clínicos possam variar, a maioria destes abscessos provoca febre e desconforto abdominal variando de mínimo a intenso, geralmente próximo ao abscesso. Pode se desenvolver íleo paralítico generalizado ou localizado. Anorexia, náusea, vômito e diarréia ou obstipação são comuns.

Muitos abscessos intra-abdominais desenvolvem-se quando uma perfuração ou inflamação rompem o trato GI; os microrganismos infectantes, uma mistura complexa de anaeróbios e aeróbios, refletem a flora intestinal normal.

Os microrganismos mais freqüentes isolados destes abscessos são bacilos Gram-negativos aeróbios, por exemplo, Escherichia coli e Klebsiella, e anaeróbios, especialmente Bacteroides fragilis. A terapia antimicrobiana adequada requer agentes ativos contra estes microrganismos, como a combinação de um aminoglicosídeo, como a gentamicina 1,5mg/kg cada 8h e clindamicina 600mg cada 6h IV. Alternativamente, pode-se usar uma cefalosporina de terceira geração mais metronidazol. A terapia com cefoxitina isoladamente, 2g cada 6h ou cefotetana, 1g cada 12h, também é uma alternativa razoável. Pacientes que receberam antibióticos previamente ou com infecções adquiridas no hospital devem receber também drogas que apresentem atividade contra bacilos Gram-negativos aeróbios resistentes, como Pseudomonas, bem como contra anaeróbios.

Quase todos os abscessos intra-abdominais necessitam de drenagem, por cirurgia ou cateteres percutâneos. A drenagem através de cateteres de demora inseridos através de visualização por TC ou ultra-som pode ser apropriada quando existem poucas cavidades com abscessos, a via de drenagem não atravessa o intestino ou órgãos não contaminados, pleura ou peritônio, não existe uma fonte de contaminação contínua, como uma víscera perfurada e o pus é suficientemente fluido para passar através do cateter.

ABSCESSOS INTRAPERITONEAIS
Os abscessos subfrênico, mesoabdominal e pélvico desenvolvem-se a partir de peritonite generalizada como resultado de trauma ou víscera abdominal perfurada. Com a peritonite generalizada, os efeitos da gravidade e da pressão intra-abdominal favorecem a localização nos espaços subfrênicos, pelve e canais paracólicos laterais ao cólon ascendente e descendente.

Abscessos subfrênicos
O espaço subfrênico é arbitrariamente definido como situado abaixo do diafragma e acima do cólon transverso. Aproximadamente 55% dos abscessos subfrênicos estão localizados à direita, 25% à esquerda e 20% são múltiplos.

Etiologia e patogênese
A maior parte dos abscessos subfrênicos surge por contaminação direta por cirurgia, doença ou lesão locais. Eles se desenvolvem a partir de peritonite secundária a outra causa, como víscera perfurada, extensão de um abscesso em um órgão adjacente ou, mais comumente, como uma complicação pós-operatória de cirurgia abdominal, especialmente no trato biliar, duodeno ou estômago. O peritônio pode ser contaminado durante ou após a cirurgia, a partir de eventos, tais como extravasamento através de anastomoses. Alguns abscessos seguemse à disseminação de infecção, através da cavidade peritoneal a partir de local distante de contaminação (apendicite, por exemplo). Os fatores que favorecem o movimento de fluido para dentro dos espaços subfrênicos incluem a pressão negativa na  área, gerada durante o movimento diafragmático da respiração, e a maior pressão intra-abdominal no abdome inferior.

Sintomas e sinais
As manifestações clínicas dos abscessos subfrênicos geralmente começam de forma sutil em 3 a 6 semanas após a cirurgia, mas ocasionalmente aparecem apenas depois de vários meses. A febre, quase sempre presente, pode ser a única evidência de abscesso, embora sejam comuns a anorexia e a perda de peso. Tosse não produtiva, dor torácica, dispnéia e dor no ombro podem ocorrer a partir dos efeitos da infecção no diafragma adjacente e estertores, roncos ou um ruído de atrito podem ser audíveis. Macicez à percussão e diminuição dos ruídos respiratórios estão presentes quando ocorre atelectasia basilar, pneumonia ou derrame pleural.

A queixa abdominal mais comum, a dor, freqüentemente é acompanhada por sensibilidade localizada. Uma massa, drenagem pela incisão ou fístulas na incisão abdominal prévia, às vezes, estão presentes. A distensão abdominal e ruídos hidroaéreos diminuídos do íleo paralítico são comuns.

Diagnóstico
Ocorre leucocitose na maioria dos pacientes e a anemia é freqüente. As hemoculturas ocasionalmente são positivas.

As radiografias torácicas geralmente são anormais. Os achados comuns são derrame pleural ipsilateral, hemidiafragma elevado ou imóvel, infiltrados nos lobos pulmonares inferiores e atelectasia. Radiografias simples de abdome podem revelar gás extra-intestinal dentro do abscesso, deslocamento dos órgãos adjacentes ou uma densidade de partes moles representando o abscesso.

O exame por ultra-som é útil nos abscessos subfrênicos localizados no lado direito. A área subfrênica esquerda é mais difícil de examinar em virtude do estômago conter ar, da flexura esplênica, dos pulmões cheios de ar e das costelas. Além disso, como o baço é variável em forma e tamanho, podendo conter alguns ecos, pode se assemelhar a um abscesso.

Embora a maioria dos abscessos intra-abdominais possa ser detectada pela TC, pode ser difícil determinar através deste exame se a anomalia está situada logo acima ou logo abaixo do diafragma. A TC é útil quando o quadrante superior esquerdo é o local provável de infecção ou durante o período pós-operatório, quando as incisões, compressas e drenos tornam difícil o exame por ultra-som.

Ocasionalmente, a varredura radionuclídica, tal como leucócitos marcados com índio-111, pode ser útil na identificação de abscessos intra-abdominais.

Complicações, prognóstico e tratamento
Os abscessos subdiafragmáticos podem se estender para a cavidade torácica e provocar empiema, abscesso pulmonar ou pneumonia. As complicações intra-abdominais incluem deiscência da incisão e formação de fístula. Ocasionalmente, o abscesso pode comprimir a veia cava inferior e provocar edema dos membros inferiores.

A taxa de letalidade dos abscessos subfrênicos é de 25 a 40%; os óbitos ocorrem por infecção não controlada, desnutrição e complicações de hospitalização prolongada, como êmbolos pulmonares e infecções hospitalares.

O tratamento é drenagem cirúrgica ou por cateter percutâneo. Os antibióticos são adjuvantes, mas não são substitutos satisfatórios. A nutrição adequada é fundamental durante a evolução hospitalar, freqüentemente prolongada.

Abscessos mesoabdominais
Os abscessos mesoabdominais, situados entre o cólon transverso e a pelve, incluem os abscessos dos quadrantes inferiores esquerdo e direito e os que ficam entre as alças.

Os abscessos do quadrante inferior direito se desenvolvem mais comumente como complicações de apendicite aguda e, menos freqüentemente, a partir de diverticulite colônica, enterite regional ou úlcera perfurada do duodeno com drenagem descendente para o canal paracólico direito. Tipicamente, há febre, sensibilidade no quadrante inferior direito e uma massa depois de sintomas sugestivos de apendicite aguda. A massa pode provocar a obstrução parcial ou completa do intestino delgado. É habitual a leucocitose. O tratamento inclui antibióticos mais drenagem cirúrgica ou por cateter percutâneo. No entanto, até dois terços dos abscessos de apêndice se curam apenas com antibioticoterapia.

Os abscessos do quadrante inferior esquerdo geralmente ocorrem a partir de perfuração de um divertículo no cólon descendente ou sigmóide, e menos comumente a partir de um carcinoma de cólon perfurado. Os sintomas são os de uma diverticulite aguda: dor no quadrante inferior esquerdo, anorexia e náusea leve seguidas por febre, leucocitose e desenvolvimento de uma massa palpável. O tratamento geralmente consiste em antibioticoterapia mais cirurgia, embora alguns abscessos diverticulares se resolvam apenas com antibioticoterapia. Alguns cirurgiões drenam o abscesso e realizam colostomia desviante, ressecam o intestino acometido em uma segunda operação e fecham a colostomia em uma terceira. Outros ressecam o intestino acometido e trazem o cólon proximal como uma colostomia terminal e o intestino distal como uma fístula mucosa; 2 a 3 meses depois, fazem uma anastomose término-terminal.

Os abscessos entre as alças, loculações de pus entre as superfícies pregueadas dos intestinos grosso e delgado e seus mesentérios, são complicações da perfuração intestinal, ruptura de anastomoses ou doença de Crohn. As manifestações podem ser muito sutis. A febre e a leucocitose são freqüentemente as únicas características; às vezes ocorrem sensibilidade abdominal, sinais de íleo paralítico ou uma massa palpável. As radiografias abdominais simples ocasionalmente sugerem o diagnóstico pela presença de edema da parede intestinal, separação entre as alças do intestino, íleo localizado e níveis hidroaéreos em radiografias na posição supina. O tratamento é a drenagem cirúrgica e antibioticoterapia adequada.

Abscessos pélvicos
Os abscessos pélvicos geralmente são complicações de apendicite aguda, doença inflamatória pélvica ou diverticulite do cólon. Os sintomas principais são febre e dor no baixo ventre. Abscessos no fundo de saco de Douglas, adjacente ao cólon, podem provocar diarréia; a contigüidade com a bexiga pode resultar em urgência miccional e polaciúria. A sensibilidade abdominal é comum, e o abscesso geralmente é palpável ao exame vaginal ou retal. A leucocitose está tipicamente presente.

O tratamento é a drenagem cirúrgica (através da vagina ou do reto) e antibióticos – clindamicina mais um aminoglicosídeo ou uma cefalosporina de terceira geração mais metronidazol – dependendo dos resultados das culturas. Grandes abscessos podem ser drenados por via percutânea por cateteres. Em casos de abscessos devido à doença inflamatória pélvica, alguns ginecologistas tratam a paciente com líquidos, repouso e antibióticos, reservando a cirurgia para casos que não respondem após vários dias, presença ou suspeita de ruptura de abscesso, um abscesso passível de drenagem via culdotomia ou outra via extraperitoneal, ou diagnóstico incerto.

ABSCESSOS RETROPERITONEAIS

Abscessos retroperitoneais anteriores
Estes abscessos são complicações de apendicite aguda, perfuração do cólon por diverticulite ou tumor, perfuração gástrica ou duodenal, enterite regional ou pancreatite. Os principais sintomas são febre, dor abdominal ou no flanco, náusea e vômito, perda de peso e dor no quadril, perna ou joelho pelo acometimento do músculo psoas. Dor à extensão do quadril é freqüente. Uma massa palpável está presente ao exame. A leucocitose é habitual. As anormalidades ao exame radiológico simples incluem gás extra-intestinal no abscesso, deslocamento de órgãos adjacentes (como o rim ou o cólon) e apagamento da sombra do músculo psoas. As radiografias de tórax podem mostrar elevação ipsilateral do diafragma, com ou sem derrame pleural. O melhor e mais sensível entre os exames não invasivos do espaço retroperitoneal é a TC. Estudos com bário do trato intestinal podem mostrar deslocamento das vísceras adjacentes.

O tratamento em geral é cirúrgico ou drenagem por cateter percutâneo e antibióticos, embora alguns abscessos possam se resolver apenas com antibioticoterapia. As complicações da infecção não tratada incluem a extensão ao longo dos planos das fáscias, comprometendo a parede anterior do abdome, coxa, bacia, músculo psoas, espaços subfrênicos, mediastino e cavidades pleurais. Às vezes, ocorre ruptura intraperitoneal, causando peritonite bacteriana aguda.

Abscessos perinéfricos
Os abscessos perinéfricos quase sempre ocorrem a partir de ruptura de um abscesso no parênquima renal dentro do espaço perinéfrico, entre o rim e sua fáscia circundante (cápsula de Gerota). Ocasionalmente estes abscessos são estafilocócicos e resultam da disseminação hematogênica de infecção para o rim a partir de outro foco. Mais comumente, no entanto, os abscessos perinéfricos aparecem a partir de pielonefrite, freqüentemente associada a nefrolitíase, cirurgia urológica recente ou obstrução. Os microrganismos infectantes habituais são bacilos aeróbios Gram-negativos; algumas infecções são polimicrobianas.

Sintomas e sinais
Os principais sintomas são febre, calafrios e dor unilateral no flanco ou abdominal, freqüentemente com disúria. A maioria dos pacientes se apresenta febril e com dor unilateral no flanco ou abdominal. Náusea, vômitos e hematúria ocorrem ocasionalmente. Em alguns pacientes, a febre é a única manifestação.

Diagnóstico
A leucocitose e a piúria são comuns, mas não ocorrem em todos os casos. A maioria dos pacientes apresenta uroculturas positivas; as hemoculturas são positivas em 20 a 40%. O abscesso perinéfrico em geral difere clinicamente da pielonefrite aguda pela duração mais prolongada dos sintomas antes da hospitalização e pela febre prolongada após a introdução de antibioticoterapia; os sintomas geralmente permanecem > 5 dias no abscesso perinéfrico e < 5 dias na pielonefrite aguda.

A ultra-sonografia geralmente detecta o abscesso, mas a TC é o exame mais fidedigno, praticamente todos os abscessos perinéfricos são detectados por TC. As radiografias de tórax são anormais em aproximadamente metade dos pacientes, revelando pneumonia ipsilateral, atelectasia, derrame pleural ou um hemidiafragma elevado. Em aproximadamente metade dos pacientes, radiografias simples do abdome também são anormais, mostrando uma massa, cálculos, perda da sombra do psoas ou gás extra-intestinal na área perinéfrica por infecção por microrganismos produtores de gás. Os achados na urografia excretora podem incluir rim não visualizado ou mal visualizado, cálices distorcidos, deslocamento anterior do rim e fixação renal unilateral, melhor demonstrada por fluoroscopia ou radiografias em inspiração-expiração.

Prognóstico e tratamento
A mortalidade total é de aproximadamente 40%, mas o diagnóstico e tratamento precoces geralmente promovem uma ótima evolução, especialmente se o paciente não apresentar nenhuma doença de base mais grave. O tratamento inclui antibióticos, drenagem cirúrgica ou por cateter percutâneo, alívio da obstrução e, às vezes, nefrectomia (se o rim estiver extensamente afetado por infecção ou cálculos). Uma cefalosporina de terceira geração, como ceftazidima, com ou sem um aminoglicosídeo, é uma escolha inicial razoável, dependendo de resultados de hemoculturas, uroculturas e culturas do abscesso.

ABSCESSOS VISCERAIS

Abscessos esplênicos
A maior parte dos abscessos esplênicos ocorre a partir de infecção em outro local e são lesões pequenas, múltiplas e clinicamente inaparentes, encontradas incidentalmente na necropsia. Os abscessos esplênicos, evidentes clinicamente, em geral são solitários e aparecem a partir de: 1. bacteremia sistêmica que se originou em outro local; 2. traumatismo fechado ou penetrante (com superinfecção de hematoma), infarto benigno (como ocorre em hemoglobinopatias, especialmente característica falciforme ou hemoglobinopatia S-C) ou outras doenças (malária, cisto hidático); ou 3. extensão a partir de uma infecção contígua, como um abscesso subfrênico. Os microrganismos infectantes mais comuns são estafilococos, estreptococos, bacilos Gram-negativos aeróbios e anaeróbios, incluindo Salmonela. Candida freqüentemente infecta hospedeiros imunodeficientes.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Os principais sintomas são febre de início subagudo e dor localizada no lado esquerdo, freqüentemente pleurítica, no flanco, abdome superior ou tórax inferior, que pode se irradiar para o ombro esquerdo. O quadrante superior esquerdo geralmente é doloroso, e a esplenomegalia é típica. Raramente, é audível um ruído de atrito esplênico. A leucocitose é habitual e as hemoculturas às vezes revelam os microrganismos infectantes.

A tomografia computadorizada é o exame mais confiável, mas radiografias podem mostrar uma massa no quadrante superior esquerdo, gás extraintestinal no abscesso por microrganismos produtores de gás, deslocamento de outros órgãos, inclusive o rim, cólon e estômago, elevação do hemidiafragma esquerdo, e derrame pleural no lado esquerdo. O ultra-som pode demonstrar defeitos intra-esplênicos com abscessos > 2 a 3cm.

Complicações e tratamento
As complicações de abscessos não tratados incluem hemorragia dentro da cavidade do abscesso ou ruptura dentro do peritônio, intestino, brônquio ou espaço pleural. O abscesso esplênico é uma causa rara de bacteremia mantida na endocardite apesar de quimioterapia apropriada. O tratamento consiste em antibióticos sistêmicos e remoção de pus através de drenagem por cateter percutâneo, esplenotomia ou esplenectomia.

Abscessos pancreáticos
Os abscessos pancreáticos se desenvolvem tipicamente em um local de necrose pancreática, incluindo pseudocistos que aparecem após uma crise de pancreatite aguda. Os microrganismos habituais são a flora intestinal – bacilos Gram-negativos aeróbios e anaeróbios, mas não se sabe como atingem o pâncreas. Staphylococcus aureus e Candida são também isolados com freqüência.

Sintomas e sinais
Na maioria dos casos, a melhora depois de uma crise de pancreatite é seguida, uma a várias semanas após, por febre, dor abdominal, náuseas, vômitos e, às vezes, íleo paralítico. Menos comumente, o abscesso se desenvolve logo após o início da crise. Nestes casos, a leucocitose, a febre e os achados abdominais, tão comuns na pancreatite aguda, não desaparecem tão rapidamente quanto se espera; a persistência destas características > 7 dias deve sugerir um abscesso. Palpa-se uma massa abdominal em aproximadamente metade dos casos.

Diagnóstico
O nível de amilase sérica pode estar elevado, mas freqüentemente é normal. A leucocitose, no entanto, geralmente está presente. O nível sérico de fosfatase alcalina pode estar elevado e a albumina diminuída. As hemoculturas ocasionalmente mostram o microrganismo responsável e às vezes são obtidas culturas positivas do líquido ascítico.

As radiografias de tórax freqüentemente demonstram anormalidades no lado esquerdo, como um derrame pleural, atelectasia basilar, pneumonia ou um hemidiafragma elevado. As radiografias simples de abdome ou estudos contrastados com bário do trato GI podem revelar gás extra-intestinal na área pancreática ou deslocamento de estruturas adjacentes. O ultrasom pode mostrar uma massa pancreática preenchida por líquido, cujo conteúdo pode ter múltiplos ecos devido a resíduos ou loculações dentro do abscesso. A TC é provavelmente o melhor exame isolado e pode mostrar uma massa de baixa densidade dentro do pâncreas, que pode conter gás e não é realçada após a administração IV de substância de contraste. A diferenciação de pancreatite necrótica da formação de pseudocisto, em geral, requer aspiração orientada por TC, exploração cirúrgica ou ambas.

Complicações, prognóstico e tratamento
As complicações de abscessos não drenados incluem perfuração dentro das estruturas contíguas, erosão em vasos adjacentes, como as artérias gástrica esquerda, esplênica e gastroduodenal, causando hemorragia ou trombose; a formação posterior de abscesso é uma ocorrência freqüente que impõe nova cirurgia. Mesmo com a terapia cirúrgica e antimicrobiana adequadas, a taxa de letalidade é de aproximadamente 40%.

O tratamento inclui drenagem cirúrgica ou por cateter percutâneo (que, por não poder remover resíduos necróticos espessos, é muito menos bem-sucedido em doenças pancreáticas do que em outros abscessos intra-abdominais) e antibioticoterapia sistêmica. A cefoxitina, cefotetana ou imipenema isoladas ou em associação com clindamicina ou metronidazol e um aminoglicosídeo são razoáveis, até que os resultados das cultura estejam disponíveis.

Abscessos hepáticos
Os abscessos hepáticos são geralmente amebianos ou bacterianos (piogênicos). Os abscessos bacterianos ocorrem a partir de: 1. colangite ascendente em um trato biliar parcial ou completamente obstruído por cálculos, tumor ou estenose; 2. bacteremia portal, a partir de foco intra-abdominal, como diverticulite ou apendicite; 3. bacteremia sistêmica com origem em foco à distância, com os microrganismos atingindo o fígado através da artéria hepática; 4. extensão direta de uma infecção adjacente fora do trato biliar; e 5. trauma penetrante, com implantação direta das bactérias no fígado, ou dilacerante, causando um hematoma que se torna infectado secundariamente. Geralmente, a causa é óbvia, mas às vezes o abscesso é inexplicável. Embora a maioria das vezes ocorra apenas um abscesso, abscessos múltiplos (geralmente microscópicos) são comuns com bacteremia sistêmica ou obstrução completa do trato biliar.

Os estreptococos ou estafilococos são as bactérias mais comuns quando a infecção resulta de bacteremia sistêmica. Os abscessos que se originam de uma infecção do trato biliar geralmente contêm bacilos Gram-negativos aeróbios – por exemplo Escherichia coli e Klebsiella – enquanto aqueles secundários à bacteremia portal, a partir de infecção intra-abdominal, tipicamente contêm tanto bacilos Gram-negativos aeróbios quanto bactérias anaeróbias.

Sintomas e sinais
Com múltiplos abscessos decorrentes de bacteremia sistêmica ou infecção do trato biliar, o início é geralmente agudo e os principais aspectos clínicos da doença predisponente predominam. No caso de abscessos únicos, ocorre o início subagudo dos sintomas durante várias semanas. A febre é comum e às vezes a única evidência, mas a maioria dos
pacientes também apresenta sintomas como anorexia, náusea, perda de peso e fraqueza. Dor ou sensibilidade no quadrante superior direito e hepatomegalia ocorrem em aproximadamente metade dos casos; dor torácica pleurítica direita é observada ocasionalmente. A icterícia geralmente é aparente apenas em casos de obstrução do trato biliar.

Diagnóstico
Os achados hematológicos comuns incluem anemia, leucocitose, VHS aumentada, níveis de fosfatase alcalina elevados, albumina diminuídos e bilirrubina discretamente aumentados. As hemoculturas são positivas em alguns pacientes. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta, à radiografia, atelectasia basilar no lado direito, derrame pleural, pneumonia ou hemidiafragma direito elevado.

A TC é a técnica mais sensível de diagnóstico por imagem. No entanto, um abscesso > 2cm geralmente pode ser detectado ao ultra-som, que geralmente diferencia tumor preenchido por líquido de massas sólidas e ajuda a distinguir entre abscessos hepáticos e neoplasias.

É necessário diferenciar o abscesso piogênico do amebiano. As características que sugerem uma etiologia amebiana são idade < 50 anos, sexo masculino, sintomas < 2 semanas, viagem para área endêmica, cavidades únicas em vez de múltiplas, a presença de Entamoeba histolytica nas fezes e a ausência de uma condição predisponente para abscessos bacterianos. Quase todos os pacientes com abscessos amebianos do fígado apresentam sorologia positiva para E. histolytica.

Complicações, prognóstico e tratamento
As complicações dos abscessos hepáticos incluem formação de abscesso subfrênico, sangramento na cavidade do abscesso e ruptura para dentro do pulmão, cavidade pleural ou peritônio. Com diagnóstico e tratamento corretos, a taxa de letalidade é de 10 a 30%; aqueles com múltiplos abscessos apresentam uma letalidade mais alta do que aqueles que apresentam abscessos únicos.

O tratamento inclui agentes antimicrobianos e remoção do pus, preferivelmente através de drenagem percutânea por aspiração com agulha ou inserção de cateter de demora. Alguns abscessos se curam apenas com antibióticos. A cirurgia está indicada para pacientes com uma doença coexistente que necessite de laparotomia e aqueles que não respondem ao tratamento não cirúrgico. Abscessos amebianos respondem bem à quimioterapia isolada – metronidazol, cloroquina ou emetina – e geralmente não necessitam de drenagem cirúrgica. Quando o agente causal for ignorado, a cefoxitina ou cefotetana, isoladamente ou em associação com clindamicina e um aminoglicosídeo devem fornecer uma cobertura adequada até que sejam identificados os microrganismos responsáveis. Para ajudar a evitar recidivas, a antibioticoterapia é geralmente mantida durante várias semanas depois da drenagem.

ABSCESSOS PROSTÁTICOS
Os abscessos prostáticos se desenvolvem como complicações de prostatite aguda, uretrite e epididimite. Os microrganismos infectantes habituais são bacilos Gram-negativos aeróbios ou, menos freqüentemente, Staphylococcus aureus. O paciente habitual tem 40 a 60 anos de idade e apresenta polaciúria, disúria ou retenção urinária. Dor perineal, evidência de epididimite aguda, hematúria e secreção uretral purulenta são sinais menos comuns. A febre está presente em alguns pacientes. O exame retal pode mostrar sensibilidade e flutuação na próstata, mas freqüentemente o aumento da próstata é a única anormalidade e, às vezes, a glândula parece normal.

A leucocitose é comum. Embora a piúria e a bacteriúria sejam freqüentes, a urina pode ser completamente normal. As hemoculturas são positivas em alguns pacientes.

Infecções do trato urinário (ITU) contínuas ou recorrentes apesar de terapia antimicrobiana e dor perineal persistente sugerem abscesso prostático. Muitos destes abscessos, no entanto, são descobertos de forma inesperada durante uma cirurgia da próstata ou endoscopia; o abaulamento do lobo lateral para dentro da uretra prostática ou a ruptura durante a instrumentação revelam o abscesso. O ultra-som prostático pode ser útil. O tratamento é a drenagem transuretral ou por incisão perineal, mais antibióticos adequados.

ABSCESSOS DA CABEÇA E PESCOÇO
(Ver também CELULITE E ABSCESSO PERIAMIGDALINOS no Cap. 87 e ABSCESSO RETROFARÍNGEO em INFECÇÕES BACTERIANAS no Cap. 265.)

INFECÇÃO DO ESPAÇO SUBMANDIBULAR
(Angina de Ludwig)
É uma celulite indurada, bilateral, que se dissemina rapidamente, ocorrendo nos espaços sublingual e submaxilar sem formação de abscesso ou acometimento linfático.

Embora não seja um verdadeiro abscesso, a angina de Ludwig lembra clinicamente um abscesso e é tratada de forma semelhante. Geralmente se desenvolve a partir de uma infecção dentária ou periodontal, especialmente do segundo ou terceiro molares mandibulares. Pode ocorrer em associação com problemas causados por pouca higiene dentária (por exemplo, gengivite e sepse dentária), extrações de dentes ou trauma (por exemplo, fraturas da mandíbula, lacerações do assoalho da boca, abscesso peritonsilar). Se não tratada, pode ser fatal.

As principais manifestações são dor na área do dente acometido; induração dolorosa e intensa da região submandibular; trismo, disfonia, sialorréia e dificuldade para deglutir, dispnéia, estridor por edema laríngeo e elevação da língua. Febre, calafrios e taquicardia geralmente estão presentes. TC é o melhor exame, mas radiografias de cabeça e pescoço são úteis para avaliar o grau de edema de partes moles e obstrução de vias aéreas. As complicações podem incluir asfixia, pneumonia aspirativa, abscesso de pulmão e sepse metastática.

O tratamento inclui o estabelecimento de uma via aérea adequada, o que pode exigir traqueostomia. (PRECAUÇÃO – A obstrução das vias aéreas pode progredir dentro de horas e a permeabilidade das vias aéreas deve ser avaliada com freqüência); antibióticos para tratar anaeróbios e aeróbios orais que provocam a infecção e a incisão para drenar fluidos, se houver, e para aliviar a pressão dos tecidos infectados e edemaciados. Existem várias opções racionais ao selecionar a antibioticoterapia, por exemplo, penicilina em altas doses, ampicilina-sulbactam ou combinações de drogas, como cefotaxima mais metronidazol ou ciprofloxacina mais clindamicina.

ABSCESSOS FARINGOMAXILARES
O espaço faringomaxilar (faríngeo lateral, parafaríngeo ou pterigomaxilar) é um compartimento em forma de cone lateral à faringe, que se estende do osso esfenóide na base do crânio até o osso hióide. Os abscessos faringomaxilares geralmente surgem de infecções na faringe, incluindo nasofaringe, adenóides e amígdalas. As infecções dentárias, parotite e mastoidite são fontes menos comuns.

Geralmente estão presentes febre, dor de garganta e mal-estar. Em infecções limitadas ao compartimento anterior, ocorrem trismo, induração ao longo do ângulo da mandíbula e abaulamento medial da amígdala e parede lateral da faringe. Em infecção do  compartimento posterior, desenvolvem-se edema da parede posterior da faringe e do espaço parotídeo. O trismo é mínimo ou ausente. O acometimento da veia jugular interna dentro da bainha carotídea provoca calafrios com tremores, febre alta e bacteremia. A  erosão das artérias carótidas interna, externa ou comum provoca hemorragia profusa. A disseminação inferior da infecção resulta em edema cervical que oblitera o espaço abaixo do ângulo da mandíbula.

O tratamento é a drenagem cirúrgica mais antimicrobianos. Os antimicrobianos sugeridos para infecções do espaço submandibular são apropriados, uma vez que a flora microbiana que provoca essas infecções tende a ser semelhante.

PAROTITE SUPURATIVA
É uma infecção ascendente a partir da boca, geralmente devida a Staphylococcus aureus, que pode colonizar a abertura do ducto de Stensen.

Esta infecção ocorre tipicamente nos pacientes idosos ou com doenças crônicas, com boca seca por causa da diminuição da ingestão oral, por medicações com efeitos atropínicos ou após anestesia geral. Aparecem febre, calafrios, dor unilateral e edema. A glândula apresenta-se firme e dolorosa, com eritema e edema da pele que a recobre. A secreção purulenta expressa a partir da compressão na glândula do ducto de Stensen, tipicamente contém agregados de cocos Gram-positivos.

O tratamento para infecção por S. aureus envolve a penicilina penicilinase-resistente ou vancomicina para cepas resistentes à meticilina; se outro microrganismo for a causa da infecção, o antibiótico de escolha é determinado por coloração de Gram e cultura. A boa hidratação e a higiene oral são importantes. Pode ser necessária cirurgia se a drenagem não puder ser estabelecida e não houver resposta aos antibióticos.

PIOMIOSITE
É a formação de abscesso profundo entre grandes músculos estriados.

Abscessos osteomusculares não são comuns. Eles podem se desenvolver por disseminação a partir de uma infecção contígua em ossos ou tecidos moles, ou a partir da via hematogênica. A piomiosite é rara nos EUA, mas pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos, especialmente em casos de AIDS. É comum em muitas áreas tropicais e afeta crianças e adultos, especialmente os desnutridos. A disseminação hematogênica é considerada como o mecanismo. Presumivelmente, a bacteremia leva a infecção localizada em um músculo lesado por trauma prévio, freqüentemente não identificado. As localizações mais freqüentes são o quadríceps, o glúteo, o ombro e os músculos superiores do braço, com múltiplos focos ocorrendo em aproximadamente 40% dos pacientes.

Os sintomas iniciais são dor com cãibras seguida por edema, desconforto crescente e febre baixa. O músculo pode estar endurecido nesta altura. Mais tarde, aumentam a dor e o edema e desenvolve-se flutuação evidente em aproximadamente metade dos pacientes. É comum a leucocitose. No estágio inicial, com induração, a aspiração com agulha pode ser negativa; mais tarde, pode-se obter secreção purulenta amarela e espessa que, na cultura, revela quase sempre a presença de Staphylococcus aureus. Alguns casos são devidos a Streptococcus pyogenes ou Escherichia coli.

O tratamento é a antibioticoterapia com uma penicilina penicilinase-resistente. Na fase não supurativa, a piomiosite responde a antibióticos isolados; com secreção purulenta, são obrigatórias a incisão e a drenagem. A extensão do processo na cirurgia é freqüentemente muito maior que o previsto na avaliação clínica.

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