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Seção 17 - Distúrbios Genitourinários

Capítulo 218 - Doença Prostática

PROSTÁTICA BENIGNA
(Hipertrofia Prostática Benigna)
É uma hiperplasia adenomatosa benigna da glândula prostática periuretral, causando graus variados de obstrução ao esvaziamento vesical.

A maior dificuldade em se estabelecer a prevalência da hiperplasia prostática benigna (HPB), tem sido a falta de uma definição em comum. Baseado em estudos de necropsia, a prevalência de HPB diagnosticado histologicamente aumenta de 8% nos homens entre 31 e 40 anos, para 40 e 50% dos homens entre 51 e 60 anos e > 80% em homens acima de 80 anos. No entanto, baseado no critério clínico em homens entre 55 e 74 anos sem neoplasia de próstata, a prevalência de HPB é de 19% utilizando-se o critério de volume prostático > 30mL e uma contagem elevada no Escore Internacional de Sintomas Prostáticos. Porém, a prevalência é de somente 4% se os critérios utilizados são: um volume prostático > 30mL, uma contagem elevada, uma taxa máxima de fluxo urinário < 10mL por segundo, e um volume residual pós-miccional > 50mL.

Etiologia e fisiopatologia
A etiologia ainda é desconhecida, mas parece envolver uma série de alterações hormonais associadas ao processo de envelhecimento. Ocorre um desenvolvimento de múltiplos nódulos fibroadenomatosos na região periuretral da glândula prostática, provavelmente originando-se nas próprias glândulas periuretrais, ao invés da verdadeira próstata fibromuscular (cápsula cirúrgica), a qual sofre um deslocamento periférico devido ao crescimento progressivo dos nódulos hiperplásicos. A hiperplasia pode acometer as paredes laterais da próstata (hiperplasia de lobo lateral) ou pode atingir o tecido prostático da margem inferior do colo vesical (hiperplasia de lobo médio). Histologicamente, o tecido é glandular, com quantidades variadas de estroma fibroso interposto.

À medida que o lúmen da uretra prostática torna-se comprometido, ocorre obstrução progressiva do fluxo de urina, evoluindo com hipertrofia do detrusor vesical, trabeculação, formação de cistocele e divertículos. O esvaziamento incompleto da bexiga leva à estase urinária e predispõe à infecção, com alterações inflamatórias secundárias da bexiga (prostatite crônica, ver adiante) e do trato urinário superior. A estase urinária também predispõe à formação de cálculos (ver Cap. 221). A obstrução prolongada, mesmo que incompleta, pode levar à hidronefrose e comprometimento da função renal.

Sintomas, sinais e diagnóstico
A polaciúria progressiva, urgência e noctúria, são devidos ao esvaziamento vesical incompleto e rápido re-enchimento da bexiga. Com a diminuição do calibre e força do jato urinário, ocorre a hesitação e intermitência. Pode haver sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento terminal, e incontinência paradoxal quase contínua ou até uma retenção urinária completa. O esforço para urinar pode causar a congestão das veias superficiais da uretra prostática e do trígono vesical, as quais podem romper-se, levando ao aparecimento da hematúria. Uma retenção urinária completa e aguda pode ser provocada por tentativas prolongadas de retenção de urina, imobilização, exposição ao frio, anestésicos, drogas anticolinérgicas e simpaticomiméticas, ou devido à ingesta de álcool. Os sintomas podem ser quantificados através do questionário de sete perguntas do Escore de Sintomas Prostáticos elaborado pela “American Urological Association” (ver TABELA 218.1).

Ao exame retal, a próstata geralmente está aumentada, com consistência fibroelástica e, freqüentemente, com apagamento do sulco mediano. Entretanto, a avaliação do volume prostático através do toque retal, pode não ser fidedigna. Uma próstata pequena ao exame retal pode ser suficientemente grande para causar obstrução. Um globo vesical distendido pode estar palpável ou percutível durante o exame físico.

O antígeno prostático-específico (PSA) apresenta-se moderadamente elevado em 30 a 50% dos pacientes com HPB, dependendo do volume prostático e grau de obstrução (ver também em CÂNCER DE PRÓSTATA no Cap. 233). Homens com sintomas leves ou moderados de HPB geralmente não necessitam de exames mais específicos.

Havendo uma sintomatologia mais intensa ou a presença de hematúria ou ITU, já se faz necessário a avaliação mais específica com um urologista. A UIV pode revelar um deslocamento superior das porções terminais dos ureteres (ureter em anzol) e um defeito na base da bexiga, compatível com o aumento prostático. Na obstrução prolongada, observa-se dilatação dos ureteres e hidronefrose. A cateterização uretral com cistoscopia ou a ultrasonografia pós-miccionais medem a urina residual, e a cateterização permite a drenagem preliminar para estabilizar a função renal e controlar adequadamente a infecção urinária. Na presença de um PSA elevado, há indicação de ultra-sonografia transuretral, que permitirá fazer uma estimativa quanto ao tamanho da próstata, e auxiliar na decisão sobre a abordagem cirúrgica adequada, além de realizar o diagnóstico diferencial entre espasmo do colo vesical, prostatite crônica e outros fenômenos obstrutivos. Deve-se evitar a instrumentação urológica até que se decida o tratamento definitivo, pois a manipulação pode levar ao aumento da obstrução, trauma e infecção.

Uma próstata com consistência aumentada e dolorosa é sugestiva de prostatite, sendo que uma próstata com consistência pétrea, endurecida e nodular geralmente é sugestiva de carcinoma ou, às vezes, cálculo prostático.

Tratamento
Quando a HPB está associada à infecção urinária ou uremia devido à obstrução do fluxo urinário, o tratamento inicial deve ser medicamentoso, visando à estabilização da função renal, suspensão das drogas anticolinérgicas e simpaticomiméticas e erradicação da infecção. A drenagem por cateteres, tanto uretral como suprapúbica, pode ser aconselhável em casos avançados de obstrução urinária. A descompressão lenta de bexigas cronicamente obstruídas e distendidas é aconselhada, na tentativa de se evitar a diurese pós-obstrutiva. Em alguns pacientes com sintomas obstrutivos leves a moderados, a utilização de bloqueadores α-adrenérgicos como a terazosina, pode melhorar a micção. A finasterida (inibidor da 5α-redutase) pode reduzir o tamanho da próstata, resultando em melhora da micção ao longo do tempo (meses), principalmente nos pacientes com próstatas volumosas (> 40mL). Recomenda-se que todos estes pacientes evitem as drogas anticolinérgicas e sedativas, pois os mesmos podem induzir à obstrução.

O tratamento definitivo é cirúrgico. Embora a potência sexual e a continência sejam preservadas, cerca de 5 a 10% dos pacientes irão enfrentar alguns problemas pós-operatórios. O procedimento cirúrgico preferido é a ressecção transuretral da próstata (RTU). As próstatas benignas maiores (geralmente > 75g) podem necessitar da técnica cirúrgica aberta, utilizando-se a abordagem suprapúbica ou retropúbica, e que permite a enucleação do tecido adenomatoso da cápsula cirúrgica. A incidência de impotência e incontinência é muito maior do que após a RTU de próstata. Todos os métodos cirúrgicos necessitam de sondagem vesical pós-operatória durante alguns dias (1 a 5 dias).  Tratamentos cirúrgicos alternativos incluem a utilização de moldes intra-uretrais, termoterapia por microonda, termoterapia ultra-sonográfica de alta intensidade, ressecção à laser, eletrovaporização e vaporização por radiofreqüência; o valor e papel definitivo destas formas de tratamento, ainda não estão bem estabelecidos.

PROSTATITE
A prostatite bacteriana aguda é caracterizada por calafrios, febre elevada, polaciúria e urgência miccional, dor lombar e perineal, graus variados de obstrução urinária, disúria ou sensação de “queimação” à micção, noctúria, ocasionalmente hematúria maciça e, freqüentemente, mialgia com artralgia. A glândula prostática encontra-se aumentada de tamanho, dolorosa e endurecida, e geralmente com aumento da temperatura quando palpada com cuidado no toque retal. Os exames laboratoriais que confirmam o quadro incluem a presença de piúria ao exame de urina I, urocultura positiva e, ocasionalmente, hemoculturas positivas. A cultura da secreção prostática geralmente resulta no crescimento de um grande número de patógenos bacterianos (os mais freqüentes entéricos, Gram-negativos). No entanto, devido à chance de bacteremia, uma glândula prostática com inflamação aguda, não deve ser submetida à massagem até que níveis séricos de antibioticoterapia adequada já estejam estabelecidos. Devido ao fato da cistite aguda geralmente ocorrer logo após a prostatite aguda, o agente etiológico freqüentemente pode ser identificado através da urocultura.

O tratamento inclui a realização de medidas gerais de suporte como repouso no leito, analgésicos, laxativos intestinais e hidratação. Uma terapêutica inicial com fluoroquinolona duas vezes ao dia, geralmente tem uma boa resposta e pode ser administrado até que as culturas e seus antibiogramas tenham algum resultado. Se a resposta clínica for satisfatória, o tratamento é mantido durante 30 dias para prevenir a prostatite bacteriana crônica. Se houver suspeita de sepse, deve ser administrada uma antibioticoterapia de amplo espectro, com cobertura para Gram-positivos e Gram-negativos (por exemplo, associação entre gentamicina e ampicilina), por via intravenosa, até que a sensibilidade bacteriana seja conhecida. Se houver uma boa resposta clínica, a medicação intravenosa é continuada até que o paciente esteja afebril por 24 a 48h, e depois mudada para tratamento via oral. Ocorrendo uma retenção urinária completa, recomenda-se a realização de cistostomia suprapúbica para permitir a drenagem vesical, evitando a cateterização uretral (a qual pode causar uma bacteremia). Raramente, pode haver o desenvolvimento de abscesso prostático, e geralmente deve ser tratado cirurgicamente.

A prostatite bacteriana crônica apresenta muitos sintomas, mas um dos sintomas principais é a presença de ITU recorrente pelo mesmo patógeno encontrado na secreção prostática. Alguns pacientes são assintomáticos, exceto pela bacteriúria recidivante entre os esquemas de antibióticos. A maioria dos pacientes, no entanto, queixam-se de dor lombar e perineal, urgência miccional e polaciúria, além da disúria intensa. O acometimento das estruturas escrotais produz um desconforto local intenso, edema, hiperemia e dor intensa à palpação (ver EPIDIDIMITE no Cap. 219). Ao toque retal, a próstata pode estar moderadamente dolorosa e com endurecimento irregular ou amolecida, mas não há sinais específicos. As secreções podem ser abundantes. Leucócitos numerosos, muitas vezes em grandes grupos, e macrófagos delineados por células lipídicas podem ser identificados, porém o número de leucócitos não permite a diferenciação entre a prostatite bacteriana e a não bacteriana.

Os bacilos Gram-negativos são a causa mais comum, mas os enterococos e as clamídias já foram associadas à infecção crônica. O tratamento, via oral, com a fluoroquinolona é mais efetivo do que o tratamento com trimetoprim-sulfametoxazol, e geralmente é administrado com duas doses diárias por 4 a 12 semanas. A prostatite bacteriana crônica tem recidivas freqüentes, e geralmente é tratada com um segundo curso de antibióticos. A fluoroquinolona é o tratamento de escolha.

A prostatite não bacteriana crônica é mais freqüente do que a prostatite bacteriana. A etiologia é desconhecida. Os sintomas são semelhantes aos da prostatite bacteriana crônica; leucócitos e corpúsculos ovais de gordura estão geralmente aumentados nas secreções prostáticas. No entanto, uma história de ITU é rara. Culturas de localização da uretra, bexiga e de secreções prostáticas são necessárias para o diagnóstico e afastar um patógeno bacteriano.

A realização de banhos de assento com água quente, drogas anticolinérgicas e massagens prostáticas periódicas (principalmente nas prostatites congestivas) são medidas de alívio sintomático. O uso de antibióticos não alivia os sintomas, porém a utilização de antiinflamatórios não esteróides pode ser de alguma ajuda.

A prostatodinia é um quadro não infeccioso e não inflamatório que acomete homens mais jovens. Os sintomas imitam os da prostatite. Geralmente, não há sinais de infecção ou inflamação presentes ao exame da urina ou das secreções prostáticas. O tratamento é empírico e apenas sintomático.

A vesiculite seminal (inflamação das vesículas seminais) pode causar uma hematospermia indolor. Esta infecção rara não é diagnosticada através das técnicas de cultura. Raramente, a ultra-sonografia transretal permite a aspiração de material, a qual vai confirmar que a origem do sangramento é nas vesículas seminais. O tratamento é sintomático.

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