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Seção 16 - Distúrbios Cardiovasculares

Capítulo 208 - Endocardite

ENDOCARDITE INFECCIOSA
São infecções microbianas do endocárdio (caracterizadas por febre, sopros cardíacos, petéquias, anemia, fenômenos embólicos e crescimentos vegetativos endocárdicos) que podem resultar em incompetência ou obstrução valvular, abscesso miocárdico ou aneurisma micótico.
(Ver também FEBRE REUMÁTICA no Cap. 270.)

A incidência global não mudou significativamente nas últimas três décadas. Os homens são afetados duas vezes mais freqüentemente que as mulheres. No entanto, a média etária de início aumentou de cerca de 35 anos, antes dos antibióticos se encontrarem disponíveis, para > 50 anos. Também há uma incidência maior de endocardite do lado direito, associadas com abuso de drogas IV e procedimentos diagnósticos e terapêuticos que requerem acessos vasculares. As cirurgias e outros procedimentos invasivos cardíacos levaram a aumento na endocardite hospitalar (10 a 15% em recentes estudos seriados).

Classificação e etiologia
A endocardite bacteriana subaguda (EBS) é causada geralmente por espécies estreptocócicas (especialmente Streptococcus viridans, estreptococos microaerofílicos e anaeróbios, estreptococos do Grupo D não enterocócicos e enterococos) e menos comumente por Staphylococcus aureus, S. epidermidis e pelo pertinaz Haemophilus sp. A EBS se desenvolve freqüentemente em válvulas anormais, após bacteremias assintomáticas oriundas de infecções gengivais ou nos tratos genitourinário ou gastrointestinal.

A endocardite bacteriana aguda (EBA) é causada geralmente por S. aureus, por estreptococos hemolíticos do Grupo A, por pneumococos ou por gonococos, e também por microrganismos menos virulentos. Ela pode se desenvolver em válvulas normais.

A endocardite valvular protética (EVP) se desenvolve em 2 a 3% dos pacientes dentro de 1 ano após uma substituição valvular e em 0,5%/ano depois disso; é mais comum no  caso de próteses de válvula aórtica que de válvula mitral, e menos comum no caso de válvulas suínas (heteroenxertos). As infecções de início precoce (< 2 meses pós-cirurgia) são causadas predominantemente por contaminação resistente a antimicrobianos durante a cirurgia (por exemplo, S. epidermidis, difteróides, bacilos coliformes, Candida sp., Aspergillus sp.). As infecções de início tardio são causadas predominantemente por contaminação por microrganismos de baixa virulência na cirurgia ou por bacteremias assintomáticas transitórias (mais freqüentemente Streptococcus sp., S. epidermidis, difteróides e bacilos Gram-negativos pertinazes – Haemophilus sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans e Cardiobacterium hominis). S. epidermidis também pode ser um patógeno precoce ou tardio.

A endocardite do lado direito, que envolve a válvula tricúspide e menos freqüentemente a válvula e a artéria pulmonares, pode resultar de uso IV de drogas ilícitas ou de acessos vasculares centrais (que facilitam a entrada de microrganismos e podem lesar o endocárdio). Os microrganismos podem se originar da pele (por exemplo, S. aureus, Candida sp., bacilos coliformes).

Patologia
Acredita-se que o ninho intravascular para microrganismos dentro do coração e dos vasos sangüíneos seja um crescimento vegetativo fibrino-plaquetário estéril, formado quando células endoteliais lesadas liberam fator tecidual. Os microrganismos que colonizam os crescimentos vegetativos ficam cobertos por uma camada de fibrina e plaquetas, evitando o acesso dos neutrófilos, imunoglobulinas e complemento, e conseqüentemente permitindo que os patógenos resistam às defesas do hospedeiro.

A endocardite infecciosa ocorre mais freqüentemente no lado esquerdo, envolvendo as válvulas mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar (em ordem decrescente de freqüência ). Defeitos congênitos e valvulopatia reumática constituem os principais fatores predisponentes juntamente com válvulas mitrais bicúspides e calcificadas, prolapso de válvula mitral, estenose subaórtica hipertrófica e válvulas protéticas. Trombos murais, fístulas arteriovenosas, defeitos septais ventriculares e locais de ducto arterioso patente também podem ficar infectados. As infecções tratadas com drogas antimicrobianas se curam através de endotelização dos crescimentos vegetativos.

Óbito geralmente se segue à insuficiência cardíaca, que se desenvolve a partir de exacerbação de uma cardiopatia ou de uma disfunção valvular aguda subjacentes; a embolia de crescimentos vegetativos em órgãos vitais, produzindo infarto; ruptura de aneurisma micótico; choque séptico em EBA; insuficiência renal, ou complicações de cirurgia cardíaca.

Sintomas e sinais
A EBS tem um início insidioso e pode mimetizar outras enfermidades sistêmicas com febre de grau baixo (< 39°C [102,2°F]), sudorese noturna, fadiga, mal-estar, perda de peso e insuficiência valvular. Também podem ocorrer calafrios e artralgias. Os êmbolos podem produzir acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, dor no flanco e hematúria, dor abdominal ou insuficiência arterial aguda em extremidade. O exame físico pode ser normal ou mostrar enfermidade crônica com palidez; febre; alteração em sopro preexistente ou novo sopro valvular cardíaco regurgitante; taquicardia; petéquias na porção superior do tronco, conjuntiva, membranas mucosas e extremidades distais; nódulos subcutâneos eritematosos doloridos ao redor das pontas dos dedos (nódulos de Osler); hemorragias em lasca debaixo das unhas; ou lesões retinianas hemorrágicas (particularmente manchas de Roth – lesões redondas ou ovais com centros brancos pequenos). No caso de infecção prolongada, também podem se encontrar presentes esplenomegalia ou baqueteamento dos dedos das mãos e dos pés.

Hematúria e proteinúria podem resultar de um infarto embólico dos rins ou de glomerulonefrite difusa devido à deposição de imunocomplexos. As manifestações de envolvimento do SNC (em cerca de 35% dos pacientes) podem variar de ataques isquêmicos transitórios e encefalopatia tóxica a abscessos cerebrais e hemorragias subaracnóides decorrentes de ruptura de aneurisma micótico.

Na EBA, os sintomas e os sinais são semelhantes aos de EBS, mas seu curso é mais rápido. A EBA é marcada pela presença variável de febre alta, aparência de intoxicação, rápida destruição valvular, abscessos de anéis valvulares, êmbolos sépticos, fonte de infecção evidente e choque séptico. Também pode ocorrer meningite purulenta.

A EVP resulta freqüentemente em abscessos de anel valvular; crescimentos vegetativos obstruintes; abscessos miocárdicos; aneurismas micóticos manifestados por obstrução valvular, deiscência e distúrbios cardíacos de condução e os sintomas normais de EBS ou EBA.

A endocardite do lado direito caracterizase por flebite séptica, febre, pleurisia, hemoptise, infarto pulmonar séptico e regurgitação tricúspide.

Diagnóstico
Como os sintomas e os sinais são inespecíficos, altamente variáveis, e podem se apresentar insidiosamente, o diagnóstico requer um alto índice de suspeita; o risco é maior em pacientes com história de doença valvular cardíaca, procedimentos clínicos invasivos ou intervenções dentárias recentes, ou em usuários de drogas. Febre e sopros cardíacos constituem o achado mais constante; embora < 15% dos pacientes possam não apresentar inicialmente febre ou sopro, quase todos desenvolvem ambos. Um paciente com bacteremia decorrente de microrganismos conhecidos como causas freqüentes de endocardite infecciosa deve ser examinado cuidadosa e repetidamente para sopros valvulares novos e sinais de fenômenos embólicos. Qualquer paciente com suspeita de sepse (especialmente com febre e sopro) deve ter seu sangue coletado para hemocultura, logo que possível.

Devido à bacteremia contínua nas infecções intravasculares, podem ser necessárias três a cinco hemoculturas (20 a 30mL cada uma) dentro de 24h para isolar o agente etiológico. A identificação do microrganismo e de sua suscetibilidade antimicrobiana é vital para orientar um tratamento bactericida. As hemoculturas podem exigir 3 a 4 semanas de incubação para determinados microrganismos; outros microrganismos (ou seja, Aspergillus sp.) podem não produzir culturas positivas, e outros ainda requerem sorodiagnóstico (Coxiella burnetti, Chlamydia psittaci, Barcella sp., Rochalimaea sp.) ou meios de cultura especiais (Legionella pneumophila).

Além de hemoculturas positivas, não há nenhum achado laboratorial específico. Hemoculturas negativas podem indicar supressão devido à terapia antimicrobiana anterior, infecção por microrganismos que não crescem em meios de cultura laboratoriais rotineiros, ou outro diagnóstico (por exemplo, endocardite não infecciosa [ver adiante], mixoma atrial com fenômenos embólicos ou vasculite).

A ecocardiografia bidimensional transtorácica detecta crescimentos vegetativos em 50%
dos pacientes com endocardite e pode eliminar a necessidade de procedimentos mais invasivos. A ecocardiografia transesofágica detecta crescimentos vegetativos em > 90% dos pacientes (incluindo os pacientes com hemoculturas negativas) e pode detectar abscessos miocárdicos. Em infecções estabelecidas, estão freqüentemente presentes anemia normocítica-normocrômica, VHS elevada, neutrofilia, aumento nas imunoglobulinas, imunocomplexos circulantes e fator reumatóide.

Prognóstico
A endocardite infecciosa não tratada é sempre fatal. Quando se ministra um tratamento, a mortalidade depende da idade e condição do paciente, duração da infecção antes do tratamento, gravidade das doenças subjacentes, local da infecção, suscetibilidade do microrganismo a antibióticos e complicações. A endocardite do lado direito responde freqüentemente a uma terapia antimicrobiana e apresenta um prognóstico melhor que a do lado esquerdo. A mortalidade esperada de uma endocardite por Streptococcus viridans sem complicações importantes é < 10%, mas a mortalidade é virtualmente de 100% no caso de endocardite por Aspergillus sp. depois de uma cirurgia para válvula protética. Uma cirurgia cardíaca que corrija uma insuficiência valvular aguda, remova corpos estranhos infectados e elimine uma infecção recalcitrante está associada com uma sobrevida significativamente melhor.

Um prognóstico reservado associa-se com insuficiência cardíaca, idade avançada, envolvimento de válvula aórtica ou de muitas válvulas, grandes crescimentos vegetativos, bacteremia polimicrobiana, resistência a antimicrobianos, retardo no início da terapia, infecções de válvulas protéticas, aneurismas micóticos, abscesso de anel valvular e  eventos embólicos importantes. Depois de uma cirurgia cardíaca, a taxa de mortalidade é mais alta em endocardites infecciosas de início precoce do que naquelas de início tardio e endocardites fúngicas.

Profilaxia
(Quanto à profilaxia em crianças, ver TABELAS 270.1 e 270.2.)
Embora sua eficácia não tenha sido comprovada, geralmente se recomenda profilaxia antimicrobiana em pacientes predispostos a endocardites infecciosas, os quais vão sofrer procedimentos associados com bacteremias e possíveis endocardites infecciosas subseqüentes (ver TABELA 208.1). As pessoas em alto risco de endocardite são portadoras de válvulas cardíacas protéticas (bioprotéticas, homoenxertos), história anterior de endocardite, cardiopatia congênita cianótica complexa, ou “shunts” ou condutos pulmonares sistêmicos construídos cirurgicamente. As pessoas em risco moderado são aquelas com a maioria das outras malformações cardíacas congênitas, insuficiência valvular adquirida, miocardiopatia hipertrófica e prolapso de válvula mitral com sopro ou folhetos valvulares espessados. As recomendações atuais da “American Heart Association” para a profilaxia de endocardites originárias encontram-se resumidas nas TABELAS 208.2 e 208.3.


A profilaxia contra S. aureus e S. epidermidis durante cirurgia valvular cardíaca consiste geralmente de cefazolina (2g, IV, no início da anestesia, com 2g, IV, a cada 8h, por 3 a 6 doses). Podem se tornar necessários outros antimicrobianos, se infecções pós-operatórias por microrganismos resistentes à cefazolina se tornarem freqüentes.

Tratamento
Um tratamento bem-sucedido requer a manutenção de níveis séricos altos de um antibiótico eficaz e tratamento cirúrgico de complicações mecânicas e microrganismos resistentes.

Regimes antibióticos – Os estreptococos suscetíveis à penicilina (penicilina G, CIM
< 0,1mg/mL) incluem na maior parte Streptococcus viridans, estreptococos microaerofílicos e anaeróbios e estreptococos do Grupo D não enterocócicos. A penicilina G (12 a 18 milhões de U/dia, IV, administrados continuamente ou a cada 4h) e a penicilina G-procaína (1,2 milhões de U, IM, a cada 6 ou 12h, por 4 semanas) apresentam resultados equivalentes. Quando se administra concomitantemente gentamicina (1mg/kg, IM [até 80mg], a cada 8h), o tratamento deve ser reduzido para 2 semanas. Os pacientes alérgicos à penicilina podem receber cuidadosamente ceftriaxona, se não houver nenhuma história de anafilaxia por penicilina ou, alternativamente, vancomicina. A ceftriaxona (2g, uma vez ao dia, IV, por 4 semanas, através de um acesso
central) é conveniente e eficaz como um tratamento ambulatorial. Os programas de tratamento oral são menos confiáveis e não devem ser utilizados sem monitoração cuidadosa dos níveis séricos para assegurar absorção gastrointestinal adequada.

Os estreptococos resistentes à penicilina (penicilina G, CIM > 0,1μg/mL) incluem os enterococos e algumas outras cepas estreptocócicas (incluindo a espécie pertinaz Streptococcus viridans, que exige piridoxal), relativamente resistentes à penicilina G e requerem penicilina ou vancomicina combinadas com um aminoglicosídeo. Cerca de 40% das cepas enterocócicas mostram resistência à estreptomicina e devem ser tratadas com penicilina, mais gentamicina. A resistência à gentamicina é um problema terapêutico crescente nas endocardites enterocócicas hospitalares. Deve-se administrar concomitantemente penicilina G (18 a 30 milhões de U/dia, IV) ou ampicilina (12g ao dia, IV, administradas continuamente ou a cada 4h) com gentamicina (1mg/kg, IV [com base no peso corpóreo ideal em vez do real em pessoas obesas], a cada 8h, por 4 a 6 semanas). Os pacientes com infecções enterocócicas que duram > 3 meses com grandes crescimentos vegetativos ou crescimentos vegetativos sobre válvulas protéticas devem ser tratados por 6 semanas. As pessoas alérgicas à penicilina podem ser dessensibilizadas ou tratadas com vancomicina (15mg/kg, IV [até 1g], a cada 12h) e gentamicina.

As endocardites estreptocócica do grupo A ou pneumocócica devem ser tratadas com penicilina G (10 a 20 milhões de U ao dia, IV, por 4 semanas). A endocardite por S. aureus deve ser tratada com penicilina G (15 a 24 milhões de U/dia, IV) se a cepa infecciosa não produzir β-lactamase. Noventa e cinco por cento das cepas são resistentes à penicilina e devem ser tratadas com penicilina resistente à penicilinase (oxacilina ou nafcilina) (2g, IV, a cada 4h, por 4 a 6 semanas). As cepas estafilocócicas resistentes às penicilinas resistentes à penicilinase também são resistentes às cefalosporinas, embora esta resistência possa ser difícil de demonstrar com testes rotineiros. Os estafilococos resistentes à oxacilina ou nafcilina devem ser combatidos com vancomicina (15mg/kg, IV, a cada 12h). As infecções suscetíveis à oxacilina ou nafcilina, em pacientes alérgicos à penicilina, podem ser tratadas cuidadosamente com cefazolina (2g, IV, a cada 8h), se não houver nenhuma história de anafilaxia por penicilina, ou com vancomicina.

Como a endocardite por S. epidermidis ocorre mais freqüentemente em pacientes com válvulas protéticas, os pacientes podem necessitar drogas antimicrobianas e cirurgia. As cepas suscetíveis à penicilina ou oxacilina devem ser combatidas, conforme o descrito anteriormente contra S. aureus, mas por 6 a 8 semanas. Deve-se combinar oxacilina ou nafcilina com rifampina (300mg, VO, a cada 8h) e gentamicina (1mg/kg, IV, a cada 8h). As cepas resistentes à oxacilina devem ser combatidas com vancomicina (15mg/kg, IV, a cada 12h) mais gentamicina (1mg/kg, IV, a cada 8h) e rifampina (300mg, VO, a cada 8h, por 6 a 8 semanas).

Os microrganismos HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobaillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) devem ser combatidos com ceftriaxona (2g ao dia, IV, por 4 semanas) ou ampicilina mais gentamicina por 4 semanas, utilizando as mesmas doses administradas contra infecções enterocócicas. As infecções bacilares coliformes freqüentemente demonstram resistência antimicrobiana e devem ser tratadas por > 4 semanas com uma droga antimicrobiana β-lactâmica com sensibilidade comprovada mais um aminoglicosídeo.

Cirurgia valvular cardíaca – Freqüentemente uma cirurgia valvular cardíaca (debridamento e/ou substituição da válvula) para erradicar uma infecção que não seja controlada por medicamentos, particularmente em EVP de início precoce. O momento para a intervenção cirúrgica requer decisão clínica experiente. Se uma insuficiência cardíaca causada por lesão corrigível estiver piorando (particularmente quando o microrganismo for S. aureus, um bacilo Gram-negativo ou um fungo), pode ser  necessária uma cirurgia urgente, mas deve-se administrar um esquema antibiótico ideal por 24 a 72h antes da cirurgia.

Resposta ao tratamento – Os pacientes com endocardite infecciosa estreptocócica suscetível à penicilina geralmente se sentem melhor e apresentam uma redução na febre dentro de 3 a 7 dias, após início da terapia. No entanto, a febre pode persistir por razões outras que não sejam uma infecção ativa prolongada (por exemplo, alergia a drogas, flebite, infarto decorrente de êmbolos). A endocardite infecciosa estafilocócica responde em geral mais lentamente. Podem ocorrer êmbolos estéreis e ruptura valvular em até 1  ano após uma terapia antimicrobiana bem-sucedida. Ocorre geralmente a recidiva dentro de 4 semanas; retratamento com antibióticos pode ser eficaz, mas também pode ser necessária uma cirurgia. A recrudescência da endocardite infecciosa, após 6 semanas, em pacientes sem válvulas protéticas em geral corresponde mais a uma infecção nova do que a uma recidiva.

ENDOCARDITE NÃO INFECCIOSA
(Endocardite Trombótica Não Bacteriana)
É a formação de trombos plaquetários e fibrínicos estéreis em válvulas cardíacas e endocárdio adjacente em resposta a traumatismo, turbulência local, imunocomplexos circulantes, vasculite e estados hipercoaguláveis.

Etiologia e fisiopatologia
Os crescimentos vegetativos podem ser clinicamente indetectáveis, servir como ninho para colonização por microrganismos circulantes, produzir êmbolos, ou comprometer a função valvular. Os cateteres que atravessam o coração direito podem lesar as válvulas tricúspide e pulmonar, resultando em aderência de plaquetas e fibrina no local da lesão. Em seres humanos, a incidência de endocardite induzida por cateteres é mais baixa do que o esperado a partir de estudos em animais.

No LES, podem se desenvolver crescimentos vegetativos plaquetários e fibrínicos juntamente com o fechamento do folheto valvular. À necropsia, 40% dos pacientes com LES, que morreram da doença ativa, apresentam lesões em uma ou mais válvulas. Estas lesões de Libman-Sacks geralmente não estão associadas com obstrução ou regurgitação valvulares significativas, embora se possam ouvir sopros regurgitantes leves à ausculta. Os pacientes com a síndrome antifosfolipídica (anticoagulantes do lúpus, trombose venosa recorrente, acidente vascular cerebral, abortos espontâneos, livedo reticular) também podem desenvolver crescimentos vegetativos e êmbolos sistêmicos estéreis.

Têm-se observado lesões trombóticas valvulares maiores que as produtoras de êmbolos significativos no cérebro, rins, baço, mesentério, extremidades e artérias coronárias em pacientes com doenças consuntivas crônicas; coagulação intravascular disseminada; carcinomas metastáticos produtores de mucina pulmonares, gástricos e pancreáticos e infecções crônicas (por exemplo, tuberculose, pneumonia, osteomielite). Esses crescimentos vegetativos tendem a se formar mais freqüentemente em válvulas cardíacas anormais lesadas por febre reumática ou cardiopatia congênita; eles são mais comuns na válvula mitral, seguida pela válvula aórtica e válvulas aórtica e mitral combinadas.

Sintomas, sinais e diagnóstico
Deve-se suspeitar de endocardite não infecciosa quando pacientes cronicamente doentes desenvolvem sintomas sugestivos de embolia arterial. Pode ser suspeitada, quando os ecocardiogramas mostram crescimentos vegetativos valvulares sem mixoma atrial e quando as hemoculturas são negativas. Ela pode ser diagnosticada através de exame de fragmentos embólicos, após embolectomia. Sua diferenciação a partir de endocardite infecciosa cultura-negativa pode ser difícil, mas é importante, pois a anticoagulação de pacientes com endocardite infecciosa está associada com alta incidência de hemorragia.

Prognóstico e tratamento
O prognóstico é geralmente reservado devido à gravidade das afecções predisponentes. O tratamento consiste de anticoagulação com heparina ou warfarin, embora ainda não se tenham avaliado os resultados da terapia anticoagulante. As afecções predisponentes devem ser tratadas sempre que possível.

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