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Seção 14 - Distúrbios Neurológicos

Capítulo 182 - Distúrbios da Medula Espinhal

(Ver também a discussão de tabes dorsal, sob o título SÍFILIS no Cap. 164.)

A medula espinhal estende-se caudalmente da medula ao forame magno e termina nas vértebras lombares superior. A substância branca, na periferia medular, contém os tratos descendentes e ascendentes de fibras nervosas motoras e sensoriais mielinizadas. A substância cinzenta central, em forma de “H”, é composta por corpos celulares e fibras não mielinizadas (ver FIG. 182.1). Os cornos anteriores do “H” (ventrais) contêm células de neurônios motores inferiores, os quais recebem impulsos do córtex motor via trato corticospinhal descendente; os axônios dessas células são as fibras eferentes dos nervos espinhais. Os cornos posteriores (dorsais) contêm fibras sensoriais que se originam em corpos celulares nos gânglios das raízes dorsais. A substância cinzenta da medula também contém muitos neurônios internunciais que transmitem impulsos reflexos, sensoriais ou motores das raízes de nervos dorsais para as ventrais, de um lado para outro da medula, e de um nível medular para outro.

Os segmentos da medula são divisões funcionais que correspondem aproximadamente às inserções dos 31 pares de nervos espinhais. Nos distúrbios da medula espinhal, a integridade dos segmentos individuais é clinicamente avaliada pelo exame dos reflexos e das respostas motoras e sensoriais na distribuição dos segmentos (ver LESÃO DA MEDULA ESPINHAL, adiante e TABELA 182.1).

COMPRESSÃO DA MEDULA ESPINHAL
Muitas doenças afetam a medula espinhal por compressão mecânica, que freqüentemente se apresentam num quadro estereotipado e podem ser efetivamente tratadas, se detectadas precocemente.

A compressão aguda da medula espinhal geralmente é traumática, apresentando-se como uma combinação de sinais de lesão segmentar, ao nível da compressão, com disfunção do trato corticospinhal (por exemplo, hiper-reflexia, sinal de Babinski, fraqueza) e déficits sensoriais abaixo do nível da compressão (ver LESÃO DA MEDULA ESPINHAL adiante).

A compressão subaguda usualmente é causada por neoplasia extramedular (ver NEOPLASIAS DA MEDULA ESPINHAL no Cap. 177), abscesso ou hematoma epidural ou subdural (ver adiante), ou ruptura de disco cervical (ou raramente torácico). Os pacientes se apresentam com dor espinhal local, freqüentemente com uma distribuição radicular e alterações dos reflexos devido à disfunção do trato corticospinhal. A fraqueza (geralmente proximal) das pernas, perda sensorial e, finalmente, perda do controle esfincteriano se seguem. A perda sensorial ou motora segmentar nos braços é comum nas lesões cervicais. Dor e fraqueza leve podem durar de horas a dias, mas a transição para a perda total de função caudal à lesão, pode levar apenas alguns minutos ou menos, se desenvolver-se comprometimento vascular ou transecção da medula.

A compressão crônica pode ser causada por protrusões cartilaginosas ou ósseas para os canais espinhal cervical, torácico ou lombar (por exemplo, decorrente de osteófitos ou espondilose, especialmente em pacientes com canais espinhais congenitamente estreitos – ver ESPONDILOSE CERVICAL no Cap. 183); ou neoplasias intra ou extramedulares de crescimento lento. A evolução da compressão crônica é substancialmente menor que a da compressão subaguda; os sintomas sérios podem levar meses ou anos para se desenvolver. A dor pode ser menos intensa, anormalidades motoras e sensoriais podem evoluir concomitantemente e desenvolve-se espasticidade nos membros inferiores. O prejuízo neurológico segmentar nos braços geralmente acompanha as lesões cervicais.

Diagnóstico e tratamento
Inicialmente, o diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas clínicos: aumento da sensibilidade espinhal (a sensibilidade à percussão é especialmente proeminente em caso de carcinoma metastático ou infecção vertebral, ou abscesso espinhal ou epidural), paraparesia, deficiência sensorial dos membros ou tronco, e alterações dos reflexos corticospinhais. A radiografia espinhal é raramente diagnóstica. A IRM em geral é diagnóstica, mostrando erosões, alterações hipertróficas graves, colapso, fratura, ou subluxação ao nível da lesão. Se a IRM não estiver disponível, a mielografia ou TC do nível apropriado podem ser utilizadas para confirmar compressão da medula e definir completamente o nível e a extensão da lesão.

O tratamento depende do distúrbio de base. Para o manejo das lesões agudas e dos distúrbios que causam compressão crônica ver os capítulos referidos anteriormente.

A intervenção imediata em compressão são essenciais.

Se tratada antes da fraqueza se tornar acentuada, muitos pacientes obtêm total recuperação da função neurológica; uma vez ocorridos os déficits autônomos ou de paraplegia poucos pacientes conseguem isso. Para lesões metastáticas, doses altas de corticosteróides (dexametasona VO ou IV) devem ser prontamente administradas, e se o tipo de tecido for sabidamente radiossensível, a radioterapia imediata pode ser eficaz. Se não houver disponibilidade para a radioterapia e se os sinais neurológicos piorarem apesar da terapia medicamentosa, a descompressão cirúrgica deve ser realizada, a menos que o paciente não seja candidato cirúrgico. A cirurgia imediata é indicada se for necessária uma biópsia, quando a espinha é instável, tumores tenham recidivado após radioterapia, ou se estiver presente hematoma ou um abscesso epidural ou subdural de compressão. Após a cirurgia de metástases opidurais os pacientes em geral devem receber radioterapia.

HEMATOMA E ABSCESSO EPIDURAIS OU SUBDURAIS
Abscessos epidurais ou subdurais espinhais freqüentemente ocorrem em um paciente com infecção de base, mesmo remota (por exemplo, abscesso dentário ou furúnculo) ou contígua (por exemplo, osteomielite vertebral, úlcera de decúbito ou abscesso retroperitoneal). Cerca de um terço dos casos, entretanto, têm origem espontânea, sem causa aparente. Staphylococcus aureus é o microrganismo causador mais comum, seguido por Escherichia coli e anaeróbios mistos. Raramente, um abscesso tuberculoso pode se desenvolver em conjunção com a doença de Pott da coluna torácica.

Hematoma epidural ou subdural espinhal pode resultar de trauma lombar durante terapia anticoagulante ou trombolítica, e após punção lombar em pacientes com diátese hemorrágica.

O abscesso espinhal e o hematoma iniciam com dor lombar local e sensibilidade à percussão (usualmente torácica ou lombar), as quais freqüentemente são graves; a dor pode irradiar-se numa distribuição radicular. A compressão das raízes medulares espinhais conduz à fraqueza num padrão de cauda eqüina, quadriplégico ou paraplégico. Com o abscesso, a fraqueza inicialmente progride por horas a dias com abscesso, mas freqüentemente com deterioração abrupta para a quadriplegia ou paraplegia, e usualmente dentro de minutos a várias horas com hematoma. Se ocorrer deficiência sensorial ou esfincteriana dependerá do local e tamanho da lesão. Os pacientes com abscesso geralmente são febris e o LCR apresenta um conteúdo protéico alto e pleocitose linfocítica; a radiografia da coluna mostra achados osteomielíticos em cerca de um terço dos casos.

Diagnóstico e tratamento
Em caso de suspeita de abscesso, culturas de sangue e de infecções focais devem ser obtidas imediatamente. O abscesso e o hematoma são melhor diagnosticados por IRM, mas a mielografia, com ou sem TC, algumas vezes ainda é utilizada. Se o espaço epidural lombar for o local suspeito, é preferível instilar o meio de contraste no espaço subaracnóide, via punção de cisterna ou cervical alta, para evitar atravessar o abscesso ou hematoma.

O tratamento requer a imediata descompressão cirúgica e drenagem. Deve-se fazer cultura e coloração de Gram do pus encontrado durante a cirurgia. Embora apenas antibióticos têm sido bem-sucedidos em pacientes que apresentam apenas a perda parcial da função, um paciente com abscesso epidural, mesmo sem déficits, está em risco de se precipitar um declínio da função neurológica devendo ser tratado com descompressão cirúrgica. A princípio, deve ser usada uma penicilina penicilinase-resistente. Os pacientes com suspeita de hematoma, que estejam tomando anticoagulantes cumarínicos, devem receber 2,5 a 10mg de fitonadiona (vitamina K1), s.c. e plasma fresco congelado. Pacientes trombocitopênicos devem receber plaquetas.

SIRINGE
É uma cavidade neuroglial, cheia de fluido, rara, dentro da substância da medula espinhal (siringomielia) ou do tronco cerebral (siringobulbia).

Pelo menos metade das lesões são descritas como anomalias congênitas da espinha ou base craniana (por exemplo, malformação de Chiari – herniação do tecido cerebelar no canal espinhal) ou síndromes disráficas (por exemplo, encefalocele, mielomeningocele – ver ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS no Cap. 261); por razões desconhecidas, geralmente as lesões se expandem durante a adolescência ou no início da vida adulta. O resto se desenvolve em associação a tumores intramedulares ou após trauma espinhal, ou por causas desconhecidas. A siringe espinhal usualmente irregular e longitudinal é paramediana e comumente tem início na área cervical, mas pode se estender através ou virtualmente em toda a extensão da medula espinhal. Cerca de 30% das pessoas com tumores da medula espinhal eventualmente têm siringe associada. A siringobulbia, que é rara, geralmente ocorre como um hiato semelhante a uma fenda dentro do tronco cerebral inferior, que pode afetar os nervos cranianos inferiores ou as vias motoras descendentes ou sensoriais ascendentes por ruptura ou compressão.

Sintomas e sinais
A siringe, interrompe primeiramente as fibras que atravessam de um lado a outro a medula espinhal. Uma vez que estas sejam predominantemente fibras de sensação álgica e de temperatura, o paciente pode observar primeiramente uma falta de sensação para estímulos nocivos em seus dedos (por exemplo, um corte ou queimadura indolor); os déficits geralmente começam nos dedos (uma vez que a lesão geralmente é cervical) e em seguida se dissemina. É comum um defeito sensorial em capa sobre os ombros e costas. O prejuízo dos tratos corticospinhais ocorre tardiamente e conduz à espasticidade e fraqueza das extremidades inferiores. As células do corno anterior, ao nível da siringe, podem ser afetadas, causando atrofia muscular segmentar e fasciculações.

A siringobulbia pode causar vertigem, nistagmo, prejuízo sensorial unilateral ou bilateral da face, atrofia e fraqueza lingual, disartria, disfagia, rouquidão e, às vezes, disfunção motora ou sensorial mais distal devido à compressão medular.

Diagnóstico e tratamento
A siringomielia deve ser distinguida de neoplasias e malformações vasculares, e devem ser sempre pesquisadas as neoplasias parenquimatosas medulares associados. A IRM com contraste de gadolínio revela a siringe, quase sempre a neoplasia, se presente, e anormalidades associadas à junção craniocervical. Quando a IRM não está disponível, a mielografia seguida por TC de retardo pode auxiliar no diagnóstico se o contraste preencher e evidenciar a cavidade da siringe.

Se possível, devem ser corrigidos os problemas de base, como as anomalias da espinha ou base do crânio ou uma neoplasia espinhal. A drenagem cirúrgica da siringe, “shunts” ou secção longitudinal da medula espinhal (e canal central) no filum terminale, têm sido defendidas por alguns especialistas; no entanto, os benefícios são de difícil avaliação, uma vez que a evolução dos sinais e sintomas da siringomielia é muito variável. A deterioração neurológica grave pode não ser cirurgicamente reversível. A radioterapia é comprovadamente inútil.

DISTÚRBIOS VASCULARES
O suprimento vascular da medula espinhal origina-se superiormente das artérias vertebrais e, na região cervical e torácica inferior, dos ramos da aorta, em geral de um grande ramo torácico inferior importante. Os ramos da artéria espinhal anterior suprem os dois terços anteriores da medula, e os ramos da artéria espinhal posterior suprem um terço posterior.

INFARTO
Visto que a circulação espinhal é suprida por dois ou três ramos arteriais principais, segmentos medulares na região divisória entre os dois ramos – em torno do segundo e quarto segmentos torácicos – são especialmente vulneráveis à isquemia. No entanto, a trombose vascular é incomum, e a compressão vascular (por exemplo, decorrente de tumores, compressão discal aguda) ou oclusão de causas remotas (por exemplo, cirurgia aórtica, aneurisma dissecante) causa mais comumente o infarto que a doença intrínseca das artérias espinhais. Raramente, a poliarterite nodosa causa oclusão das artérias espinhais.

A dor súbita na região lombar na distribuição do segmento afetado é seguida de fraqueza flácida bilateral e uma perda sensorial dissociada com sensação deficiente de irritação e de temperatura abaixo do nível do infarto. A distribuição da artéria espinhal anterior é geralmente afetada, de modo que as sensações do tato, propriocepção e vibração serão provavelmente poupadas visto serem transmitidas nos tratos posteriores da medula. Como ocorre em todos os infartos, o déficit é mais acentuado durante os primeiros podendo resolver parcialmente com o tempo.

Mielite transversa aguda auto-imune, compressão medular por um tumor ou outra massa, e doença desmielinizante provocam achados semelhantes devendo ser excluída por IRM ou mielografia (se a IRM não estiver disponível) e por exame do LCR. O tratamento é sintomático, tendo cuidados com a pele do paciente e virando-o com freqüência e (ver Cap. 122), atenção à toilete pulmonar e fisioterapia e terapia ocupacional. Se a função da bexiga estiver comprometida, a cateterização intermitente, com atenção rigorosa à anti-sepsia, é preferível a um cateter de demora (ver também BEXIGA NEUROGÊNICA no Cap. 216).

MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS
Veias grandes e tortuosas predominam nas malformações arteriovenosas da medula. A localização mais comum é o aspecto posterior ao nível torácico. Um angioma cutâneo algumas vezes localiza-se ao nível espinhal. As malformações podem ser pequenas e localizadas ou podem afetar até metade da medula. Elas podem agir como uma lesão tumoral, comprimindo ou até substituindo o tecido parenquimatoso normal, ou romper-se, causando hemorragia focal ou generalizada.

A hemorragia pode provocar dor súbita na região e perda da função neurológica abaixo do nível da hemorragia; do sangue do espaço subaracnóide podem resultar febre e rigidez da nuca. As malformações, que comprimem ou infiltram a medula, em geral causam mielopatia aguda progressiva ou sinais de doença medular intrínseca, com perda sensorial dissociada e fraqueza segmentar.

O diagnóstico é confirmado por IRM, angiografia por ressonância magnética, ou arteriografia seletiva. Na última, injeta-se corante nos ramos torácicos da aorta até ser encontrado o ramo que alimenta a malformação.

A cirurgia que envolve microtécnicas especializadas é indicada se a função da medula espinhal estiver ameaçada, mas é necessário um especialista. Realiza-se a oclusão das artérias alimentadoras por meio de embolização através de um cateter arterial em alguns dos centros médicos.

PARAPARESIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA
É um distúrbio hereditário, geralmente autossômico dominante, que se caracteriza por fraqueza espástica de desenvolvimento gradual nas pernas.

A paraparesia espástica, hereditária afeta ambos os sexos; a idade de início varia da infância à velhice. Os achados patológicos incluem degeneração dos tratos corticospinhais e fasciculus gracilis, apesar da ausência de achados sensoriais. Tem sido descrita a queda de sinal das células do corno anterior.

O distúrbio pode ocorrer com outras anormalidades neurológicas, incluindo sintomas espinocerebelares e oculares (síndrome de Ferguson-Critchley), extrapiramidais, atrofia óptica, degeneração retiniana (síndrome de Kjellin), retardamento mental ou demência e polineuropatia. A etiologia dessas síndromes é desconhecida. Os sintomas e sinais incluem dificuldades progressivas da marcha, hiperreflexia, clono e sinal de Babinski. As funções sensoriais e esfincterianas em geral são poupadas. Os braços também podem ser afetados.

O diagnóstico diferencial inclui esclerose múltipla, malformação de Chiari e compressão da medula espinhal na junção craniocervical por tumor ou anormalidades.

O tratamento para as síndromes é sintomática. O baclofeno 10mg 2 vezes ao dia, aumentada para 30 a 80mg ao dia é a droga de escolha para reduzir a espasticidade. Drogas de segunda linha incluem diazepam, clonazepam, dantroleno e treonina. A treonina ativa o inibidor do neurotransmissor glicina.

MIELITE TRANSVERSA AGUDA
É uma síndrome e não uma doença, na qual uma inflamação aguda da medula espinhal, de causa desconhecida, afeta tanto a substância cinzenta quanto a branca em um ou mais segmentos torácicos adjacentes.

Geralmente, a causa é desconhecida, mas alguns casos acompanham uma doença viral ou vacinação inespecífica que sugere uma patogênese de causa imunólogica, o uso IV de heroína ou anfetamina, doença de Lyme, sífilis, TB ou agentes fúngicos ou parasitários.

Sintomas e sinais
Geralmente, a fraqueza motora ascendente e o adormecimento dos pés e pernas bem como a dificuldade na eliminação urinária desenvolvem-se durante alguns dias, podem progredir por mais alguns dias tornando-se grave, geralmente com paraplegia sensoriomotora global abaixo da lesão, retenção urinária e perda do controle intestinal. Ocasionalmente, as funções da coluna posterior são poupadas, pelo menos inicialmente. Lombalgia, cefaléia e rigidez da nuca podem estar presentes. Ocasionalmente, a síndrome apresenta recorrência.

Diagnóstico e tratamento
A mielite transversa aguda deve ser diferenciada da síndrome de Guillain-Barré, oclusão da artéria espinhal anterior e compressão aguda da medula, particularmente aquelas decorrentes de abscessos epidurais, hematomas ou tumores. As causas tratáveis da mielite transversa aguda, que devem ser consideradas, são sífilis meningovascular aguda e infecções por micoplasmas e esclerose múltipla.

O exame do LCR pode mostrar monócitos e um conteúdo protéico discretamente aumentado. A IRM descarta a expansão de lesões extramedulares; esta ou a mielografia pode revelar edema da medula e, ocasionalmente, bloqueio subaracnóide ao nível da lesão. Se for utilizada a mielografia, a visualização supina e prona é necessária para descartar malformação vascular. As sorologias sangüíneas são anormais nos raros casos com doença vascular do colágeno.

O tratamento é inespecífico e sintomático quando não é encontrada uma causa aparente. As condições associadas, como a vasculite, devem ser tratadas. Os corticosteróides não apresentam benefício comprovado, a não ser em caso de mielite secundária a esclerose múltipla, em que o ACTH ou corticosteróides podem levar à regressão de sintomas. Apesar disso, a prednisona, em geral, é administrada, pois o sistema imune pode estar envolvido em casos idiopáticos. Para a maioria dos pacientes, com exceção daqueles com meningoencefalite viral, a incapacidade é considerável. Geralmente, quanto mais aguda a evolução, melhor o prognóstico.

LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
Após uma lesão espinhal, a função neurológica pode ser perdida brevemente devido a concussão, ser mais durável devido a compressão causada por contusão ou hemorragia, ou permanente devido a lacerações ou transecção. Com uma contusão, um edema edematoso rápido da medula, com pressão intradural aumentada, pode resultar em grave disfunção durante vários dias. Segue-se melhora espontânea, mas em geral permanece alguma incapacidade residual. A hemorragia na medula espinhal (hematomielia) é geralmente confinada à substância cinzenta central cervical, resultando em sinais de lesão do neurônio motor inferior (fraqueza e emaciação muscular, fasciculações e reflexos tendinosos diminuídos nos braços), que é geralmente permanente. A fraqueza motora geralmente é proximal e acompanhada por deficiência seletiva da sensação de dor e temperatura. A hemorragia extradural, subdural ou subaracnóide pode também resultar da  lesão espinhal. Muitos distúrbios podem afetar a função medular e simular os efeitos da lesão física direta.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Uma lesão aguda da medula transversa causa imediata paralisia flácida de toda atividade reflexa e de sensação (incluindo funções autônomas) abaixo do nível da lesão (choque espinhal). A paralisia flácida altera-se gradualmente durante horas ou dias para paraplegia espástica devido ao exagero dos reflexos normais de estiramento resultantes da perda de inibição descendente. Posteriormente, se a medula lombossacral estiver íntegra, aparecem espasmos musculares flexores, retornando os reflexos tendinosos profundos e autônomos (ver BEXIGA NEUROGÊNICA no Cap. 216).

As lesões menos completas causam perda motora parcial e sensorial. O movimento voluntário se torna perturbado. A perda sensorial depende dos tratos afetados: postura, vibração e tato leve são perdidos se as colunas posteriores forem afetadas; dor, temperatura, e, quase sempre, tato leve ou profundo, se forem afetados os tratos espinotalâmicos. A hemissecção da medula resulta em paralisia espástica ipsilateral e perda do sentido postural abaixo da lesão e perda contralateral da dor e sensação térmica (síndrome de Brown-Séquard). As evidências clínicas identificam o nível da lesão medular (ver TABELA 182.1).

Prognóstico
Nervos totalmente seccionados ou degenerados na medula não se recuperam, assim, pelo menos por enquanto, a lesão funcional geralmente é permanente. No entanto, estudos animais sugerem que a regeneração dos nervos lesados por contusão ou transecção é possível. O tecido nervoso comprometido freqüentemente recupera sua função. O retorno do movimento ou sensação durante a primeira semana após a lesão anuncia uma recuperação favorável; a disfunção que permanece após 6 meses provavelmente é permanente.

Visto que as lesões da cauda eqüina raramente são completas, a perda sensorial ou motora é provavelmente parcial. Entretanto, se os arcos reflexos, que controlam a micção, função intestinal, ereção nos homens e resposta sexual nas mulheres (todos gerados pelo cone medular), estiverem destruídos, até o reflexo da micção não pode ser estabelecido. A lesão à cauda eqüina em qualquer parte da espinha lombar ou sacral pode causar impotência permanente e perda do controle esfincteriano, intestinal, ou ambos, como ocorre em lesão permanente ao nível medular.

Tratamento
As vítimas de acidentes, que podem apresentar uma lesão espinhal, especialmente na região cervical, devem ser manejadas com grande cuidado para proteger a medula de lesão posterior. Até se conhecer a extensão da lesão, todas as lesões espinhais devem ser tratadas como instáveis. A flexão ou extensão da espinha pode contundir ou causar transecção da medula, caso os discos intervertebrais ou ligamentos espinhais se rompam ou a espinha se frature. Quando as vítimas de acidentes são removidas, o manuseio inapropriado pode precipitar a quadriplegia ou até óbito decorrente de lesão espinhal. Os pacientes com possível lesão espinhal devem ser removidos e transportados em uma prancha ou acesso firme, plano, ou maca, para estabilizar sua posição sem pressão excessiva. O alinhamento apropriado (anatomicamente neutro) da espinha por meio de tração é crítico. Um colar rígido deve ser utilizado para imobilizar a espinha cervical. Os pacientes com lesões da espinha lombar ou torácica podem ser transportados em posição prona ou supina; aqueles com lesão medular cervical, com possibilidade de induzir dificuldades respiratórias, devem ser transportados supinos, com atenção na manutenção de uma via aérea patente e evitando quaisquer constrições ao redor do tórax. Doses maiores de corticosteróides, iniciados 8h após lesão da medula espinhal, melhoram de modo significante, o resultado. Recomenda-se a metilprednisolona 30mg/kg IV durante 1h, seguida de 5,4mg/kg nas 23h seguintes.

Quando a espinha é estável, as lesões são tratadas com repouso, analgésicos e drogas relaxantes musculares até que os edemas e dor local cedam. Se possível, é desejável a transferência do paciente a um centro registrado de traumas. Lesões instáveis devem ser imobilizadas com tração até que os tecidos moles e ósseos tenham se curado para garantir o alinhamento adequado; a cirurgia com fusão e fixação interna é ocasionalmente necessária. O valor da descompressão cirúrgica para lesões completas é duvidosa; os pacientes com déficits neurológicos incompletos ocasionalmente se beneficiam da mesma.

Os cuidados de enfermagem incluem a prevenção da infecção urinária e pulmonar e úlceras de pressão – por exemplo, movendo ou paralisando o paciente a cada 2h (em uma estrutura de Stryker quando necessário). Exercícios e medidas de reabilitação devem começar o mais cedo possível (ver Cap. 291).

O cuidado emocional de um paciente com lesão da medula espinhal tem por objetivo combater a despersonalização e quase depressão grave inevitável que ocorre após perda de controle do corpo. Uma vez estabilizados, esses pacientes devem ser transferidos a um centro de reabilitação com pessoal experiente no manejo da lesão espinhal e seus resultados, incluindo problemas sociais, financeiros e ocupacionais.

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