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Seção 16 - Distúrbios Cardiovasculares

Capítulo 203 - Insuficiência Cardíaca

(Insuficiência Cardíaca Congestiva)

É a disfunção miocárdica sintomática que resulta em um padrão característico de respostas hemodinâmicas, renais e neuro-hormonais.

(Quanto à insuficiência cardíaca em crianças, ver Cap. 261.)
Nenhuma definição de insuficiência cardíaca (IC) é completamente satisfatória. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) desenvolve-se quando o volume plasmático aumenta e se acumula fluido nos pulmões, órgãos abdominais (especialmente no fígado) e tecidos periféricos.

Fisiologia
Em repouso e durante exercício, o débito cardíaco (DC), o retorno venoso e a distribuição do fluxo sangüíneo com a administração de O2 para os tecidos são equilibrados por fatores cardíacos neuro-humorais e intrínsecos. A pré-carga, o estado contrátil, a pós-carga, a velocidade de contração, a disponibilidade de substrato e a extensão das lesões miocárdicas determinam o desempenho ventricular esquerdo e as exigências miocárdicas de O2. O princípio de Frank-Starling, a reserva cardíaca e a curva de dissociação de oxiemoglobina também exercem um papel.

A pré-carga (o grau de estiramento diastólico final das fibras) reflete o volume, que é influenciado pela pressão diastólica e composição da parede miocárdica. Para propósitos clínicos, a pressão diastólica final (especialmente se estiver acima do normal) constitui uma medida razoável da pré-carga em muitas situações. Dilatação ventricular esquerda, hipertrofia e alterações na distensibilidade ou complacência miocárdicas modificam a pré-carga.

O estado contrátil no músculo cardíaco isolado caracteriza-se pela força e velocidade de contração, que são difíceis de medir no coração íntegro. Clinicamente, o estado contrátil é expresso em geral como a fração de ejeção (volume de ejeção ventricular esquerdo/volume diastólico final).

A pós-carga (a força que resiste ao encurtamento da fibra miocárdica depois de uma estimulação a partir do estado relaxado) é determinado através da pressão da câmara, do volume e da espessura da parede no momento da abertura da válvula aórtica. Clinicamente, a póscarga se aproxima da pressão arterial sistêmica na abertura da válvula aórtica ou imediatamente depois, e representa o pico de estresse da parede sistólico. A freqüência e o ritmo cardíacos também influenciam o desempenho cardíaco.

A redução da disponibilidade de substrato (por exemplo, ácidos graxos ou glicose), particularmente se a disponibilidade de O2 também se encontrar reduzida, também pode comprometer o vigor da contração cardíaca e o desempenho miocárdico.

As lesões teciduais (agudas no caso de infarto do miocárdio ou crônicas no caso de fibrose devido a várias doenças) comprometem o desempenho miocárdico local e impõem uma carga adicional no miocárdio viável.

O princípio de Frank-Starling afirma que o grau de estiramento diastólico final de fibras (pré-carga) dentro de uma variação fisiológica é proporcional ao desempenho sistólico da contração ventricular seguinte (FIG. 203.1). Esse mecanismo age na insuficiência cardíaca, mas como a função ventricular se encontra anormal, a resposta é inadequada. Se a curva de Frank-Starling estiver deprimida, retenção hídrica, vasoconstrição e uma cascata de respostas neuro-humorais levarão à síndrome da ICC. Com o tempo, remodelagem ventricular esquerda (alteração da forma ovóide normal), com dilatação e hipertrofia comprometem adicionalmente o desempenho cardíaco, especialmente durante um estresse físico. A dilatação e a hipertrofia podem ser acompanhadas por aumento na rigidez diastólica.

A reserva cardíaca (capacidade não utilizada do coração em repouso de liberar O2 aos tecidos) constitui um componente importante da função cardíaca durante estresse emocional ou físico. Seus mecanismos incluem aumentos na freqüência cardíaca, volumes sistólico e diastólico, volume de ejeção e extração tecidual de O2. Por exemplo, em adultos jovens, bem-treinados, durante um exercício máximo, a freqüência cardíaca pode aumentar de 55 para 70 em repouso até 180bpm; o débito cardíaco (volume de ejeção X freqüência cardíaca) pode aumentar de seu valor em repouso normal de 6 para > 25L/min e o consumo de O2 pode aumentar de 250 para > 1.500mL/min. No adulto jovem normal, em repouso, o sangue arterial contém cerca de 18mL de O2/dL de sangue, e o sangue arterial pulmonar ou venoso misturado contém 14mL/dL. Conseqüentemente, a diferença de O2 arteriovenoso (A – VO2) é de aproximadamente 4 ± 0,4mL/dL. Mesmo o débito cardíaco máximo durante o exercício é insuficiente para atender as necessidades metabólicas teciduais; por isso, os tecidos extraem mais O2 e o teor de O2 do sangue venoso misturado se reduz consideravelmente. A A – VO2 pode aumentar para cerca de 12 a 14mL/dL. Um aumento na A – VO2 devido a um teor de O2 venoso mais baixo constitui um mecanismo adaptativo na insuficiência cardíaca.

A curva de dissociação da oxiemoglobina (ver FIG. 203.2) influencia a disponibilidade de O2 para os tecidos e pode proporcionar um outro mecanismo de reserva na insuficiência cardíaca. A posição dessa curva é freqüentemente expressa como P50 (a pressão parcial de O2 no sangue em uma saturação de 50% de oxiemoglobina). O aumento na P50 normal (27 ± 2mmHg) indica um desvio para a direita da curva de dissociação da oxiemoglobina (diminuição da afinidade da Hb por O2). No caso de uma determinada PO2, menos O2 se combina com a Hb, e a saturação fica mais baixa; conseqüentemente, em nível capilar, libera-se mais O2, que fica disponível para os tecidos. O aumento na concentração de íon hidrogênio (redução do pH) desvia a curva para a direita (efeito de Bohr), assim como provoca um aumento na concentração de 2,3-difosfoglicerato nas hemácias, o que altera as relações espaciais dentro da molécula de Hb.

Classificação e etiologia
Em muitas formas de cardiopatia, as manifestações clínicas de insuficiência cardíaca podem refletir o comprometimento nos ventrículos esquerdo ou direito.

A insuficiência ventricular esquerda se desenvolve caracteristicamente em doenças arteriais coronarianas, hipertensão e a maioria das formas de miocardiopatias e com defeitos congênitos (por exemplo, defeito septal ventricular, de ducto arterioso patente com grandes “shunts”).

A insuficiência ventricular direita é causada mais comumente por insuficiência ventricular esquerda anterior (que aumenta a pressão venosa pulmonar e leva à hipertensão arterial pulmonar) e regurgitação tricúspide. A estenose mitral, hipertensão pulmonar primária, êmbolos pulmonares múltiplos, estenose de artéria ou válvula pulmonares e infarto ventricular direito também constituem causas. Também podem ocorrer sobrecarga de volume e aumento da pressão arterial sistêmica na policitemia ou transfusão exagerada e ainda na obstrução de veia cava que simule insuficiência cardíaca. Nessas afecções, a função miocárdica pode permanecer normal.

A insuficiência cardíaca manifesta-se por meio de disfunção sistólica ou diastólica ou de ambos os tipos. As anormalidades sistólicas e diastólicas combinadas são comuns.

Em uma disfunção sistólica (primariamente um problema de disfunção contrátil ventricular), o coração falha em proporcionar um débito circulatório adequado para os tecidos. Ocorre ampla variedade de defeitos na utilização energética, suprimento energético, funções eletrofisiológicas e interação dos elementos contráteis, o que parece refletir anormalidades na modulação de Ca+2 intracelular e na produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). A disfunção sistólica possui muitas causas; as mais comuns são doença arterial coronariana, hipertensão e miocardiopatia congestiva dilatada. Há muitas causas conhecidas e provavelmente muitas ainda não identificadas de miocardiopatia dilatada. Já foram identificados mais de 20 vírus como causadores. As substâncias tóxicas que lesam o coração incluem o álcool, vários solventes orgânicos, determinadas drogas quimioterápicas (por exemplo, doxorrubicina), β-bloqueadores, bloqueadores de Ca e drogas antiarrítmicas.

A disfunção diastólica (resistência ao enchimento ventricular não facilmente mensurável ao lado do leito) responde por 20 a 40% dos casos de insuficiência cardíaca. Ela associa-se geralmente com um período de relaxamento ventricular prolongado, conforme o medido durante relaxamento isovolumétrico (o período entre o fechamento da válvula aórtica e a abertura da válvula mitral, quando a pressão ventricular se reduz rapidamente). A resistência ao enchimento (rigidez ventricular) se relaciona diretamente com a pressão diastólica ventricular; esta resistência aumenta com a idade, provavelmente refletindo perda miocitária e aumento na deposição de colágeno intersticial. Supõe-se que a disfunção diastólica é dominante na miocardiopatia hipertrófica, em circunstâncias com hipertrofia ventricular acentuada (por exemplo, hipertensão, estenose aórtica avançada) e em infiltração amilóide do miocárdio.

A insuficiência por débito alto é a insuficiência cardíaca associada com um débito cardíaco alto persistente, e que resulta finalmente em disfunção ventricular. As afecções associadas com um débito cardíaco alto incluem anemia, beribéri, tireotoxicose, gravidez, doença de Paget avançada e fístula arteriovenosa. Uma ICC pode se desenvolver em estados de débito, mas é freqüentemente reversível por meio de tratamento da causa subjacente. O débito cardíaco eleva-se em várias formas de cirrose, mas o início de uma congestão reflete os mecanismos cardíacos e hepáticos de retenção hídrica.

Fisiopatologia
Na insuficiência ventricular esquerda, o débito cardíaco diminui e a pressão venosa pulmonar eleva-se. A elevação da pressão capilar pulmonar para níveis que excedem a pressão oncótica das proteínas plasmáticas (cerca de 24mmHg) leva a aumento de água pulmonar, redução da complacência pulmonar e elevação no gasto de O2 do trabalho respiratório. A hipertensão venosa e o edema pulmonares resultantes de insuficiência ventricular esquerda alteram significativamente a mecânica pulmonar e, com isso, também as relações de ventilação/perfusão. A dispnéia se correlaciona com a elevação da pressão venosa pulmonar resultante e aumento do trabalho respiratório, embora a causa precisa disto seja discutível. Quando a pressão hidrostática venosa pulmonar excede a pressão oncótica proteica plasmática, extravasa fluido para os capilares, espaço intersticial e alvéolos. Derrames pleurais acumulam-se caracteristicamente no hemitórax direito e bilateralmente em sentido posterior. A drenagem linfática fica bastante potencializada, mas não consegue superar o aumento na água pulmonar. O sangue arterial pulmonar não oxigenado é desviado mais adiante para os alvéolos não aerados, diminuindo a PO2 capilar pulmonar mista. A combinação de hiperventilação alveolar devido a aumento de rigidez pulmonar e redução da PaO2 é característica de insuficiência ventricular esquerda. Portanto, a análise gasosa sangüínea arterial revela elevação de pH e redução de PaO2 (alcalose respiratória) com diminuição na saturação que reflete um aumento no “shunt” intrapulmonar. Tipicamente, também se reduz a PaCO2. Uma PaCO2 acima do normal significa hipoventilação alveolar devido possivelmente a insuficiência muscular respiratória e requer suporte ventilatório urgente.

Na insuficiência ventricular direita, desenvolvem-se sintomas congestivos venosos sistêmicos. Na ICC secundária a insuficiência ventricular direita, ocorre comumente disfunção hepática moderada, com aumentos geralmente modestos nas bilirrubinas conjugada e não conjugada, tempo de protrombina e enzimas hepáticas (por exemplo, fosfatase alcalina, AST, ALT). No entanto, nos estados circulatórios gravemente comprometidos com redução acentuada do fluxo sangüíneo esplânico e hipotensão, os aumentos devidos a necrose central ao redor das veias hepáticas podem ser suficientemente graves para sugerir hepatite com insuficiência hepática aguda. A redução da degradação da aldosterona pelo fígado comprometido contribui adicionalmente para a retenção hídrica.

Na disfunção sistólica, o esvaziamento ventricular inadequado leva a aumento de pré-cargas, do volume e da pressão diastólicos. A perda miocitária súbita (como infarto do miocárdio) e progressiva (como miocardiopatia dilatada) induz remodelagem ventricular, resultando em aumento no estresse da parede, acompanhado por apoptose (aceleração da morte das células miocárdicas) e hipertrofia ventricular inapropriada. Posteriormente, a fração de ejeção cai, resultando em falha progressiva de bombeamento. A insuficiência cardíaca sistólica pode afetar primariamente os ventrículos esquerdo ou direito (ver anteriormente), embora a insuficiência de um ventrículo tenda a induzir insuficiência  também do outro.

Na disfunção diastólica, o aumento na resistência ao enchimento ventricular esquerdo, como conseqüência da redução na complacência ventricular (aumento da rigidez), resulta em relaxamento ventricular prolongado (um estado ativo após uma contração) e altera o padrão de enchimento ventricular. A fração de ejeção pode permanecer normal ou aumentar. Normalmente, cerca de 80% do volume de ejeção entram passivamente no ventrículo no início da diástole, o que é refletido em uma onda e grande e uma onda a menor em uma ecocardiografia Doppler de ondas em pulso. Geralmente, na disfunção ventricular esquerda diastólica, o padrão fica revertido, acompanhado por aumento na pressão de enchimento ventricular e na amplitude da onda a.

Quer a insuficiência seja primariamente sistólica ou diastólica e independentemente de qual ventrículo seja afetado, podem ocorrer várias respostas hemodinâmicas, renais e neuro-humorais.

Respostas hemodinâmicas – No caso de redução do débito cardíaco, deve-se manter a administração tecidual de O2 através do aumento da A – VO2. A medida da A – VO2 com amostras sangüíneas arteriais sistêmica e pulmonar constitui um índice sensível do desempenho cardíaco e reflete, através da equação de Fick (VO2 = DC x [A – VO2]), o débito cardíaco (relacionado inversamente e o consumo corpóreo de O2 (VO2 – relacionado diretamente).

O aumento na freqüência cardíaca e contratilidade miocárdica, constrição arteriolar em leitos vasculares selecionados, venoconstrição e retenção de Na e hídrica compensam nos estágios iniciais o desempenho ventricular reduzido. Os efeitos adversos desses esforços compensatórios incluem aumento do trabalho cardíaco, redução da perfusão coronariana, aumento da pré e pós-carga cardíacas, retenção hídrica que resulta em congestão, perda miocitária, aumento da excreção de K e arritmias cardíacas.

Respostas renais – Desconhece-se o mecanismo por meio do qual um paciente assintomático, com disfunção cardíaca, desenvolve uma ICC clara, mas ele começa com retenção renal de Na e água, secundária à diminuição na perfusão renal. Portanto, à medida que a função cardíaca deteriora, o fluxo renal diminui em proporção com a redução no débito cardíaco, a TFG cai e o fluxo sangüíneo nos rins é redistribuído. A fração de filtração e o Na filtrado diminuem, mas a reabsorção tubular aumenta.

Respostas neuro-humorais – Na insuficiência cardíaca, o aumento na atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona influencia as respostas vasculares renal e periférica. A ativação simpática intensa associada à insuficiência cardíaca estimula a liberação de renina do aparelho justaglomerular, próximo da alça de Henle descendente, no rim. Provavelmente, a diminuição no estiramento sistólico arterial, secundária a um declínio na função ventricular também estimula a secreção de renina. A estimulação reflexa e adrenérgica do sistema renina-angiotensina-aldosterona produz uma cascata de efeitos potencialmente prejudiciais. O aumento dos níveis de aldosterona potencializa a reabsorção de Na no néfron distal, contribuindo para a retenção hídrica. A renina produzida pelos rins interage com o angiotensinogênio, produzindo a angiotensina I, a partir da qual se cliva o octapeptídeo angiotensina II pela ECA. A angiotensina II possui vários efeitos tidos como potencializadores da síndrome da ICC, incluindo estimulação da liberação de arginina vasopressina (AVP), que é o hormônio antidiurético (ADH); vasoconstrição; potencialização da produção de aldosterona; vasoconstrição renal eferente; retenção renal de Na e aumento da liberação de norepinefrina. Também se acredita que a angiotensina II esteja envolvida nas hipertrofias vascular e miocárdica, contribuindo conseqüentemente para a remodelagem do coração e da vasculatura periférica, o que contribui para a insuficiência cardíaca em várias miocardiopatias e outras cardiopatias.

Os níveis plasmáticos de norepinefrina aumentam acentuadamente, refletindo em grande parte a estimulação nervosa simpática intensa, pois os níveis plasmáticos de epinefrina não aumentam. Em pacientes com ICC, níveis plasmáticos altos de norepinefrina estão associados com um mau prognóstico.

O coração contém muitos receptores neurohormonais (α1, β1, β2, β3, adrenérgicos, muscarínicos, endotelínicos, serotonínicos, adenosínicos, angiotensínicos II). Nos pacientes com insuficiência cardíaca, os receptores β1 (que constituem 70% dos β-receptores cardíacos), mas não os outros receptores adrenérgicos, são infra-regulados, afetando de modo adverso o potencial da função miocárdica. Essa regulação a menor, que constitui provavelmente uma resposta a uma economia simpática intensa, já foi detectada até em pacientes assintomáticos, com os estágios iniciais de insuficiência cardíaca. A alteração das funções estimuladoras ou receptoras miocárdicas podem influenciar adversamente o desempenho miocitário na insuficiência cardíaca.

Em pacientes com ICC, os níveis séricos de peptídeo natriurético atrial (liberado em resposta a aumento no volume atrial e carga de pressão) e de peptídeo natriurético cerebral (liberado do ventrículo cerebral em resposta a estiramento ventricular) aumentam acentuadamente. Esses peptídeos potencializam a excreção renal de Na, mas, nos pacientes com ICC, esse efeito é neutralizado pela diminuição da pressão de perfusão renal, a regulação descendente de receptores e, talvez, a maior degradação enzimática. O peptídeo natriurético atrial sérico parece ser importante para diagnóstico e prognóstico de ICC e se correlaciona bem com um comprometimento funcional.

A AVP é liberada em resposta a uma queda na pressão arterial ou no volume de FEC e também pelos efeitos de vários estímulos neuro-hormonais. O aumento na AVP plasmática diminui a excreção de água livre pelos rins e pode contribuir para hiponatremia da insuficiência cardíaca. Os níveis de AVP na ICC variam, mas bloqueadores experimentais de AVP têm aumentado a excreção hídrica e os níveis séricos de Na.

Outras seqüelas – Enteropatia com perda protéica caracterizada por hipoalbuminemia acentuada, infarto intestinal isquêmico, hemorragias gastrointestinais aguda e crônica e malabsorção pode resultar de hipertensão venosa crônica grave. A gangrena periférica na ausência de oclusão de grande vaso ou irritabilidade crônica e diminuição no desempenho mental podem resultar da redução acentuadamente crônica da PO2, refletindo uma grande redução no fluxo sangüíneo cerebral e hipoxia.

A caquexia cardíaca (perda de tecido magro > 10%) pode acompanhar a insuficiência cardíaca gravemente sintomática. O coração insuficiente produz fator de necrose tumoral α, que é uma citocina-chave no desenvolvimento do catabolismo e, possivelmente, da caquexia cardíaca. A anorexia acentuada é característica dessa síndrome. A restauração da função cardíaca ao normal pode reverter uma caquexia cardíaca.

Sintomas e sinais
A insuficiência cardíaca pode ser predominantemente do lado direito ou esquerdo, e pode se desenvolver gradual ou subitamente (como no caso de edema pulmonar agudo).

Pode ocorrer cianose junto com qualquer forma de insuficiência aguda. A causa pode ser central e refletir hipoxemia. Também pode se encontrar presente um componente periférico devido à estase capilar com aumento da A – VO2 e resultante insaturação de oxiemoglobina venosa acentuada. A melhora na coloração do leito ungueal com uma massagem vigorosa sugere cianose periférica. A cianose central não pode ser alterada por meio de aumento do fluxo sangüíneo local.

Insuficiência ventricular esquerda – A hipertensão venosa pulmonar pode ficar aparente com taquicardia, fadiga após esforço, dispnéia após exercício leve e intolerância ao frio. A dispnéia noturna paroxística e tosse noturna refletem a redistribuição do excesso de fluido para o interior dos pulmões em posição de decúbito. Ocasionalmente, a hipertensão venosa pulmonar e o aumento de fluido pulmonar manifestam-se como broncospasmo e sibilo. A tosse pode ficar proeminente e é comum o escarro rosa ou amarronzado devido à presença de sangue e de células de insuficiência cardíaca. A hemoptise franca devido à ruptura de varizes pulmonares com perda sangüínea maciça é incomum, mas pode ocorrer. Os sinais de insuficiência ventricular esquerda crônica incluem um impulso apical difuso e deslocado lateralmente, galopes ventriculares (B3) e atriais (B4) palpáveis e audíveis, uma segunda bulha pulmonar acentuada e estertores basilares inspiratórios. Um derrame pleural do lado direito é comum.

O edema pulmonar agudo é uma manifestação de risco de vida de insuficiência ventricular esquerda aguda, secundária ao início repentino de hipertensão venosa pulmonar. A elevação súbita na pressão de enchimento ventricular esquerda, resulta em um movimento rápido do fluido plasmático, através dos capilares pulmonares, para o interior dos espaços intersticiais e dos alvéolos. O paciente se apresenta com dispnéia extrema, cianose profunda, taquipnéia, hiperpnéia, inquietação e ansiedade com sensação de sufocamento. Palidez e diaforese são comuns. O pulso pode ficar filiforme, e a pressão arterial pode ficar difícil de ser medida. As respirações se tornam trabalhosas, e estertores dispersam-se amplamente sobre ambos os campos pulmonares, anterior e posteriormente. Alguns pacientes manifestam broncospasmo ou sibilo acentuados (asma cardíaca). Esforços respiratórios ruidosos freqüentemente dificultam a ausculta cardíaca, mas pode-se ouvir um galope somatório, que corresponde à fusão de B3 e B4. A hipoxemia é grave. A retenção de CO2 é a manifestação ameaçadora tardia de hipoventilação secundária, e requer atenção imediata.

Insuficiência ventricular direita – Os sintomas principais incluem fadiga; consciência de repleção no pescoço; repleção no abdome, com sensibilidade ocasional no quadrante superior direito (sobre o fígado); inchaço no tornozelo e, nos estágios avançados, inchaço abdominal devido à ascite. Nos pacientes em posição supina, torna-se provável um edema sobre o sacro. Os sinais incluem evidências de hipertensão venosa sistêmica, ondas a ou v anormalmente grandes no pulso jugular externo, fígado aumentado de tamanho e sensível, sopro de regurgitação tricúspide, ao longo da borda esternal esquerda, B3 e B4 ventriculares direitas e edema depressível nas partes mais baixas do corpo.

Diagnóstico
Embora os sintomas e sinais (por exemplo, dispnéia do esforço, ortopnéia, edema, taquicardia, estertores pulmonares, uma terceira bulha cardíaca, distensão venosa jugular) tenham uma especificidade diagnóstica de 70 a 90%, a sensibilidade e a precisão previsiva são baixas.

Os testes laboratoriais recomendados incluem hemograma, creatinina sérica, uréia sangüínea, eletrólitos (por exemplo, Mg, Ca), glicose, albumina e testes de função hepática. Deve-se avaliar resultados de testes de função tireóidea em pacientes com fibrilação atrial e pessoas selecionadas (especialmente idosos). Nos pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, pode-se indicar uma prova de esforço com  obtenção de imagens por radionuclídeos ou ultra-sonografia ou angiografia coronariana. A biópsia endocárdica tem utilidade limitada.

O ECG deve ser realizado em todos os pacientes com insuficiência cardíaca, embora seus achados não sejam específicos; o ECG ambulatorial geralmente não é útil. Várias anormalidades (por exemplo, de hipertrofia ventricular, infarto do miocárdio ou de bloqueio do ramo de feixe) podem fornecer evidências etiológicas. A fibrilação atrial rápida de início recente pode precipitar insuficiências ventriculares esquerda e direita. Contrações ventriculares prematuras, freqüentes, podem ser secundárias e diminuir quando se trata a insuficiência cardíaca.

Deve-se realizar uma radiografia do tórax em todos os pacientes. A congestão venosa pulmonar e edema intersticial ou alveolar são característicos de edema pulmonar. As linhas B de Kerley refletem uma elevação crônica da pressão atrial esquerda e espessamento crônico dos septos intralobulares decorrentes do edema. O volume microvascular aumenta, mais notadamente, nas áreas dependentes (ou seja, as bases em uma postura ereta). O exame cuidadoso da silhueta cardíaca, avaliação do aumento de tamanho da câmara e pesquisa de calcificações cardíacas podem revelar evidências etiológicas importantes.

A ecocardiografia pode ajudar a avaliar as dimensões da câmara, função valvular, fração de ejeção, anormalidades de movimento da parede e hipertrofia ventricular esquerda. A ecocardiografia Doppler ou Doppler colorida detectam precisamente um derrame pericárdico, trombos intracardíacos e tumores, e reconhecem calcificações dentro das válvulas cardíacas, ânulo mitral e parede da aorta. A doença arterial coronariana subjacente é fortemente sugerida por anormalidades localizadas ou segmentares de movimento de parede. Os estudos Doppler do fluxo de entrada venoso mitral e pulmonar são freqüentemente úteis na identificação e quantificação de disfunção diastólica ventricular esquerda.

Tratamento
Mesmo na situação mais urgente, deve-se determinar a causa de insuficiência cardíaca. As afecções corrigíveis exigem tratamento imediato, que geralmente deve começar antes de terminar a avaliação etiológica. No caso de pacientes que requerem internação, um tratamento inespecífico inicial inclui repouso no leito ou cadeira com os pés pendentes, O2 nasal (freqüentemente em 3L/min, por 24 a 36h) e sedação, conforme o necessário.

Tratamento de disfunção sistólica com drogas – Um tratamento de disfunção sistólica com drogas envolve primariamente diuréticos, inibidores da ECA, digitálicos e β-bloqueadores; a maior parte dos pacientes deve ser tratada com pelo menos duas destas classes.

Os diuréticos (ver TABELA 203.1) podem melhorar a função ventricular mesmo em pacientes assintomáticos. Preferem-se os diuréticos de alça; o mais comumente utilizado deles é furosemida, IV ou VO. As doses IV (geralmente de 20 a 40mg, aumentadas para 320mg, se necessário) são quase sempre utilizadas no início, devido ao início rápido e ao pico de ação em cerca de 30min. Nos casos resistentes, clorotiazida (250mg, IV); a bumetanida (0,5 a 2mg, VO; 0,5 a 1mg, IV); ou metolazona VO (a dosagem varia com a formulação) podem ter um efeito aditivo. A superdosagem de diuréticos de alça pode causar hipovolemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia profunda, de forma que se torna essencial a monitoração eletrolítica próxima. Os diuréticos também podem induzir insuficiência renal e potencializar a estimulação simpática intensa, característica da insuficiência cardíaca. As drogas poupadoras de K podem ser utilizadas para compensar os efeitos dissipadores de K dos diuréticos de alça, mas a hipercalemia pode complicar o seu uso. Não obstante, acrescentar espironolactona ou outra substância ao inibidor da ECA pode melhorar a função cardíaca e seu prognóstico. Os diuréticos tiazídicos não são geralmente eficazes em pacientes com sintomas avançados de ICC.

A eficácia clínica dos diuréticos depende da restrição dietética de Na que utilize uma abordagem em fases: eliminação do sal à mesa e evitar alimentos fortemente salgados; eliminação do sal de cozinha e consumo de cerca de 1,2 a 1,8g ao dia de Na+; e, nos pacientes mais gravemente doentes, consumo < 1g ao dia de Na através de restrição de alimentos pobres em Na. O paciente deve manter um registro diário de peso para potencializar os cuidados ambulatoriais da insuficiência cardíaca e ajudar a evitar internações recorrentes através da detecção de evidências iniciais de acúmulo de Na+ e água.

Os inibidores da ECA causam vasodilatações arterial e venosa periféricas, diminuições prolongadas na pressão de enchimento ventricular esquerda, em repouso e após exercícios, devido à venodilatação, diminuição da resistência sistêmica vascular, efeitos favoráveis na remodelagem, melhora possível na função diastólica, provável redução da perda de células miocárdicas e efeito inotrópico negativo no coração insuficiente. Vários inibidores da ECA potencializam a sobrevida em insuficiências cardíacas e reduzem a incidência de angina recorrente e infarto do miocárdio nas doenças arteriais coronarianas. A expansão de volume e insuficiência renal reduzem seu benefício normal. Os efeitos colaterais incluem diminuição na pressão arterial (algumas vezes grave) em quase todos os pacientes, especialmente naqueles com hiponatremia. A insuficiência renal moderada pode resultar de uma vasodilatação da arteríola glomerular eferente. Pode ocorrer retenção de K devido a uma redução do efeito da aldosterona, especialmente em pacientes que estejam recebendo suplementos de K. Ocorre tosse em 5 a 20% dos pacientes, provavelmente devido a acúmulo de bradicinina como resultado de uma redução no seu desdobramento em metabólitos inativos. Ocorrem ocasionalmente exantemas ou disgeusias. O edema angioneurótico é raro, mas pode ser potencialmente fatal.

Deve-se começar com os inibidores da ECA, em doses pequenas, que devem ser aumentadas gradualmente, e depois continuadas indefinidamente; essas doses devem ser ajustadas de modo ascendente, conforme tolerado. As doses normais são: captopril (25 a 50mg ao dia), enalapril e lisinopril (2,5 a 5mg ao dia) e quinapril (10mg ao dia). Embora se possa observar um efeito inicial, o efeito total da droga não é observado geralmente por 2 a 4 semanas ou por tempo considerável. As doses grandes produzem uma freqüência de efeitos colaterais semelhante à das doses mais baixas, mas são mais eficazes (estudos que demonstram benefícios de sobrevida e outros tipos utilizam geralmente doses grandes).

Pode-se reduzir freqüentemente a dose de um diurético co-administrado, especialmente se ocorrer insuficiência renal induzida por inibidor da ECA. A aspirina pode reduzir o efeito dos inibidores da ECA na insuficiência cardíaca, possivelmente porque inibe os efeitos das cininas.

O bloqueador de receptores de angiotensina II losartan (25 a 50mg ao dia) tem efeitos semelhantes aos dos inibidores da ECA, embora ainda não tenham-se descritos experimentos comparativos. Teoricamente, não deve ocorrer tosse, pois o losartan não influencia as cininas.

As preparações de digitálicos têm muitas ações, incluindo inotropismo fraco; bloqueio do nódulo atrioventricular, conseqüentemente retardando a freqüência ventricular na fibrilação atrial ou prolongando o período P-R em um ritmo sinusal; vasoconstrição fraca e melhora no fluxo sangüíneo renal. A droga é prescrita amplamente nos EUA, embora o seu papel continue a ser debatido, e sua utilidade em insuficiências cardíacas, na ausência de uma fibrilação atrial, seja controversa.

A digoxina é o digitálico mais comumente prescrito. Ela é excretada pelos rins, com uma meiavida de eliminação de 36 a 48h, em pacientes com função renal normal. Os pacientes com redução da função renal requerem doses mais baixas. A biodisponibilidade oral dos comprimidos de digoxina é de cerca de 65 a 75%. A digitoxina (uma alternativa em pacientes com nefropatia conhecida ou suspeita) é excretada em grande parte na bile e, conseqüentemente, não é influenciada por uma função renal anormal.

A digoxina melhora modestamente a função ventricular esquerda, permite a redução da dosagem de diuréticos, e reduz a necessidade de internação. Ao contrário dos inibidores da ECA, a digoxina não melhora a tolerância a exercícios. Quando se suspende a digoxina na insuficiência cardíaca, a taxa de internação e os sintomas aumentam, embora ela não pareça influenciar a mortalidade. Portanto, a digoxina será útil na insuficiência cardíaca sintomática, quando for utilizada junto com diuréticos e um inibidor da ECA. A digoxina é mais eficaz em pacientes com grandes volumes diastólicos finais ventriculares esquerdos e uma terceira bulha cardíaca.

Em pacientes com função renal normal, a digoxina (0,25 a 0,5mg ao dia, dependendo do tamanho corpóreo) atinge uma digitalização total em cerca de 1 semana (5 meias-vidas). Na ausência de intoxicação, a digoxina (1mg, IV, administrado como 0,5mg inicialmente, e depois como 0,25mg com 8 e 16h [ou 1,25mg, VO, administrados como 0,5mg inicialmente, e depois 0,25mg em 8, 16 e 24h) deve atingir níveis adequados nos tecidos e no plasma. Estas doses devem ser seguidas por 0,125 a 0,375mg ao dia, dependendo do tamanho corpóreo; os idosos raramente precisam de > 0,125mg ao dia. Os pacientes com redução da função renal requerem doses mais baixas.

A digoxina (e todas os glicosídeos digitálicos) tem um limiar de terapêutico-tóxico estreito. Cerca de 80% do efeito terapêutico podem ser atingidos com níveis séricos de 1 a 1,5ng/mL, geralmente bem abaixo do limiar tóxico > 2ng/mL. No tratamento da fibrilação atrial, pode-se combinar doses moderadamente baixas de digoxina com β-bloqueadores ou bloqueadores de Ca (por exemplo, verapamil, diltiazem), que têm efeito bloqueador atrioventricular significativo, para controlar a freqüência ventricular em repouso ou durante exercícios.

A digoxina prolonga a condução no nódulo atrioventricular. Um bloqueio cardíaco de primeiro grau é comum e, se não for progressivo, não será necessário ajustar a dosagem de digoxina. Pode ocorrer fenômeno de Wenckebach. Os efeitos tóxicos mais importantes dos digitálicos são arritmias de risco de vida devido a bloqueio cardíaco completo ou arritmia ventricular. Um digitálico aumenta a automaticidade das fibras de Purkinje e pode potencializar a reentrada, resultando em extra-sístoles, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular acopladas. A taquicardia ventricular bidirecional é patognomônica de intoxicação por digitálicos. A taquicardia juncional não paroxística na presença de fibrilação atrial constitui um sinal sério de intoxicação por digitálicos, mas é freqüentemente desprezada.

A hipocalemia e hipomagnesemia (causadas freqüentemente por diuréticos) potencializam a capacidade da digoxina de induzir arritmia ventricular maligna ou bloqueio cardíaco. Em pacientes tomando diuréticos e digoxina, tornam-se obrigatórios o reconhecimento e tratamento do esgotamento eletrolítico, exceto em presença de um bloqueio atrioventricular, no qual um marca-passo temporário deve se encontrar funcionando antes da correção da anormalidade eletrolítica.

Outras manifestações de intoxicação por digitálicos incluem náusea, vômito, anorexia, diarréia, confusão, ambliopia e, raramente, xeroftalmia.

O primeiro passo no tratamento de uma intoxicação por digitálicos consiste em interromper a droga. Deve-se monitorar cuidadosamente o ECG, e se o K sérico reduzir-se, deve-se administrar 80mEq de cloreto de potássio, IV, em 1L de D/A a 5%, a 6mL/min (0,5mEq/min). O Mg sérico baixo deve ser tratado com sulfato de magnésio (1g, a cada 6h, por quatro doses, IM ou IV, se for leve; ou 5g/h, em D/A a 5%, por 3h [28mg/min]). A administração de Fab imune digoxínico (se estiver disponível) será melhor do que a administração de uma outra droga antiarrítmica. As arritmias ventriculares devem ser tratadas com lidocaína ou fenitoína. O bloqueio cardíaco com uma freqüência ventricular lenta é melhor tratado com um marca-passo perivenoso temporário. Contra-indica-se o isoproterenol, devido a uma tendência maior para arritmias ventriculares.

Têm-se avaliado várias drogas inotrópicas no tratamento de insuficiências cardíacas, mas, com exceção da digoxina, as preparações têm demonstrado aumento de mortalidade.

Com a administração cuidadosa de β-bloqueadores, alguns pacientes (especialmente os com miocardiopatia dilatada idiopática) melhoram clinicamente e podem apresentar redução na mortalidade. A terapia deve ser iniciada com cuidado, utilizando-se 1⁄4 a 1⁄10 da dose padrão diária, com um aumento bastante gradual até a dose padrão (se tolerada), por várias semanas.

Depois de um tratamento inicial de insuficiência cardíaca com β-bloqueadores, a freqüência cardíaca se reduz, o volume de ejeção e a pressão de enchimento permanecem inalterados, e o consumo miocárdico de O2 se reduz. Com a freqüência cardíaca mais lenta, a função diastólica melhora. O enchimento ventricular retorna a um padrão mais normal (aumentando no início da diástole), que parece ser menos restritivo. A melhora na função cardíaca é mensurável depois de 6 a 12 meses, com aumento na fração de ejeção, queda na pressão de enchimento ventricular esquerda e aumento no débito cardíaco. Funcionalmente, a capacidade para exercícios parece melhorar.

O carvedilol (um β-bloqueador não seletivo de 3ª geração) também é um vasodilatador com bloqueio α e um antioxidante. Experimentos controlados aleatórios têm demonstrado redução significativa na mortalidade de todas as causas e eventos cardíacos em pacientes com ICC levemente sintomática e uma fração de ejeção < 0,35. A função ventricular melhora significativamente. Em um paciente recebendo doses estáveis de diuréticos, inibidores da ECA e digoxina, a dose inicial recomendada de carvedilol é de 3,125mg, duas vezes ao dia, por 2 semanas, com uma titulação ascendente cuidadosa por meio de duplicação da dose a cada 2 semanas, até o nível mais alto tolerado, até um máximo de 25mg, duas vezes por semana, para os que pesam < 85kg, e 50mg, duas vezes por semana, para os que pesam > 85kg.

Os vasodilatadores melhoram a função ventricular através de redução do estresse sistólico de parede ventricular, resistência aórtica, tamanho de câmara ventricular e regurgitação valvular. Ocorre melhora no equilíbrio entre o suprimento e a demanda miocárdicos de O2. Os pacientes agudamente doentes com congestão pulmonar grave e deterioração da função ventricular podem responder à nitroglicerina ou nitroprussiato IV.

Em pacientes refratários, a adição de hidralazina e dinitrato de isossorbida a uma terapia tripla padrão para insuficiência cardíaca pode melhorar a hemodinâmica e a tolerância a exercícios e reduzir a mortalidade. A hidralazina deve ser iniciada em 25mg, 4 vezes ao dia, e aumentada a cada 3 dias, até um máximo de 300mg ao dia, embora a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca refratária não consiga tolerar dosagens > 200mg ao dia sem desenvolver hipotensão. O dinitrato de isossorbida deve ser administrado a 20mg, em 3 ou 4 vezes ao dia, e aumentado até um máximo de 160mg ao dia. Deve-se monitorar cuidadosamente os pacientes para hipotensão à medida que é aumentada a dosagem; pode ser necessário internação. O benefício pode não ficar evidente por várias semanas. Exceto nos paciente agudamente doentes ou nos casos de insuficiência cardíaca refratária, os vasodilatadores foram substituídos pelos inibidores da ECA, que são mais fáceis de utilizar e geralmente melhor tolerados.

O uso de bloqueadores de Ca em pacientes com uma redução da função ventricular esquerda, causando insuficiência cardíaca, tem sido desapontador. Vários bloqueadores de Ca têm exibido um efeito prejudicial (nifedipina, diltiazem, verapamil) ou uma falta de evidências de melhora clínica ou hemodinâmica (nisoldipina, nicardipina, felodipina).

A amlodipina é bem tolerada na ICC. Ela reduz significativamente a mortalidade em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática. A amlodipina (ou um outro bloqueador de Ca vasosseletivo de ação prolongada) pode ser útil em pacientes com miocardiopatia, cuja insuficiência cardíaca seja controlada insuficientemente por diuréticos, inibidores da ECA, digitálicos e β-bloqueadores. Ela também pode ser útil no tratamento de angina ou hipertensão associadas.

Tratamento de disfunção diastólica com drogas – Os pacientes com disfunção diastólica não podem tolerar uma redução na pressão arterial ou no volume plasmático. Portanto, geralmente contra-indicam-se os diuréticos e os vasodilatadores. O tratamento de insuficiência cardíaca na miocardiopatia hipertrófica (ver adiante) com um β-bloqueador, verapamil ou disopiramida destina-se a reduzir a contratilidade cardíaca; logo, também se contra-indica a digoxina. O tratamento de sucesso da hipertensão ou substituição valvular, no caso de estenose aórtica, diminuirão a hipertrofia ventricular esquerda e reduzirão a rigidez ventricular. Geralmente, o tratamento da disfunção sistólica dominante melhorará a disfunção diastólica. O tratamento de pacientes com infiltração ventricular extensa (por exemplo, na amiloidose) permanece insatisfatório. O retardo na freqüência cardíaca com um β-bloqueador prolonga a diástole, melhorando possivelmente o relaxamento ventricular e permitindo um padrão mais normal de enchimento ventricular.

Tratamento com drogas antiarrítmicas – Uma taquicardia sinusal é comum em insuficiências cardíacas, mas geralmente diminui com um tratamento eficaz das mesmas. Se a taquicardia for persistente, deve-se pesquisar causas associadas (por exemplo, superatividade tireóidea, êmbolos pulmonares, febre, anemia), e pode-se considerar um tratamento cuidadoso com um β-bloqueador. A fibrilação atrial descontrolada pode contribuir de modo importante para a disfunção ventricular esquerda. Alguns pacientes apresentam freqüências ventriculares bem-controladas, em repouso, que ficam bastante rápidas durante estresse emocional ou físico mínimo. O tratamento criterioso com digoxina, β-bloqueadores ou bloqueadores de Ca (por exemplo, verapamil, diltiazem), sozinho ou em combinação, é freqüentemente eficaz. Ocasionalmente, as dosagens que controlam a taquicardia induzem períodos de assistolia. Pode ser necessário a inserção de um marca-passo junto com manutenção de doses grandes de drogas que bloqueiam a condução atrioventricular ou a ablação completa ou parcial do nódulo atrioventricular. As extra-sístoles ventriculares são comuns nas insuficiências cardíacas. Elas são geralmente ignoradas na ausência de taquicardia ventricular sustentada, pois a sua maior parte diminui com um tratamento de sucesso da insuficiência cardíaca.

A amiodarona (um vasodilatador) tem efeitos antiarrítmicos e ação inotrópica negativa direta, além de ser antiisquêmica. No entanto, na insuficiência cardíaca, amiodarona (200 a 300mg ao dia, VO) melhora a função ventricular esquerda, possivelmente devido ao efeito vasodilatador superar a ação inotrópica negativa. Alguns estudos sugerem uma melhora na sobrevida em miocardiopatias (especialmente a miocardiopatia obstrutiva hipertrófica ou quando têm origem isquêmica). Paradoxalmente, na insuficiência cardíaca, o tratamento de arritmias ventriculares com outros antiarrítmicos, exceto os β-bloqueadores, não reduz a mortalidade.

Na insuficiência cardíaca, o tratamento de arritmias pode ser difícil, visto que outras drogas antiarrítmicas, além da amiodarona e dos β-bloqueadores, têm efeitos pró-arrítmicos adversos na presença de disfunção ventricular esquerda. Se uma fibrilação atrial rápida não responder à terapia com digoxina, β-bloqueadores ou bloqueadores de Ca, deve-se considerar um tratamento não farmacológico com inserção de marca-passo permanente e ablação de nódulo atrioventricular completa ou parcial.

O tratamento de edema pulmonar agudo inclui administração de O2 por meio de máscara, postura ereta (se for tolerada), morfina IV (1 a 5mg, uma ou duas vezes) e furosemida IV (0,5 a 1mg ao kg). Se a hipoxia for grave (oxímetro de pulso) ou for evidente a retenção de CO2 (gases sangüíneos arteriais), pode ser necessário a intubação e ventilação assistida. Deve-se fazer uma avaliação rápida da causa da insuficiência cardíaca através da história, exame físico, ECG e, se indicado, do ecocardiograma. O tratamento específico depende da etiologia: um vasodilatador no caso de hipertensão grave; antiarrítmico IV ou cardioversão no caso de taquicardia supraventricular ou ventricular e bloqueador de Ca IV, β-bloqueador IV, digoxina IV ou cardioversão para retardar a freqüência ventricular na fibrilação atrial paroxística.

O infarto agudo do miocárdio constitui a causa mais comum de insuficiência ventricular esquerda aguda. Em caso de se manter a pressão arterial, o tratamento será como exposto anteriormente, adicionando-se nitroglicerina sublingual (0,4mg, repetidos em 5min), seguida por nitroglicerina IV (10 a 100μg/min). Se indicado, deve-se administrar uma droga trombolítica. Como o estado hídrico, antes do início de uma insuficiência cardíaca aguda, se encontra geralmente normal, em pacientes com infarto do miocárdio, os diuréticos tornam-se menos úteis e podem precipitar hipotensão. Se a pressão arterial cair ou se desenvolver um choque, pode ser necessário dobutamina IV e uma bomba de balão intra-aórtico (contrapulsação). Nos pacientes que falham em melhorar, pode-se realizar angiografia coronariana emergencial e avaliação para ACTP ou cirurgia de “bypass”.

Tratamento de insuficiência cardíaca refratária – Vários fatores podem causar uma falha na resposta a um tratamento apropriado ou perda gradual de resposta concomitante após um resultado favorável inicial. As causas incluem terapia quádrupla subótima, deterioração da função renal, tireoidopatia oculta, anemia, hipotensão induzida pelo tratamento, arritmia sobreposta (por exemplo, fibrilação atrial com uma resposta ventricular rápida, taquicardia ventricular intermitente), consumo de álcool e os efeitos adversos da administração concomitante de drogas (especialmente DAINE). Caso não se descubram causas tratáveis, pode-se considerar uma terapia clínica adicional ou uma consulta para cirurgia.

Cirurgia – O transplante cardíaco constitui o único tratamento que altera potencialmente a história natural de uma insuficiência cardíaca prolongada. Atualmente, a sobrevida de 1 e 3 anos é de cerca de 82 e 75%, respectivamente; no entanto, a mortalidade enquanto se espera por um doador, é de 12 a 15%. Tem-se utilizado experimentalmente a miocardiopatia dinâmica para reforçar a função ventricular esquerda através do posicionamento do músculo grande dorsal ao redor do coração e estimulação repetitiva deste músculo esquelético. Tem-se descrito que o estado funcional melhora em cerca de 80% dos pacientes. Um outro procedimento experimental tenta aliviar a tensão da parede através da remoção de faixas ventriculares e redução do volume ventricular esquerdo, mas os dados sobre os resultados são limitados. Estão sendo avaliados vários dispositivos implantáveis de assistência ventricular. A assistência ventricular com fonte energética externa tem tido sucesso no suporte a pacientes selecionados com insuficiência cardíaca refratária, antes de um transplante cardíaco. Também estão sendo avaliados dispositivos mais recentes, nos quais a fonte energética deve ser inserida completamente no corpo, reduzindo conseqüentemente a complicação principal de uma infecção.

Cuidados de fase terminal – A morte é inevitável em pacientes, com doença progressiva, não candidatos a transplante e cujos sintomas graves não podem ser controlados. Os cuidados devem estar centrados no alívio da dor e sofrimento (ver Cap. 294).

MIOCARDIOPATIA
É qualquer anormalidade estrutural ou funcional do miocárdio ventricular, exceto defeitos desenvolvimentares congênitos; valvulopatias; doenças vasculares sistêmicas ou pulmonares; doenças isoladas pericárdicas, nodulares ou do sistema de condução; ou doenças arteriais coronarianas epicárdicas, a menos que se encontre presente uma disfunção miocárdica difusa crônica.

A miocardiopatia tem muitas causas (ver TABELA 203.2). A classificação fisiopatológica (miocardiopatia congestiva dilatada, hipertrófica ou restritiva) através da história, exame físico e testes invasivos e não invasivos é mais útil inicialmente (ver TABELA 203.3). Caso não se consiga encontrar nenhuma causa, a miocardiopatia deve ser considerada como primária ou idiopática.



MIOCARDIOPATIA CONGESTIVA DILATADA
São distúrbios da função miocárdica, com insuficiência cardíaca, nos quais predominam dilatação ventricular e disfunção sistólica.

Etiologia e fisiopatologia
Nas zonas temperadas, a causa identificável mais comum é a doença arterial coronariana difusa com miopatia isquêmica difusa; para as outras causas, ver TABELA 203.2.

Mais comumente, à apresentação, ocorre fibrose miocárdica crônica com perda difusa de miócitos. Em alguns pacientes, acredita-se que o processo patológico subjacente começa com uma fase miocárdica aguda (provavelmente viral na maioria dos casos), seguida por uma fase latente variável, e depois por uma fase de fibrose crônica e perda difusa de miócitos miocárdicos devido a uma reação auto-imune aos miócitos alterados por vírus. Independentemente da causa, o resultado é a dilatação, adelgaçamento e hipertrofia compensatória do miocárdio restante (ver FIG. 203.3), entremeada com fibrose. A alteração na geometria ventricular leva freqüentemente à regurgitação mitral ou tricúspide e dilatação atrial funcionais secundárias. O resultado primário é comprometimento na função sistólica ventricular refletido por meio de fração de ejeção (FE) baixa. O débito cardíaco é mantido através de taquicardia e aumento no volume diastólico final, o que aumenta a tensão da parede e a demanda miocárdica de O2. A complacência e a pressão diastólica tornam-se anormais somente no final da doença.

Sintomas e sinais
O distúrbio é geralmente crônico, apresentando-se com dispnéia por esforço e fadiga devido à elevação da pressão diastólica ventricular esquerda e débito cardíaco baixo. Como podem ser afetados ambos os ventrículos, os sintomas e sinais de insuficiência ventricular direita também ficam quase sempre proeminentes.

Menos freqüentemente, quando um agente infectante é responsável, o distúrbio começa como miocardite aguda associada com febre. A infecção por coxsackievírus B é mais comum em zonas temperadas (ver INFECÇÕES VIRAIS, no Cap. 265), enquanto a doença de Chagas (devido ao Trypanosoma cruzi) é mais prevalente nas Américas Central e do Sul (ver PROTOZOÁRIOS EXTRA-INTESTINAIS, no Cap. 161). A miocardiopatia congestiva dilatada está se tornando cada vez mais comum em pacientes com AIDS (ver Cap. 163).

O exame físico revela uma pressão arterial normal ou baixa, taquicardia sinusal, estertores basais, distensão da veia cervical com ondas a e v proeminentes (ver FIG. 197.1) e refluxo hepatojugular e edema depressível periférico. Nos casos graves, ocorrem hepatomegalia, ascite e consumpção muscular esquelética. A região precordial apresenta geralmente elevação paraesternal difusa e impulso diastólico coincide com um galope de terceira bulha cardíaca (B3) e sopro de regurgitação mitral no ápice. Pode-se ouvir um sopro de regurgitação de tricúspide na borda esternal esquerda inferior, que aumenta com a inspiração e está associado com ondas regurgitantes nas veias cervicais e pulsação sistólica do fígado.

Em alguns pacientes, o processo patológico fica isolado em um ventrículo (geralmente o esquerdo), alterando conseqüentemente o quadro clínico. Uma forma rara que envolve somente o ventrículo direito é caracterizada por arritmias atriais e morte súbita devido a taquiarritmias ventriculares malignas.

Quando a dilatação de uma câmara é significativa, torna-se freqüente a formação de trombo em qualquer câmara. Arritmias cardíacas complicam freqüentemente as fases miocárdica aguda e dilatada crônica tardia.

Diagnóstico
O diagnóstico depende da história e exame físico característicos e exclusão de outras causas de insuficiência ventricular (por exemplo, hipertensão sistêmica, valvulopatia primária, infarto do miocárdio). O ECG pode mostrar taquicardia sinusal, complexo QRS de baixa voltagem e depressão de segmento S-T inespecífica. Algumas vezes, encontram-se presentes ondas Q patológicas nas derivações precordiais, simulando um infarto remoto do miocárdio. O bloqueio do ramo de feixe esquerdo é comum. Em cerca de 25% dos casos, a diferenciação de um infarto do miocárdio anterior pode ser complicada adicionalmente por dor torácica (que pode mimetizar angina pectoris, mas tem mais freqüentemente um caráter e posição atípicos e não se relaciona claramente com o esforço).

A radiografia torácica revela cardiomegalia que envolve geralmente todas as câmaras. O derrame pleural, particularmente à direita, freqüentemente acompanha a elevação da pressão venosa pulmonar e edema intersticial. As ecocardiografias de modo M e bidimensional mostram câmaras cardíacas hipocinéticas e dilatadas, junto com a redução do encurtamento fracionário, e descartam valvulopatias ou anormalidades de movimento de parede segmentares primários, conforme o observado no caso de infarto discreto do miocárdio. A ecocardiografia também pode revelar um trombo mural, que freqüentemente complica a miocardiopatia congestiva dilatada. Estudos com radionuclídeos exibem câmaras cardíacas hipocinéticas e difusamente dilatadas. Na miocardite aguda, a varredura com gálio pode identificar uma fase inflamatória aguda (ver OBTENÇÃO DE IMAGENS POR RADIONUCLÍDEOS no Cap. 198), embora a IRM revele textura tecidual miocárdica anormal.

A cateterização cardíaca deve ser reservada a pacientes nos quais o diagnóstico é duvidoso após investigação não invasiva, particularmente quando uma dor torácica constitui um sintoma. O débito cardíaco pode ser normal ou baixo, mas a fração de ejeção fica deprimida e observa-se hipocinese difusa na angiografia. Encontram-se ausentes gradientes e calcificação valvulares, e as artérias coronárias permanecem normais. A pressão diastólica final ventricular esquerda fica elevada tardiamente na doença. Pode-se realizar biópsia miocárdica de qualquer ventrículo durante uma cateterização. Quando estudos especiais mostram um débito cardíaco desproporcionalmente baixo, em outras formas de cardiopatia, deve-se considerar a possibilidade de miocardiopatia coexistente.

Prognóstico
O prognóstico é geralmente reservado: 70% dos pacientes morrem em < 5 anos. Cinqüenta por cento dos óbitos são súbitos, sugerindo arritmia maligna. A menos que se consiga encontrar e eliminar uma causa primária tratável (por exemplo, álcool, um agente infeccioso), nenhuma terapia específica conseguirá prolongar a vida. O prognóstico é melhor em caso de hipertrofia reativa adequada para preservar a espessura da parede ventricular, e pior se o adelgaçamento das paredes ventriculares é acentuado. Um prognóstico reservado relaciona-se com função ventricular deficiente ou arritmia ventricular freqüente à monitoração eletrocardiográfica de 24h. Os homens sobrevivem a metade do tempo das mulheres. Os negros sobrevivem a metade do tempo dos brancos.

Tratamento
O tratamento é específico para qualquer causa subjacente (por exemplo, toxoplasmose, tireotoxicose, beribéri), e pode incluir a eliminação de toxinas potenciais ou agentes depressores miocárdicos, a terapia para débito cardíaco e a insuficiência cardíaca e tratamento das complicações. No entanto, mais freqüentemente, não se encontra nenhuma causa. Se possível, deve-se eliminar o álcool, algumas drogas psicoterápicas e distúrbios eletrolíticos. A terapia para a insuficiência cardíaca e o baixo débito cardíaco depende de um equilíbrio apropriado da redução da pós-carga, drogas inotrópicas, e redução da pré-carga para otimizar o débito cardíaco e aliviar as congestões venosas sistêmica e pulmonar.

A redução combinada da pós e da pré-carga com inibidores da ECA (por exemplo, captopril, enalapril, lisinopril) ou hidralazina juntamente com nitrato (por exemplo, dinitrato de isossorbida) constituem o fundamento da terapia. Estas drogas alteram favoravelmente o prognóstico. O carvedilol e, possivelmente, outros β-bloqueadores prolongam a vida e reduzem a morbidade. Os glicosídeos digitálicos (que reduzem a morbidade) têm valor como drogas inotrópicas fracas e no controle da freqüência ventricular em pacientes com fibrilação atrial. Os diuréticos podem reduzir as pressões de enchimento ventricular esquerda e direita, de forma que se previnem edema pulmonar ou congestão hepática significativa. Os usos de um inibidor da fosfodiesterase (por exemplo, amrinona, milrinona [não disponível nos EUA]) ou de infusão de catecolaminas de curta duração (48 a 72h) intermitente com dopamina ou dobutamina estão em experimentações e ajudam temporariamente alguns pacientes. Ainda não se demonstrou que essas terapias prolongam a vida. Os corticosteróides, com ou sem azatioprina, e globulina antitimocitária eqüina podem abreviar a fase aguda de determinadas miopatias miocárdicas inflamatórias comprovadas por biópsia (por exemplo, miocardites pós-viral ou sarcóide agudas), mas não alteram o curso de uma miopatia crônica e não são mais usados. Portanto, recomenda-se a comprovação de miocardite aguda em biópsia, antes de iniciar um curso de corticosteróides ou azatioprina.

Devido ao risco de formação de trombos murais, a terapia profilática com anticoagulantes
orais ajuda a evitar êmbolos sistêmicos ou pulmonares (ver Cap. 72). As arritmias cardíacas (que freqüentemente complicam a miopatia de fase miocárdica aguda e fase dilatada crônica tardia) devem ser tratadas com drogas antiarrítmicas, conforme o necessário (ver Cap. 205). PRECAUÇÃO – A maioria dos antiarrítmicos tem um efeito depressivo na contratilidade miocárdica; conseqüentemente, é melhor evitar drogas inotrópicas negativas potentes (por exemplo, disopiramida, procainamida). O efeito próarrítmico das drogas antiarrítmicas de Classe I (por exemplo, encainida, flecainida) será tanto maior quanto pior se encontrar a função ventricular. Podem ser necessários marca-passos permanentes se um bloqueio cardíaco complicar a fase dilatada crônica; no entanto, o bloqueio atrioventricular durante miocardite aguda se resolve freqüentemente, e em geral não é necessário um marca-passo permanente.

Nos pacientes com doença arterial coronariana difusa subjacente, com miopatia isquêmica difusa,  pode-se indicar uma terapia para a angina pectoris com nitratos, β-bloqueadores e bloqueadores de Ca (ver Cap. 202). No entanto, o benefício dos bloqueadores de Ca, no controle da angina, deve ser pesado contra os efeitos inotrópicos positivos (exceto no caso da amlodipina ou felodipina, que é melhor evitar). Alguns estudos sugerem que uma dose baixa de β-bloqueadores pode ter benefício, no caso de alguns pacientes nos quais uma resposta adrenérgica compensatória significativa está causando uma infra-regulação crônica dos β-adrenorreceptores miocitários cardíacos. A terapia deve ser iniciada com doses bastante baixas (por exemplo, carvedilol em 6,25mg ou metroprolol em 5mg duas vezes ao dia), e uma avaliação completa de piora da insuficiência cardíaca torna-se essencial. Se tolerada, a dose deve ser aumentada para 25mg duas vezes ao dia e 50mg duas vezes ao dia, respectivamente. O benefício maior ocorre no caso de pacientes mais jovens com miocardiopatia congestiva dilatada de curta duração. As mulheres se beneficiam mais que os homens. A nifedipina, de curta ação, atua normalmente como um vasodilatador e redutor de pós-carga; no entanto, em presença de descompensação cardíaca, a resposta simpática reflexa a uma vasodilatação arteriolar já pode ser máxima, e o efeito inotrópico negativo direto da droga pode se manifestar junto com a piora da insuficiência cardíaca.

O repouso apropriado, sono e evitar o estresse são importantes, mas só se deve prescrever repouso prolongado no leito, à medida que os sintomas determinarem. Exercícios físicos, dentro dos limites impostos pelos sintomas, melhoram o bem-estar global e podem prolongar ligeiramente a vida.

Devido ao prognóstico sombrio, esses pacientes representam a maior proporção de receptores de transplante cardíaco. Os pacientes selecionados devem estar livres de qualquer doença sistêmica, distúrbio psicológico ou resistência vascular pulmonar alta irreversível associados, e devem ter geralmente < 60 anos de idade, pois os pacientes mais jovens constituem os receptores preferidos destes recursos viscerais escassos.

Um procedimento cirúrgico que envolva a remoção de faixas de miocárdio para remodelar o ventrículo dilatado tem-se mostrado promissor em experimentos controlados. Estão em andamento experimentos controlados, que comparam esse procedimento com uma terapia médica ideal. Um procedimento, pelo qual se faz o músculo grande dorsal envolver o ventrículo insuficiente e é estimulado por um marca-passo muscular esquelético, demonstrou não ter nenhum valor.

Têm-se utilizado vários dispositivos de assistência ventricular, com fonte energética interna, com ou sem fonte energética externa para manter o paciente vivo até o transplante cardíaco ou como uma terapia a longo prazo em vez do transplante.

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
São distúrbios congênitos ou adquiridos, caracterizados por hipertrofia ventricular acentuada junto com disfunção diastólica na ausência de demanda de pós-carga (por exemplo, estenose valvular, coarctação aórtica, hipertensão sistêmica).

As causas identificáveis encontram-se listadas na TABELA 203.2.

Patologia e fisiopatologia
O músculo cardíaco fica anormal com desarranjos celulares e miofibrilares, embora esse
achado não seja específico de miocardiopatia hipertrófica. Geralmente, o septo interventricular hipertrofia-se mais que a parede posterior ventricular esquerda (hipertrofia septal assimétrica). Na forma mais comum assimétrica de miocardiopatia hipertrófica, ocorre hipertrofia e espessamento acentuados do septo interventricular superior, abaixo da válvula aórtica. Durante a sístole, o septo se espessa e o folheto anterior da válvula mitral, já normalmente orientado, devido à forma anormal do ventrículo, é sugado em direção ao septo, produzindo obstrução do fluxo de saída. Isso é chamado de miocardiopatia obstrutiva hipertrófica ou estenose septal hipertrófica assimétrica. Ela reduz adicionalmente o débito cardíaco, que já se encontra anormalmente
baixo devido à disfunção diastólica causada pelo ventrículo hipertrofiado e não complacente.

A hipertrofia congênita é autossômica dominante em casos de hipertrofia septal assimétrica, mas não em outras variedades. A anormalidade mais comum é a mutação puntiforme sem sentido no éxon 13 do gene de cadeia pesada da miosina cardíaca β no locus do DNA do cromossomo 14. Menos freqüentemente, encontra-se presente um gene híbrido anormal de cadeia pesada de miosina cardíaca α/β. Outros defeitos gênicos também podem causar o distúrbio.

A conseqüência principal de uma hipertrofia é que a câmara não complacente e enrijecida (geralmente o ventrículo esquerdo) resiste ao enchimento diastólico, levando à elevação da pressão diastólica final, elevando assim a pressão venosa pulmonar. A angina pectoris resulta de desequilíbrio entre a demanda de O2 pelo miocárdio hipertrofiado e o suprimento de O2 através das artérias coronárias, que pode ser comprometido pelo miocárdio não complacente. A densidade capilar inadequada, com relação ao tamanho miocitário, bem como hiperplasia e hipertrofia das túnicas média e íntima das artérias coronárias intramiocárdicas (o que compromete o diâmetro luminal), também produzem isquemia na miocardiopatia hipertrófica na ausência de doença arterial coronariana epicárdica.

O débito cardíaco inadequado, algumas vezes piorado por um gradiente de fluxo de saída nos pacientes com hipertrofia septal assimétrica, causa tontura induzida por esforço e síncope. A queda no débito cardíaco resulta da diminuição no tempo de enchimento diastólico com relação a uma taquicardia sinusal induzida por esforço. A abreviação do tempo de enchimento diastólico no ventrículo hipertrofiado e não complacente reduz a pré-carga e leva a aumento na aposição do folheto anterior da válvula mitral com relação ao septo ventricular hipertrofiado. Exercícios também reduzem a resistência vascular periférica e, com isso, também a pressão diastólica na raiz aórtica. Isto pode induzir isquemia, que pode levar à arritmia ventricular ou atrial não prolongada, que causa síncope. A síncope na miocardiopatia hipertrófica constitui um marcador clínico de aumento da probabilidade de morte súbita, presumivelmente resultante de taquicardia ou fibrilação ventriculares.

A endocardite infecciosa pode complicar uma miocardiopatia hipertrófica, devido à anormalidade da válvula mitral, que parece resultar da alteração da geometria ventricular, com posicionamento anterior dos músculos papilares e do aparelho mitral e efeito de Venturi, produzido pelo fluxo sistólico precoce, rápido, através do fluxo de saída. Algumas vezes, o bloqueio cardíaco constitui uma complicação tardia. A hipertrofia mesoventricular leva a um gradiente intracavitário ao nível do músculo papilar. Finalmente, o ventrículo esquerdo distal pode afinar e se dilatar de maneira aneurismática.

Sintomas, sinais e diagnóstico
As manifestações clínicas podem ocorrer isoladamente ou em qualquer combinação: dor torácica corresponde geralmente à angina típica relacionada com esforço. A síncope é geralmente por esforço, e se deve a uma combinação de isquemia, arritmia, obstrução do fluxo de saída e enchimento diastólico ventricular deficiente. A dispnéia após esforço resulta de uma complacência diastólica deficiente do ventrículo esquerdo, que induz elevação rápida na pressão diastólica final ventricular esquerda, à medida que o fluxo aumenta. A obstrução do fluxo de saída pela redução do débito cardíaco, pode contribuir para a dispnéia. Preserva-se a função sistólica e a fadiga raramente constitui uma queixa. As palpitações são produzidas por arritmias ventriculares ou atriais. Portanto, os sintomas de miocardiopatia hipertrófica podem simular os da estenose aórtica ou doença arterial coronariana.

Um exame físico geralmente esclarece o diagnóstico diferencial. Os sinais de elevação da
pressão venosa (por exemplo, distensão venosa jugular, ascite, edema do tornozelo, derrame pleural) são raros até a fase terminal. A pressão arterial e a freqüência cardíaca permanecem geralmente normais. Nos casos com hipertrofia septal assimétrica e obstrução do fluxo de saída, o pulso carotídeo apresenta um curso ascendente rápido, um pico bífido devido à obstrução dinâmica, na parte final da sístole, e um curso descendente também rápido. A palpação precordial revela o batimento apical em sua posição normal com um impulso sustentado devido a uma hipertrofia ventricular esquerda. Algumas vezes, pode-se apreciar um impulso apical bifásico em casos com obstrução grave do fluxo de saída.

Geralmente, se encontram presentes sopros sistólicos, mas os pacientes com miocardiopatia hipertrófica apical e simétrica podem não apresentar nenhum sopro. Um sopro do tipo em ejeção crescendo-diminuendo, que não se irradia para o pescoço, é mais comum; esse sopro é melhor ouvido na borda esternal esquerda, no 3º ou no 4º espaços intercostais. Esse sopro é causado por obstrução da ejeção ventricular esquerda (produzida na sístole, quando o septo interventricular hipertrofiado e o folheto anterior da válvula mitral se aproximam entre si). Em alguns pacientes, ouve-se um sopro de regurgitação mitral devido à distorção do aparelho mitral. Esse sopro possui uma qualidade ofegante característica e é melhor ouvido no ápice, irradiando-se para a axila esquerda. Raramente, ouvem-se estalidos iniciais ou mesossistólicos. Em alguns pacientes com estreitamento do fluxo de saída ventricular direito, ouve-se um sopro de ejeção sistólica no segundo interespaço, na borda esternal esquerda. Quase sempre está presente uma B4, indicando contração atrial forçada contra um ventrículo esquerdo pouco complacente, ao final da diástole.

O sopro de ejeção da miocardiopatia hipertrófica pode ser alterado por meio de manobras para diminuir o retorno venoso, reduzindo-se o volume diastólico ventricular esquerdo e aumentando-se a aposição do folheto valvular mitral anterior com o septo interventricular hipertrofiado. Conseqüentemente, manobra de Valsalva aumenta a intensidade do sopro, assim como o farão manobras para reduzir a pressão aórtica (por exemplo, inalação de nitrito de amila) ou a contração pós-extra-sistólica, através do aumento do gradiente de pressão no fluxo de saída. Um aperto com a mão eleva a pressão aórtica, e com isso reduz a intensidadedo sopro.

Achados laboratoriais
Em geral, os testes não invasivos para confirmar o diagnóstico substituíram a cateterização cardíaca. O ECG quase sempre mostra critérios de voltagem para a hipertrofia ventricular esquerda. A hipertrofia septal assimétrica é freqüentemente sugerida por ondas Q septais bastante profundas nas derivações I, aVL, V5 e V6; algumas vezes ocorre um complexo QS em V1 e V2, simulando um infarto septal anterior. As ondas T ficam anormais na maioria dos casos; o achado mais comum é a inversão de onda T simétrica profunda, nas derivações I, aVL, V5 e V6. É comum uma depressão de segmento S-T na mesma derivação. A onda P freqüentemente é larga e chanfrada nas derivações II, III e aVF, com uma onda P bifásica em V1 e V2, indicativa de hipertrofia atrial esquerda. O fenômeno da pré-excitação do tipo síndrome de Wolff-Parkinson-White ocorre mais freqüentemente que apenas por acaso e constitui um dos mecanismos de palpitações induzidas por arritmias.

A radiografia do tórax freqüentemente apresenta uma aparência enganosamente normal, pois a hipertrofia ocorre à custa das cavidades ventriculares; um contorno ventricular esquerdo globular, dentro de uma silhueta cardíaca de tamanho normal, pode constituir a única anormalidade. A fluoroscopia cardíaca descarta uma calcificação valvular aórtica.

Ecocardiografias de modo M e bidimensional, em conjunto com um estudo Doppler, constituem a melhor técnica diagnóstica não invasiva. Pode-se medir o espessamento das paredes ventriculares, permitindo que se diferenciem as formas de miocardiopatia hipertrófica (ver FIG. 203.3). O posicionamento anterior dos músculos papilares e do aparelho mitral é normal. Freqüentemente, pode-se quantificar uma obstrução do fluxo de saída pela observação do grau de movimento sistólico anterior do folheto anterior da válvula mitral e do grau e duração de aposição com relação ao septo interventricular hipertrofiado. A análise de velocidade Doppler do fluxo através do fluxo de saída ventricular pode quantificar o gradiente e a área do segmento estenosado, e é particularmente útil para a monitoração do efeito de um tratamento clínico ou cirúrgico. A análise Doppler da velocidade de fluxo de entrada mitral, em uma diástole, mostra geralmente evidências de disfunção diastólica no ventrículo esquerdo; a redução fracionária e a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo ficam normais ou aumentadas. Em pacientes com obstrução, ocorre algumas vezes o fechamento mesossistólico da válvula aórtica. A angiografia com radionuclídeos mostra uma cavidade ventricular pequena com uma fração de ejeção normal ou alta.

Geralmente, deve-se realizar uma cateterização cardíaca somente quando se considera uma intervenção cirúrgica. Pode-se encontrar gradientes de pressão intraventricular no ventrículo esquerdo e, menos comumente, no direito. O gradiente se eleva em um batimento pós-extra-sistólico, durante manobra de Valsalva, e depois da inalação de nitrito de amila. A pressão diastólica final fica freqüentemente alta, devido à complacência ventricular deficiente. A fração de ejeção é normal ou alta. A ventriculografia mostra uma deformidade característica de câmara, dependendo da forma de miocardiopatia hipertrófica e, algumas vezes, confirma uma regurgitação de válvula mitral. As artérias coronárias ficam em geral amplamente desobstruídas com um fluxo torrencial, embora estudos metabólicos sofisticados possam revelar uma isquemia miocárdica devido à redução no lúmen aterial intramiocárdico, desequilíbrio capilar/miocitário e estresse anormal na parede ventricular. Nos pacientes idosos, pode coexistir doença arterial coronariana.

Uns poucos casos perdem miócitos gradualmente, provavelmente a partir de isquemia difusa crônica como resultado de desequilíbrio capilar/miocitário. À medida que os miócitos morrem, são substituídos por fibrose difusa, e o ventrículo hipertrofiado, com disfunção diastólica, dilata-se gradualmente com uma disfunção sistólica, e se torna uma miocardiopatia congestiva de estágio final.

Prognóstico
O prognóstico é reservado; a taxa de mortalidade anual é de 4%. (A taxa de mortalidade é inversamente proporcional à idade em que os sintomas aparecem e é maior nos pacientes com taquicardia ventricular não sustentada freqüente, síncope ou morte súbita ressuscitada.) Uma história familiar de morte súbita, em pacientes jovens, e de angina ou dispnéia por esforço em pacientes > 45 anos de idade denota um prognóstico pior. A morte súbita é mais comum, com insuficiência cardíaca crônica ocorrendo menos freqüentemente. O aconselhamento genético torna-se apropriado, no caso de pacientes com hipertrofia septal assimétrica, que aparentemente se acelera durante a puberdade.

Tratamento
A terapia deve ser direcionada primariamente à complacência diastólica anormal. Bloqueadores de β-adrenorreceptores e bloqueadores de Ca sozinhos ou em combinação constituem os fundamentos do tratamento. Ambos os tipos de drogas diminuem a contratilidade miocárdica, o que dilata o coração e  diminui a obstrução do fluxo de saída, melhorando a função ventricular diastólica. Os β-bloqueadores e os bloqueadores de Ca de limitação de freqüência também diminuem a freqüência cardíaca, prolongando o tempo de enchimento diastólico e, conseqüentemente, diminuindo a obstrução do fluxo de saída. É melhor evitar os β-bloqueadores com ação simpatomimética intrínseca (por exemplo, pindolol, oxprenolol, acebutolol). Os bloqueadores de Ca variam no efeito inotrópico negativo e na capacidade vasodilatadora. É importante escolher um vasodilatador fraco, com efeito depressivo significativo na contratilidade. O verapamil  constitui o bloqueador de Ca de escolha no caso de miocardiopatia hipertrófica.

As drogas que reduzem a pré-carga (por exemplo, nitratos, diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores de angiotensina) diminuem o tamanho da câmara e pioram os sinais e os sintomas. As drogas inotrópicas (por exemplo, glicosídeos digitálicos, catecolaminas) pioram uma obstrução do fluxo de saída, não aliviam a pressão diastólica final alta, e podem induzir arritmias. Os vasodilatadores induzem taquicardia reflexa, que diminui adicionalmente a função diastólica ventricular. Embora se possa prescrever uma terapia antiarrítmica para arritmias comprovadas por ECG ou monitoração ambulatorial de 24h, não há nenhuma evidência de que esta altere o risco de morte súbita. No entanto, estudos retrospectivos não controlados sobre a amiodarona sugerem que ela pode reduzir a mortalidade em pacientes com taquiarritmias ventriculares não sustentadas ou síncope. A ação antifibrilatória dos β-bloqueadores pode ajudar a evitar a morte súbita, mas isto ainda não foi comprovado. A disopiramida tem efeito inotrópico negativo e é utilizada como uma droga antiarrítmica e inotrópica negativa.

Têm-se implantado desfibriladores em pessoas ressuscitadas de morte súbita. Embora esse tratamento seja razoável, ainda não se comprovou que reduza a mortalidade global em miocardiopatias hipertróficas. Deve-se recomendar uma profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa (ver Cap. 208). Deve-se evitar os esportes competitivos, pois ocorrem muitas mortes súbitas com aumento de esforço.

Os pacientes que evoluem para a fase congestiva dilatada da doença devem ser tratados da mesma maneira que os pacientes com miocardiopatia dilatada com disfunção sistólica predominante.

A miotomia ou miomectomia septal deve ser reservada a pacientes com sintomas incapacitantes, apesar de uma terapia clínica, nos quais uma obstrução do fluxo de saída foi demonstrada por ecocardiografia e estudos de cateterização. Ela diminui os sintomas na maioria dos casos cuidadosamente selecionados, mas não altera a mortalidade. O infarto septal seletivo, que utiliza injeção de etanol absoluto através de cateteres direcionáveis inseridos nos ramos perfuradores septais da artéria descendente anterior tem-se demonstrado e pode constituir uma alternativa para a miectomia septal. Em alguns casos, têm-se realizado um ajuste ou a substituição da válvula mitral no caso de disfunção mitral grave; isso elimina coincidentemente o gradiente do fluxo de saída. Têm-se utilizado marca-passos de câmara dupla, para alterar a seqüência de despolarização ventricular, em alguns pacientes com obstrução de fluxo de saída. Na maioria dos casos, a gravidade da obstrução foi reduzida e os sintomas foram diminuídos. O efeito a longo prazo deste tratamento e o seu efeito na mortalidade ainda requerem estudos adicionais.

MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA
São distúrbios miocárdicos caracterizados por paredes ventriculares não complacentes e rígidas, que resistem ao enchimento diastólico de um ou ambos os ventrículos, mais comumente o esquerdo.

Essa forma de miocardiopatia é a menos prevalente.

Etiologia e patologia
A causa é geralmente desconhecida (quanto às causas identificadas, ver TABELA 203.2). A amiloidose que envolve o miocárdio é geralmente sistêmica, assim como a infiltração de ferro na hemocromatose. A sarcoidose e a doença de Fabry envolvem o miocárdio, e podem envolver o tecido de condução nodular. A doença de Löffler (uma subcategoria da síndrome hipereosinofílica com envolvimento cardíaco primário) é uma causa de miocardiopatia restritiva. Ela ocorre nos trópicos. Essa doença começa como arterite aguda, com eosinofilia, com formação de trombo subseqüente no endocárdio, nas cordas tendíneas e válvulas atrioventriculares, progredindo para fibrose. A fibrose endocárdica ocorre em zonas temperadas e envolve somente o ventrículo esquerdo.

A miocardiopatia restritiva encontra-se dividida em variedades não obliterativa difusa, na
qual o miocárdio é infiltrado por uma substância anormal (por exemplo, amiloidose), e obliterativa, na qual o endocárdio e o subendocárdio também fibrosados (por exemplo, fibrose endomiocárdica). Qualquer um dos dois tipos pode ser não difuso, se a doença afetar somente uma câmara ou parte de uma câmara de modo desigual.

Fisiopatologia
As conseqüências fisiopatológicas incluem espessamento endocárdico ou infiltração miocárdica com perda de miócitos, hipertrofia compensatória e fibrose. Qualquer dessas conseqüências pode levar à disfunção de válvula atrioventricular, que resulta em regurgitação mitral ou tricúspide. O envolvimento dos tecidos nodular e de condução resulta em disfunção de nódulo sinoatrial e, em alguns casos, em graus variados de bloqueio cardíaco. A amiloidose também pode envolver as artérias coronárias.

A principal conseqüência hemodinâmica desses estados patológicos é a disfunção diastólica com uma câmara enrijecida e não complacente, junto com uma pressão de enchimento alta. A função sistólica poderá deteriorar se a hipertrofia compensatória for inadequada, em casos de câmaras infiltradas ou fibrosadas. A trombose mural e êmbolos sistêmicos podem complicar as variedades restritiva ou obliterativa.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Da mesma forma, a miocardiopatia hipertrófica, a disfunção principal é a complacência e
um enchimento diastólico anormais de um ou ambos os ventrículos, mais comumente do esquerdo. Os sintomas se devem a uma pressão diastólica alta, dando origem à hipertensão venosa pulmonar com dispnéia por esforço e ortopnéia e edema periférico quando se envolve o ventrículo direito. A limitação do esforço constitui uma conseqüência de débito cardíaco fixo devido à resistência ao enchimento ventricular. A angina e síncope são incomuns, mas são comuns arritmias atriais e ventriculares e um bloqueio cardíaco.

O exame físico revela uma região precordial silenciosa, volume baixo e pulso carotídeo rápido, estertores pulmonares e distensão venosa cervical acentuada junto com uma descida em y rápida (ver FIG. 197.1). Ouve-se uma B4 em virtualmente todos os casos, e também pode ocorrer uma B3, e esta deve ser diferenciada de batimento precordial, mas geralmente não se encontra presente nenhum sopro. Em alguns casos, um sopro de regurgitação mitral ou tricúspide funcional resulta de alterações nas cordas tendíneas ou na geometria ventricular, como resultado de infiltração ou fibrose de miocárdio e endocárdio. Conseqüentemente, os sintomas e os sinais mimetizam proximamente a pericardite constritiva; os testes não invasivos (incluindo a TC, que demonstra um pericárdio normal) podem ajudar a realizar esta diferenciação, mas ocasionalmente mesmo a cateterização cardíaca não é diagnóstica, e é necessário uma toracotomia para explorar o pericárdio.

O ECG fica, quase sempre, inespecificamente anormal, mostrando anormalidades no segmento S-T e na onda T e, algumas vezes, uma voltagem baixa. Algumas vezes, ocorrem ondas Q patológicas, sem infarto do miocárdio anterior. Algumas vezes também ocorre hipertrofia ventricular esquerda devido à hipertrofia compensatória do miocárdio. Na radiografia torácica, o tamanho cardíaco fica freqüentemente normal ou pequeno, mas pode aumentar na amiloidose em estágio final ou hemocromatose.

A ecocardiografia exibe uma função sistólica normal. Os átrios encontram-se freqüentemente dilatados. Uma doença devido à amiloidose mostra um padrão de eco incomumente claro a partir do miocárdio. A ecocardiografia ajuda a diferenciar a pericardite constritiva, com pericárdio espessado, mas pode ocorrer um movimento septal paradoxal em qualquer distúrbio. A hipertrofia miocárdica ocorre freqüentemente na miopatia restritiva. A IRM revela uma textura miocárdica anormal em doenças com infiltração miocárdica (por exemplo, de amilóide ou ferro).

Freqüentemente se tornam necessárias uma cateterização cardíaca e uma biópsia miocárdica. Encontram-se uma pressão atrial alta com uma descida em y proeminente e depressão diastólica precoce seguida por um platô diastólico alto na curva de pressão ventricular. Ao contrário do caso de pericardite constritiva, a pressão diastólica fica geralmente uns poucos milímetros de mercúrio mais altas no ventrículo esquerdo que no direito. A angiografia revela cavidades ventriculares normalizadas com encurtamento sistólico normal ou diminuído. A regurgitação de válvula atrioventricular funcional pode resultar de infiltração do miocárdio e de espessamento dos músculos papilares ou endocárdico. A biópsia pode demonstrar fibrose e espessamento endocárdicos, infiltração miocárdica com ferro ou amilóide, ou fibrose miocárdica crônica. A angiografia coronariana é normal, exceto em casos raros de amiloidose que envolvem as artérias coronárias epicárdicas.

Deve-se pesquisar causas primárias de miocardiopatia restritiva (por exemplo, biópsia retal para amiloidose, estudos sobre ferro ou biópsia para hemocromatose).

Prognóstico e tratamento
O prognóstico é precário (ver TABELA 203.3), semelhante ao de miocardiopatia congestiva dilatada (ver anteriormente).

Não há, disponível, nenhuma terapia para a maioria dos pacientes. Deve-se utilizar diuréticos com cuidado, pois podem reduzir a pré-carga, da qual os ventrículos não complacentes dependem para manter o débito cardíaco. Os digitálicos pouco atuam na alteração da anormalidade hemodinâmica e podem ser arriscados na miocardiopatia por amiloidose, na qual é comum uma sensibilidade extrema a digitálicos. Os redutores de pós-carga podem induzir hipotensão profunda e geralmente não têm valor.

A hemocromatose pode melhorar com flebotomia regular para reduzir os depósitos de ferro corpóreos, e os pacientes com sarcoidose comprovada por biópsia ativa responderão a corticosteróides. Os pacientes na fase aguda da síndrome hipereosinofílica podem responder a corticosteróides e drogas citotóxicas (por exemplo, hidroxiuréia). Raramente, na fase crônica, os pacientes com fibroelastose endocárdica ou doença de Löffler melhoram após debridamento cirúrgico dos espessamentos fibrótico e trombótico endocárdicos e liberação das cordas tendíneas e tecido valvular. Algumas vezes, a substituição da válvula atrioventricular é útil na regurgitação grave de válvula atrioventricular funcional. Em alguns casos de hipertrofia compensatória significativa, os bloqueadores de Ca podem ter valor. É prudente a monitoração hemodinâmica durante o início de tal terapia para confirmar a sua eficácia.

COR PULMONALE
É o aumento de tamanho ventricular direito, secundário a uma pneumopatia, que produz hipertensão arterial pulmonar (por exemplo, pneumopatia intrínseca, fole torácico anormal, depressão do impulso ventilatório).

Cor pulmonale não se refere ao aumento de tamanho ventricular direito, secundário a insuficiência ventricular esquerda, cardiopatia congênita ou cardiopatia valvular adquirida. Ele é geralmente crônico, mas pode ser agudo e reversível.

Etiologia
O cor pulmonale agudo resulta geralmente de embolia pulmonar maciça, mas ocorre freqüentemente como exacerbações reversíveis agudas de cor pulmonale crônico em paciente com pneumopatia obstrutiva crônica, geralmente durante infecção respiratória aguda. O cor pulmonale crônico é causado geralmente por pneumopatia obstrutiva crônica (bronquite crônica, enfisema), e menos freqüentemente por perda extensa de tecido pulmonar decorrente de cirurgia ou traumatismo, êmbolos pulmonares não resolvidos crônicos, hipertensão pulmonar primária (ver adiante), doença venooclusiva pulmonar, esclerodemia, doenças que induzem fibrose intersticial difusa, cifoescoliose, obesidade com hipoventilação alveolar, doenças neurovasculares, que envolvem os músculos respiratórios, e hipoventilação alveolar idiopática.

Patogênese
O cor pulmonale é causado diretamente por alterações na circulação pulmonar que levam à hipertensão arterial pulmonar, e com isso aumentam a carga mecânica no esvaziamento ventricular direito (pós-carga). A hipertensão pulmonar (ver também HIPERTENSÃO PULMONAR PRIMÁRIA, adiante) pode ser causada por redução irreversível no tamanho do leito vascular, como em doenças que afetam primariamente os vasos sangüíneos pulmonares (por exemplo, embolia [ver Cap. 72], esclerodermia) ou em perda maciça de tecido pulmonar (por exemplo, decorrente de enfisema ou cirurgia).

No entanto, o mecanismo mais importante que leva à hipertensão pulmonar é a hipoxia alveolar, que resulta de ventilação inadequada, localizada, de alvéolos bem-perfundidos ou diminuição generalizada na ventilação alveolar. A hipoxia alveolar (quer seja aguda ou crônica) constitui um estímulo potente de vasoconstrição pulmonar e a hipoxia alveolar crônica também promove hipertrofia de musculatura lisa nas arteríolas pulmonares. Esses vasos hipertrofiados respondem à hipoxia aguda subseqüente. A acidose hipercapneica potencializa a vasoconstrição pulmonar. Durante hipoxia crônica, a hipertensão pulmonar pode ser intensificada através de aumento da viscosidade sangüínea surgida a partir da policitemia secundária e também pelo aumento do débito cardíaco. No entanto, a elevação na pressão capilar pulmonar não contribui por si só para a patogênese da hipertensão arterial pulmonar no cor pulmonale. A hipoxia e acidose freqüentemente agravam uma doença independente do ventrículo esquerdo e intensificam a insuficiência respiratória, caso a insuficiência ventricular esquerda induza edema pulmonar.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Deve-se suspeitar de cor pulmonale em todos os pacientes com uma das causas subjacentes (ver Etiologia, anteriormente). A dispnéia por esforço constitui o sintoma mais comum de hipertensão pulmonar. Alguns pacientes sofrem síncope ou fadiga, após esforço, e dor anginal subesternal é comum. Os sinais físicos incluem elevação sistólica paraesternal esquerda e segunda alta bulha de válvula pulmonar (em volume). Podem ocorrer sopros devido a insuficiências funcionais de válvulas tricúspide ou pulmonar. Esses sinais de aumento de tamanho cardíaco direito surgem precocemente e são facilmente diferenciáveis em cor pulmonale agudo. Radiografias torácicas mostram aumentos de volume ventricular direito e arterial pulmonar proximal com atenuação arterial distal. Evidências eletrocardiográficas de hipertrofia ventricular direita se correlacionam bem com o grau de hipertensão pulmonar. Nos pacientes com insuficiência
ventricular direita, podem ocorrer ritmo de galope ventricular direito (B3 e B4), distensão  de veias jugulares (com onda a dominante, a menos que esteja presente uma regurgitação tricúspide), hepatomegalia e edema.

A avaliação ecocardiográfica ou com radionuclídeos das funções ventriculares esquerda e
direita é importante. Os gases sangüíneos arteriais são úteis, pois hipoxemia, hipercapnia e acidose consideráveis são incomuns na insuficiência cardíaca esquerda, a menos que esteja presente um edema pulmonar franco. Nestes pacientes, como a hiperinflação e bolhas pulmonares causam realinhamento do coração, exame físico, radiografias e ECG podem ser indicadores relativamente insensíveis de aumento de tamanho ventricular direito.

O diagnóstico de hipertensão pulmonar pode exigir cateterização cardíaca direita. A avaliação ecocardiográfica da pressão sistólica ventricular direita constitui o melhor método não invasivo.

No cor pulmonale devido à doença do parênquima pulmonar, as manifestações clínicas da doença primária freqüentemente ofuscam as do cor pulmonale. Também ocorrem sintomas e sinais importantes (dispnéia, tosse, cianose, silvo) na insuficiência cardíaca esquerda, e esta diferenciação pode exigir testes invasivos e não invasivos.

Tratamento
A terapia para pneumopatias primárias é discutida na Seção 6. A terapia para insuficiência cardíaca direita é discutida anteriormente.

Tem-se sugerido flebotomia durante cor pulmonale hipóxico, mas os efeitos benéficos de
diminuição da viscosidade sangüínea não têm probabilidade de superar os efeitos de redução da capacidade de transporte de O2 do sangue; policitemia substancial também é incomum no cor pulmonale hipóxico. Os digitálicos não são tão eficazes no cor pulmonale hipóxico; muitos pacientes que melhoram com digitálicos e vasodilatadores podem apresentar disfunção ventricular esquerda clinicamente mascarada. Os diuréticos podem melhorar a troca gasosa pulmonar no cor pulmonale hipóxico, presumivelmente através do alívio do acúmulo de fluido extravascular nos pulmões. No entanto, o uso vigoroso de diuréticos pode levar a alcalose metabólica, que diminui a eficácia do CO2 como um estímulo respiratório. Quando se utilizam diuréticos, deve-se substituir cuidadosamente as perdas de K e Cl.

O uso contínuo de O2 diminui a hipertensão pulmonar, evita a policitemia, em pacientes hipóxicos, e reduz a mortalidade. Os vasodilatadores pulmonares (por exemplo, hidralazina, bloqueadores de Ca, óxido nitroso, prostaciclina) ainda não se mostraram eficazes. Os pacientes com cor pulmonale crônico encontram-se em maior risco de tromboembolia venosa, que pode ser reduzido com o uso de um anticoagulante a longo prazo.

HIPERTENSÃO PULMONAR PRIMÁRIA
É uma doença obliterativa bastante incomum, de causa desconhecida, que envolve artérias pulmonares médias e pequenas, e resulta em insuficiência ventricular direita ou síncope fatal 2 a 5 anos após sua detecção.

As mulheres são afetadas com uma freqüência cinco vezes maior que os homens. A média etária no diagnóstico é de 35 anos; os pacientes mais jovens têm um prognóstico pior. Estão sempre presentes hiperplasia de túnica íntima e conseqüente estreitamento do lúmen vascular. Nos casos mais avançados, ocorrem áreas de hipertrofia e hiperplasia mediais, lesões plexiformes irreversíveis e arterite necrosante (doença arterial plexogênica). Lesões vasculares e curso clínico semelhantes têm sido observados em alguns pacientes com cirrose e em alguns dos que recebiam a combinação de drogas supressoras de apetite dexfenfluraminafentermina (fen-phen), que não é mais comercializada nos EUA.

A dispnéia progressiva por esforço ocorre em > 95% dos casos. A dor precordial e síncope após exercício são menos comuns. Em muitos pacientes, ocorrem fenômeno de  Raynaud e artralgias, freqüentemente anos antes do início aparente de hipertensão  pulmonar primária.

Diagnóstico e tratamento
A suspeita de um diagnóstico deve basear-se nas manifestações clínicas, excluindo todas as causas conhecidas de cor pulmonale (ver anteriormente), especialmente as que podem ser modificadas por terapia (por exemplo, embolia pulmonar). O exame físico mostra, em extensão variável, as manifestações de cor pulmonale.

Para excluir outras causas de hipertensão pulmonar, geralmente tornam-se necessários ecocadiografia, varredura de ventilação/perfusão, teste de função pulmonar e cateterização cardíaca. Deve-se fazer a angiografia pulmonar se as varreduras de ventilação/perfusão mostrarem defeitos de perfusão segmentares ou defeitos maiores desiguais. Este padrão de varredura não é observado na hipertensão pulmonar primária, mas sugere oclusão trombótica crônica de artérias pulmonares devido à embolia pulmonar não resolvida, que em alguns casos pode receber o auxílio de uma tromboendoarterectomia. A angioscopia pulmonar pode revelar trombos murais crônicos, mesmo quando a arteriografia é negativa. A necessidade de biópsias pulmonares expostas é controversa.

Alguns pacientes podem responder a vasodilatadores (por exemplo, prostaciclina, nifedipina) com reduções drásticas na pressão arterial pulmonar. No entanto, deve-se primeiramente comprovar a eficácia dos vasodilatadores em laboratório de cateterização cardíaca. O uso não criterioso dessas drogas resulta em deterioração acentuada ou fatalidade. A nifedipina oral, de ação prolongada, está sendo cada vez mais administrada em dosagens determinadas empiricamente durante cateterizações cardíacas. Infusões IV prolongadas de prostaciclina (vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária) cateteres implantados por que utilizam minibombas portáteis, têm sido eficazes em usos > 1 ano, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a urgência de um transplante pulmonar. Para evitar embolia recorrente silenciosa ou trombose local, e como estase venosa pode ser uma conseqüência de insuficiência cardíaca direita, geralmente deve-se utilizar o anticoagulante cumarina, VO, de ação prolongada, se não for contra-indicado; o tempo de protrombina deve ser mantido entre 1,5 e 1,75 vezes o normal (INR de 2 a 3 – ver  Achados Laboratoriais, em HEMOSTASIA, no Cap. 131).

O transplante de pulmão uni ou bilateral se tornou um procedimento estabelecido na hipertensão pulmonar primária.

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