Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Seção 19 - Pediatria

Capítulo 256 - Controle de Saúde em Recém-Nascidos, Lactentes e Crianças Normais

FISIOLOGIA PERINATAL
A transição bem-sucedida do feto a termo, imerso no fluido amniótico e totalmente dependente da placenta para as trocas gasosas, nutrição e excreção, para um recém-nascido que necessita do ar para respirar é um mistério. Vários distúrbios neonatais podem agora ser vistos como falhas em concluir esta transição com êxito. Várias áreas específicas de fisiologia perinatal serão revistas adiante.

Ventilação e função pulmonar
A placenta oferece a possibilidade de troca de O2 para CO2 para o feto. Os pulmões fetais se desenvolvem anatomicamente por toda a gestação e alvéolos bem desenvolvidos estão presentes por volta da 25ª semana. Os pulmões fetais produzem fluido continuamente, um transudato dos capilares pulmonares mais algum surfactante pulmonar secretado pelos pneumócitos Tipo II.

Os movimentos de respiração fetal ocorrem intermitentemente, em geral durante o sono, na fase de movimento rápido dos olhos (REM) que estão presentes em aproximadamente um terço do tempo no feto. Durante estes movimentos respiratórios, o fluido pulmonar se move para cima através da árvore traqueobrônquica e passa a fazer parte do líquido amniótico. Os movimentos de respiração fetal parecem ser essenciais para o desenvolvimento do controle neuromuscular da respiração, de que o recém-nascido necessitará para sobreviver.

Para ocorrer respirações normais, os fluidos intersticial pulmonar e alveolar devem ser retirados prontamente ao nascimento. Há dois mecanismos para se conseguir isso: 1. durante a passagem pela vagina, o tórax fetal é comprimido, expelindo algum fluido pulmonar. À medida que o tórax da criança sai para o meio ambiente, o recuo elástico das costelas coloca algum ar na árvore pulmonar. Os primeiros esforços inspiratórios fortes posteriormente enchem os alvéolos com ar; 2. os níveis fetais de adrenalina e noradrenalina, resultantes do estresse do trabalho de parto, aumentam a absorção ativa de sódio e água pelo epitélio respiratório através dos canais epiteliais de sódio. A síndrome do pulmão úmido neonatal (taquipnéia transitória do recém-nascido – ver DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS no Cap. 260) provavelmente é provocada por retardo na reabsorção de sódio e água no pulmão fetal através dos canais epiteliais de sódio.

A tensão superficial não está envolvida nos movimentos respiratórios fetais, já que os alvéolos dos pulmões fetais estão preenchidos por fluido. Após o primeiro esforço respiratório no pós-parto, porém, os espaços aéreos contêm ar e existem interfaces ar/fluido e uma camada de água forrando a superfície alveolar. Na primeira respiração, o surfactante pulmonar é normalmente secretado nesta camada de líquido; de outro modo, a tensão superficial excessivamente elevada causaria um colapso alveolar (atelectasia), aumentando muito o esforço para a respiração. O surfactante pulmonar (uma mistura complexa de fosfolipídeos, incluindo fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, lipídeos neutros e 3 proteínas ativas de superfície) é armazenado em grandes quantidades na forma de corpos lamelares ou inclusões nos pneumócitos Tipo II e liberado em grande quantidade com a primeira respiração.

Por volta da 34ª a 35ª semana de gestação, geralmente há surfactante suficiente para evitar a atelectasia difusa, o defeito primário na síndrome da angústia respiratória (ver Cap. 260).

Circulação
A resistência arteriolar pulmonar é muito alta na circulação fetal; como resultado, há um pequeno fluxo sangüíneo para os pulmões fetais (só 5 a 10% do débito cardíaco). Ao contrário, há baixa resistência ao fluxo sangüíneo na circulação sistêmica, basicamente em função da baixa resistência ao fluxo sangüíneo através da placenta. A PaO2 sistêmica fetal baixa (aproximadamente 25mmHg), juntamente com prostaglandinas produzidas localmente, mantém o ducto arterioso fetal aberto. O sangue ejetado do ventrículo direito flui preferencialmente da direita para a esquerda, da artéria pulmonar para dentro da aorta, através do ducto arterioso, devido à resistência pulmonar elevada. Ocorre outro “shunt” da direita para a esquerda através do forame oval. A pressão atrial esquerda é baixa no feto em decorrência da pequena quantidade de sangue que retorna dos pulmões, enquanto a pressão atrial direita é relativamente alta devido à grande quantidade de sangue que retorna da placenta. A diferença nas pressões atriais mantém as bordas do forame oval abertas e permite que o sangue passe do átrio direito para o esquerdo.

Ocorre uma profunda alteração na circulação depois das primeiras respirações, resultando em aumento do fluxo sangüíneo pulmonar e fechamento do forame oval. A resistência arteriolar pulmonar diminui agudamente, como resultado da vasodilatação causada pela expansão dos pulmões, pela PaO2 aumentada e pela redução na PaCO2. O ar respirado também cria interfaces ar/fluido alveolar, que exercem força para o colapso alveolar (ver anteriormente), o que é contrabalançado pelas forças elásticas das costelas e da parede torácica. A pressão intersticial pulmonar, portanto, diminui aumentando o fluxo sangüíneo através dos capilares pulmonares.

À medida que se estabelece o fluxo sangüíneo pulmonar, o retorno venoso dos pulmões aumenta e cresce a pressão atrial esquerda. Quando a respiração começa, as artérias umbilicais se contraem em resposta à PaO2 aumentada, o que faz com que as artérias umbilicais se contráiam. O fluxo sangüíneo placentário é reduzido ou cessa e o retorno venoso para o átrio direito é reduzido. Assim, a pressão atrial direita cai, enquanto a pressão atrial esquerda aumenta; como resultado, o forame oval se fecha.

Logo após o nascimento, a resistência sistêmica torna-se mais alta do que a resistência pulmonar, o oposto das resistências relativas observadas no estado fetal. Portanto, muda a direção do fluxo sangüíneo através do ducto arterioso patente, criando um “shunt” de sangue esquerdo-direito (chamado de circulação transitória). Este estado dura de momentos após o nascimento (quando o fluxo sangüíneo pulmonar e o fechamento funcional de forame oval ocorrem) até aproximadamente 24h de idade, quando o ducto arterioso se fecha. O sangue que entra pelo canal e pelos vasa vasorum da aorta apresenta uma alta PO2 que, juntamente com alterações no metabolismo das prostaglandinas, leva à constrição e fechamento do ducto arterioso. Uma vez estando fechado o ducto arterioso, passa a existir uma circulação do tipo adulto. Os dois ventrículos passam a se contrair em série e não há mais “shunts” importantes entre as circulações pulmonar e sistêmica.

Durante os primeiros dias após o parto, um recém-nascido que passou por um estado de estresse pode voltar a um estado de circulação do tipo fetal. A asfixia com hipoxia e hipercarbia determina a constrição das arteríolas pulmonares e a dilatação do ducto arterioso, revertendo o processo anteriormente descrito, resultando em “shunt” da direita para a esquerda através do ducto arterioso agora patente e do forame oval novamente aberto. Como conseqüência, o recém-nascido se torna gravemente hipoxemiado. Esta condição é chamada de hipertensão pulmonar persistente ou circulação fetal persistente (obviamente, não há qualquer circulação umbilical). O objetivo do tratamento é reverter as condições que produziram a vasoconstrição pulmonar.

Excreção de bilirrubina
Este processo começa durante a vida fetal. Hemácias velhas ou lesadas são removidas da circulação pelas células reticuloendoteliais, que depois convertem heme em bilirrubina (1g de Hb fornece 34mg de bilirrubina). Esta bilirrubina não conjugada, que se liga à albumina sérica, é depois transportada na circulação até o fígado. Os hepatócitos fetais contêm proteínas de ligação, que captam a bilirrubina livre do sangue nos sinusóides hepáticos. A glucuronil transferase depois conjuga a bilirrubina com uridina ácido difosfoglucurônico (UDPGA) formando diglucuronídeo de bilirrubina (bilirrubina conjugada), que é secretada ativamente nos ductos biliares. A bilirrubina conjugada segue para o mecônio no trato GI, mas não pode ser eliminada do corpo, porque o feto normalmente não elimina fezes. A enzima β-glucuronidase, presente na borda em escova luminal do intestino delgado do feto, é liberada para o lúmen intestinal, onde desconjuga os glucuronídeos de bilirrubina; a bilirrubina livre (não conjugada) é então reabsorvida do trato intestinal e volta para a circulação fetal. A bilirrubina fetal é eliminada da circulação pela transferência placentária para o plasma da mãe seguindo o gradiente de concentração. O fígado materno depois conjuga e excreta a bilirrubina fetal.

Ao nascimento, a placenta é “perdida” e o fígado do recém-nascido deve então assumir sua função, isto é, conjugar e excretar bilirrubina para a bile, para que ela possa ser eliminada quando da defecação do recém-nascido. No entanto, o recém-nascido não possui bactérias intestinais adequadas para oxidar a bilirrubina em urobilinogênio no intestino; conseqüentemente, a bilirrubina inalterada excretada nas fezes confere uma cor amarelo-brilhante típica. O trato GI do recém-nascido, como o do feto, contém β-glucuronidase, que desconjuga parte da bilirrubina de forma que a bilirrubina não conjugada pode ser reabsorvida e devolvida à circulação a partir do lúmen intestinal (circulação êntero-hepática de bilirrubina), contribuindo para a hiperbilirrubinemia fisiológica e icterícia fisiológica (ver também Cap. 260). A alimentação produz o reflexo gastrocólico e a bilirrubina é então excretada nas fezes antes que a sua maior parte possa ser desconjugada e reabsorvida.

Hemoglobina fetal
Em função de sua alta afinidade pelo O2, é mantido um elevado gradiente de concentração de O2 através da placenta, resultando em abundante transferência de O2 materno para a circulação fetal. Esta alta afinidade pelo O2 é menos útil após o parto, porque a Hb fetal libera menos prontamente o O2 para os tecidos; isto pode ser deletério caso exista doença pulmonar ou cardíaca grave, com hipoxemia. A transição da Hb fetal para a Hb do adulto começa antes do parto.

O aumento abrupto na PaO2 de aproximadamente 25 a 30mmHg no feto para 90 a 95mmHg no recém-nascido normal explica a diminuição da eritropoietina sérica, que contribui para a diminuição da produção de eritrócitos, que normalmente ocorre ao nascimento e persiste por 6 a 8 semanas. Esta hipofunção da medula óssea resulta em anemia fisiológica, particularmente nos recém-nascidos prematuros, cuja massa corpórea e volume sangüíneo aumentam rapidamente. Todavia, a queda da Hb eventualmente resulta em tensão tecidual de O2 reduzida e num aumento apropriado na liberação de eritropoietina, que estimula a medula óssea a produzir novos eritrócitos. A eritropoietina pode se mostrar eficaz no tratamento da anemia da prematuridade (não confundir com anemia ferropriva, que geralmente não ocorre antes de 4 a 6 meses).

Estado imunológico do feto e recém-nascido
Por ocasião do nascimento, a função da maioria dos mecanismos imunes é proporcional à idade gestacional mas, mesmo em lactente a termo, é menor do que em adultos. Assim, o recém-nascido e o lactente (especialmente entre as idades de 3 e 12 meses) apresentam uma imunodeficiência transitória significativa envolvendo todos os ramos do sistema imune, levando o recém-nascido a um risco maior de infecções disseminadas. O risco pode ser aumentado pela prematuridade, parto traumático, doença materna, estresse neonatal e alguns medicamentos (por exemplo, imunossupressores e anticonvulsivantes). A resposta inflamatória diminuída do recém-nascido contribui para a suscetibilidade aumentada a infecções e pode ajudar a explicar a ausência de sinais clínicos localizados (por exemplo, febre ou meningismo), ao contrário de crianças maiores com infecção. (Os procedimentos de imunização são discutidos adiante em IMUNIZAÇÕES NA INFÂNCIA.)

SISTEMA FAGOCÍTICO
As células fagocíticas, vistas primeiramente no estágio de desenvolvimento do saco vitelino, são críticas para a resposta inflamatória que combate as infecções por bactérias e fungos. Os granulócitos e monócitos podem ser identificados no segundo e quarto meses de gestação, respectivamente. Seus níveis de função aumentam com a idade gestacional, mas ainda são baixos no termo.

O monócito circulante é o precursor do macrófago tecidual fixo, que é capaz de fagocitose in utero e apresenta atividade microbicida baixa a normal no termo. Macrófagos alveolares pulmonares migram para sua posição ao nascimento ou próximo dele e ajudam a limpar os alvéolos dos restos celulares do líquido amniótico e de microrganismos. Estes e outros macrófagos teciduais, inclusive os do baço, apresentam capacidade fagocítica diminuída.

A ultra-estrutura dos neutrófilos do recém-nascido é normal, mas as capacidades de se deformar e a aderência da membrana estão diminuídas, possivelmente influenciando o funcionamento celular e alterando, por exemplo, a quimiotaxia e a fagocitose. Fagocitose de neutrófilos e monócitos e atividade microbicida geralmente estão normais em lactentes saudáveis depois de 12h do nascimento, mas estão diminuídas em recém-nascidos de baixo peso ou submetidos a estresse.

Na maioria dos recém-nascidos, a quimiotaxia dos neutrófilos e monócitos está diminuída devido a uma anormalidade intrínseca de movimentação celular e aderência às superfícies. Esta última pode ser atribuída à falha na supra-regulação da expressão de superfície das glicoproteínas de adesão e à fibronectina reduzida. O soro do recém-nascido também tem uma capacidade diminuída em gerar fatores quimiotáticos (substâncias que atraem os fagócitos para locais de invasão microbiana). A quimiotaxia diminuída dos monócitos do recém-nascido pode contribuir para sua anergia cutânea. A quimiotaxia não atinge os níveis adultos até que a criança tenha alguns anos de idade.

Para que ocorra a fagocitose eficiente de muitos microrganismos é necessário que exista a opsonização. Os fatores opsônicos séricos incluem anticorpos (Ac) IgG e IgM (termoestáveis) e complemento (termolábeis). Ao contrário da IgG, a IgM e os componentes do complemento não atravessam a placenta. A IgM opsoniza bactérias Gram-negativas de forma mais eficiente do que a IgG, mas é necessário complemento para uma atividade de opsonização sérica ideal. A síntese dos componentes do complemento começa por volta de 5 semanas de gestação, mas os níveis da maioria dos componentes das vias clássica e alternativa são somente de 50 a 75% dos níveis adultos no termo. Os leucócitos dos recém-nascidos apresentam receptores normais Fc e C3 para ambos os grupos de opsoninas, mas os receptores C3 são lentos para aumentar sua expressão na superfície celular após os estímulos. A atividade opsônica sérica varia com a idade gestacional; lactentes com baixo peso ao nascimento apresentam opsonização diminuída para todos os microrganismos testados, particularmente bactérias Gram-negativas. A menor eficiência do sistema reticuloendotelial do recém-nascido é, ao menos em parte, devido à atividade opsônica sérica diminuída.

IMUNIDADE CELULAR (CÉLULAS T)
Aproximadamente na sexta semana de gestação, o timo começa a se formar a partir do epitélio da terceira e quarta pregas (bolsas) faríngeas. Na oitava semana, o timo se desenvolve rapidamente; por volta da 12ª semana, já desenvolveu áreas cortical e medular. Em torno da 14ª semana, os principais subgrupos tímicos (timócitos triplos negativos: CD3–, CD4–, CD8–; timócitos duplos positivos: CD4+, CD8+; timócitos positivos simples: CD4+ ou CD8+) estão presentes no timo. Também em torno da 14ª semana células CD4+ e CD8+ estão presentes no fígado e baço fetais, indicando que células T maduras estão estabelecidas nos órgãos linfóides periféricos nesta idade.

O timo é mais ativo durante o desenvolvimento fetal e no início da vida pós-natal. Ele aumenta de tamanho rapidamente in utero e pode ser visto facilmente em radiografia de tórax de um recém-nascido normal, atingindo seu tamanho máximo aos 10 anos de idade. Depois involui gradualmente com o passar dos anos. Considera-se o timo como sendo o mediador da tolerância de “auto-”antígenos (Ag) durante os períodos fetal e perinatal, sendo essencial para o desenvolvimento e maturação do tecido linfóide periférico. Os elementos epiteliais no timo produzem substâncias humorais, por exemplo, citocinas, importantes na diferenciação e maturação das células T.

O número de células T na circulação fetal aumenta gradualmente durante o segundo trimestre e atinge níveis praticamente normais em torno da 30ª a 32ª semanas de gestação. Ao nascer, a criança apresenta uma linfocitose relativa em comparação com o adulto, com uma proporção CD4+/CD8+ aumentada que reflete uma porcentagem relativamente baixa de células T CD8+. Depois do nascimento, ocorrem alterações em subgrupos de linfócitos no compartimento de células T periféricas. No entanto, ao contrário dos adultos, o compartimento de células T do neonato contém principalmente células T CD4+ virgens, expressando CD45RA e pouco CD29. Em contraste, linfócitos de sangue periférico no adulto são principalmente células T CD4+ de memória, que expressam CD45RO e níveis relativamente elevados de CD29. O significado desta diferença em marcadores de membrana de células T pode estar relacionado a diferenças na capacidade de subpopulações de células T de responder a antígenos e produzir citocinas. Por exemplo, células T neonatais fornecem pouca ajuda para a síntese de imunoglobulinas pelas células B. Embora a secreção de interleucina (IL)-2 por células T neonatais pareça ser adequada, a produção de muitas outras citocinas, isto é, interferon-γ, IL-4, IL-5 e IL-3 são deficientes em comparação com células T adultas em resposta a diversos estímulos.

Ao nascimento, a atividade citotóxica, inclusive “natural killer”, dependente de anticorpos e “killer” célula T citotóxica, é consideravelmente menor do que a de linfócitos adultos. Além disso, a atividade supressora da célula T é consideravelmente aumentada, dependendo do estímulo, o que pode se relacionar com o fenótipo virgem das células T CD4+ no recém-nascido. O efeito líquido resultante é a imunodeficiência parcial das células T, o que pode provocar o aumento da suscetibilidade à infecção e, sob raras circunstâncias, enxerto de linfócitos transfundidos ou maternos. Muitos fatores, como infecções virais, hiperbilirrubinemia e drogas ingeridas pela mãe no final da gestação podem deprimir a função da células T no recém-nascido.

As respostas aos testes cutâneos de hipersensibilidade tardia estão acentuadamente diminuídas até aproximadamente 1 ano de idade. A persistência de linfócitos maternos e doença do enxerto versus hospedeiro são raras em lactentes a termo, o que sugere que a função de células T é adequada em recém-nascidos a termo.

IMUNIDADE HUMORAL (CÉLULAS B)
As células B são encontradas na medula óssea fetal, sangue, fígado e baço por volta da 12ª semana de gestação. Ocorre síntese de quantidades traço de IgM e de IgG por volta da 20ª semana de gestação e síntese de IgA por volta da 30ª semana de gestação. No entanto, uma vez que o feto se encontra em um ambiente livre de antígenos, somente pequenas quantidades de imunoglobulinas (predominantemente IgM) são produzidas in utero. Níveis elevados de IgM no soro do cordão umbilical (>20mg/dL) indicam uma estimulação antigênica in utero, geralmente uma infecção congênita. Quase toda IgG é adquirida da mãe pela placenta. Depois da 22ª semana de gestação, a transferência placentária de IgG aumenta até atingir os níveis maternos ou mais no termo. IgG2 é transportada através da placenta com mais dificuldade do que as outras subclasses de IgG (IgG1>IgG3 >IgG4>IgG2). Os níveis de IgG ao nascimento em prematuros estão reduzidos em relação à idade gestacional.

Após o nascimento, o catabolismo da IgG transplacentária com meia-vida de aproximadamente 25 dias resulta em “hipogamaglobulinemia fisiológica”, por volta de 2 a 6 meses de idade, que começa a ser solucionada após os 6 meses, à medida que o índice de síntese de IgG do lactente a exceda o catabolismo de Ac maternos. Os lactentes prematuros, em particular, podem apresentar hipogamaglobulinemia grave durante os 6 primeiros meses de vida. Por volta de 1 ano de idade, o nível de IgG é de aproximadamente 70% da média dos valores normais adultos. IgA, IgM, IgD e IgE não atravessam a placenta. Seus níveis aumentam lentamente, de muito baixos até 30% dos níveis adultos por volta de 1 ano de idade. Os níveis de imunoglobulina do adulto são atingidos aproximadamente como se segue: IgM com 1 ano, IgG aos 8 anos e IgA aos 11 anos. IgA secretória é baixa ou ausente nas secreções salivares e GI do recém-nascido até aproximadamente 1 mês após o nascimento em lactentes a termo.

O recém-nascido apresenta respostas deficientes de Ac a vários Ag, incluindo Ag em vacinas. A resposta de Ac a Ag polissacarídicos, tais como Haemophilus e pneumococos polissacarídicos é particularmente precária nos primeiros 2 anos de vida, a menos que sejam conjugados ao toxóide diftérico.

Quando ocorre uma resposta a essas bactérias durante uma infecção é geralmente por uma resposta IgM prolongada e resposta por IgG diminuída. Os recém-nascidos a termo estão protegidos contra a maioria dos patógenos potenciais por anticorpos adquiridos passivamente da mãe. Lactentes de peso muito baixo ao nascer não estão tão protegidos porque as menores quantidades de anticorpos maternos desaparecem na idade de 2 a 4 meses. Apesar disso, lactentes prematuros podem responder a vacinas, por exemplo, difteria-coqueluche-tétano e pólio, embora não tão bem quanto lactentes a termo.

A transferência passiva de imunidade da mãe, na forma de Ac IgG transplacentário e de fatores imunes no leite materno, ajuda a compensar a imaturidade do sistema imune do recém-nascido e oferece imunidade contra muitas bactérias que provocam doenças graves (por exemplo, pneumococos, Haemophilus, meningococos) e patógenos virais (por exemplo, sarampo e varicela). Todavia, os anticorpos IgG maternos adquiridos passivamente podem ocasionalmente inibir a resposta do recém-nascido à imunização contra agentes como os do sarampo ou da rubéola. O leite materno contém muitos agentes antimicrobianos, tais como IgG, IgA secretora, leucócitos, proteínas do complemento, lisozima e lactoferrina. Estas substâncias recobrem o trato GI e as vias respiratórias superiores, e ajudam a evitar a invasão das mucosas por patógenos respiratórios e entéricos. O aleitamento materno é particularmente importante onde o suprimento de água pode estar contaminado.

Mesmo com o uso de antibióticos e tentativas para aumentar o sistema imunológico imaturo do recém-nascido, a morbidade e a mortalidade devido a infecções neonatais permanece significativa. Os estudos recentes sugerem um possível papel para a globulina imune ou hiperimune em algumas infecções neonatais (por exemplo, doença estreptocócica do grupo B ou vírus sincicial respiratório). Embora dados sobre sua eficácia sejam conflitantes, transfusões de leucócitos em dose adequada podem úteis para tratamento de sepse neonatal. No entanto, é necessário mais pesquisa para avaliar situações para as quais tais transfusões podem ser utilizadas.

CUIDADOS INICIAIS
Ao nascimento, o recém-nascido normal respira espontaneamente logo que sua via aérea é limpa de muco e restos através de sucção suave. O cordão umbilical é clampeado e seccionado após a primeira respiração; uma veia e duas artérias devem ser visíveis na superfície da secção. O recém-nascido é enxugado delicadamente e colocado sobre um campo estéril e seco ou sobre o abdome da mãe; é crítica a manutenção da temperatura corpórea. Uma boa técnica de lavagem das mãos precisa ser usada por toda a equipe, porque os mecanismos de defesa do recém-nascido contra infecções ainda não estão plenamente desenvolvidos (ver Estado Imunológico do Feto e Recém-Nascido, anteriormente). São usadas precauções universais e o recém-nascido é manipulado com luvas de isolamento até depois do primeiro banho.

Deve ser identificada qualquer anormalidade importante ou de risco, como deformidades grosseiras (por exemplo, onfalocele, mielomeningocele, lábio leporino e fenda palatina) e anomalias ortopédicas (pé torto, número anormal de dedos nas mãos ou pés). Devem ser observadas outras anormalidades que incluem abdome escafóide, como o observado na hérnia diafragmática e assimetria ou aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, como é observado na hérnia diafragmática e no pneumotórax espontâneo.

As condições gerais do recém-nascido são observadas utilizando-se o escore de Apgar (ver TABELA 263.13). Muitos recém-nascidos normais apresentam cianose transitória, que desaparece no escore de Apgar de 5min. A cianose generalizada indica doença cardíaca ou pulmonar significativa ou depressão grave do SNC; cianose diferencial indica lesões cardíacas específicas. O coração e os pulmões devem ser auscultados e o abdome palpado.

Estima-se a idade gestacional (ver método na FIG. 256.1); qualquer recém-nascido < 37 semanas ou > 42 semanas de gestação, ou aqueles cujo peso é inapropriado para sua idade gestacional estimada terão maior probabilidade de precisar de cuidados especiais (ver Cap.260).

Exceto em tentativas de ressuscitação, não se deve passar uma sonda para observar o esôfago e o estômago até que o recém-nascido esteja estável (um mínimo de 5 a 10min após o nascimento), pois esta manobra pode produzir grave apnéia por reflexo vasovagal, mesmo num lactente normal. Após 10min de vida, é introduzida uma sonda para verificar a permeabilidade das narinas e do esôfago em neonatos de mães com poliidrâmnio ou diabetes, naqueles que nasceram de parto pélvico ou através de cesariana e em qualquer recém-nascido com aumento das secreções, para se descartar a presença de fístula traqueoesofágica e outras anomalias do esôfago e estômago. O estômago, se acessível, é aspirado e o volume de seu conteúdo deve ser medido. Os neonatos que nascem na posição cefálica podem apresentar pouca quantidade de líquido no estômago, mas isto não afasta a possibilidade de ocorrência de obstrução. O volume normal do estômago de prematuros varia de 5mL em uma criança de 1,0kg até 12 a 15mL em criança com 2,5kg.

Duas gotas de solução de nitrato de prata a 1% ou, preferivelmente, uma pomada de antibiótico, como a eritromicina, são aplicadas em cada olho. Assim que possível, ou pelo menos na primeira meia-hora de vida, a mãe deve receber o recém-nascido para segurar e colocar à mama, tomando cuidado para que mãe e filho mantenham a temperatura corpórea (ver ALEITAMENTO MATERNO, adiante). Quando estiver pronto para ser colocado no berço, o recém-nascido é enfaixado para manter a temperatura corpórea, certificando-se de cobrir a cabeça, uma grande superfície capaz de perder uma quantidade de calor considerável.

Se a temperatura do neonato for < 35,5º C (< 96º F), é necessária uma incubadora. Normalmente, o berço é deixado na horizontal e o recém-nascido é colocado de lado para facilitar a drenagem de muco. Administra-se fitonadiona (vitamina K1) 1mg IM para evitar hipoprotrombinemia, que causa a doença hemorrágica do recém-nascido (ver em DEFICIÊNCIA de VITAMINA K no Cap. 3). O cordão é clampeado com uma pinça descartável e pode ser aplicado o corante triplo, com um chumaço de algodão, ao cordão umbilical e na área periumbilical para evitar infecção; uma aplicação é suficiente.

Em uma maternidade, o recém-nascido fica no quarto da mãe. Se não estiver em uma maternidade e se a mãe estiver acordada e disposta, o recém-nascido pode ficar ou ser colocado em berçário normal no tradicional andar de pós-parto.

Não se deve banhar o recém-nascido por um período de 6h ou até que a temperatura tenha sido estabilizada em 37°C (98,6°F) por 2h. O banho não deve remover todo o verniz caseoso (material gorduroso esbranquiçado que cobre a maior parte do corpo do recém-nascido ao nascer), uma vez que este oferece alguma proteção antibacteriana. Deve-se utilizar um sabão suave, enxaguando minuciosamente. Óleos, talcos e pomadas não devem ser rotineiramente utilizados.

Como normalmente mães e recém-nascidos recebem alta dentro de 48h, é necessário acompanhamento adequado nos primeiros dias em casa, através de telefonema ou visita domiciliar, pela clínica ou consultório pediátricos. A “American Academy of Pediatrics” recomenda que todo recém-nascido seja visto em consultório em 7 dias.

Interações iniciais entre pais e filho – Embora a gravidez ofereça à mãe a oportunidade para se preparar psicologicamente para o bebê e compartilhar a preparação com o pai, há importantes eventos que melhoram a relação durante e após o nascimento. A participação no nascimento da mãe preparada e ciente, como também de seu marido torna mais suave a adaptação ao novo papel. Um ambiente ideal, que ajude o casal a ficar seguro e confiante, também ajuda no relaxamento da mãe e favorece seu organismo durante o trabalho de parto.

As emoções dos pais nos primeiros momentos de vida de seu recém-nascido variam do êxtase ao desapontamento; para alguns, estes momentos são totalmente esquecidos, por causa dos eventos inesperados que exigem prioridades, como ressuscitação do lactente ou complicações obstétricas da mãe.

(A ligação entre pais e filho com o neonato doente é discutida no Cap. 257.) Foi sugerido que o contato físico inicial com o lactente, olhando nos olhos da criança, estabelece uma ligação precoce essencial para a relação e amor pelos pais. Em seres humanos, porém, tal “período crítico” pode não existir. Inquestionavelmente, as mães podem se relacionar bem com seus bebês, mesmo quando as primeiras horas não são passadas em união.

Imediatamente após um parto normal, deve-se ajudar a mãe a segurar e acariciar seu bebê, enquanto se providencia calor e estabilização para o recém-nascido. O pai deve ter oportunidade de compartilhar esses momentos, o que pode tornar necessário providenciar avental apropriado para o mesmo e algum apoio da equipe caso se sinta desconfortável ou inseguro.

Os primeiros dias após o nascimento são momentos ideais para oferecer aos pais informações adicionais sobre aleitamento materno e como dar banho e vestir a criança. Quando o recém-nascido passa todo o dia junto de sua mãe, onde os pais podem se tornar familiarizados com suas atividades e sons, a transição para o lar é mais fácil.

EXAME FÍSICO COMPLETO
Este exame do recém-nascido deve ser feito dentro das primeiras 12h de vida e incluir uma determinação mais precisa da idade gestacional, utilizando tanto o exame físico como os achados neuromusculares (ver FIG. 256.1).

Medidas – Mede-se o comprimento do vértice ao calcanhar. O perímetro cefálico (a maior medida acima das orelhas) deve ser de aproximadamente metade do comprimento do corpo +10cm. A FIGURA 260.1 mostra as classificações da relação entre peso ao nascer e idade gestacional. O peso médio para bebês a termo é de 3,2kg. Medido contra a idade gestacional, o tamanho do recém-nascido pode oferecer importantes sinais de várias condições. Por exemplo, se o lactente for pequeno para a idade gestacional, uma infecção intra-uterina ou uma anormalidade cromossômica pode ser a causa. Um lactente pode ser grande para a idade gestacional por causa do diabetes melito ou hiperinsulinismo materno, como síndrome de Beckwith; doença cardíaca congênita cianótica devido a transposição dos grandes vasos; obesidade materna; ou predisposição familiar, como nos índios Crow e Cheyenne em Montana, EUA.

Sistema cardiorrespiratório – As respirações são normalmente abdominais e variam entre 40 e 50/min. Os sons respiratórios são rudes e vigorosos, mas devem ser ouvidos igualmente em todo o tórax. As bulhas cardíacas são audíveis através do estetoscópio, mais intensamente próximo ao esterno. A freqüência cardíaca varia de 100 a 150bpm (média de 120). Pode haver acentuada arritmia sinusal. Os sopros cardíacos são freqüentemente ouvidos, mas somente em cerca de 10% estão associados a uma cardiopatia congênita (ver Cap. 261). Recém-nascidos com cardiopatias congênitas graves, como atresia aórtica ou hipoplasia do ventrículo direito ou esquerdo, podem estar presentes com cianose ou insuficiência cardíaca.

Os pulsos femorais devem ser palpados e sua força deve ser verificada e comparada; se os pulsos forem fracos, podem estar presentes coarctação da aorta ou anormalidades do ventrículo esquerdo. Os pulsos fracos devem ser confirmados com a tomada da PA pelo método do enchimento ou Doppler (isto é, usando um aparelho Doptone) em todas as extremidades. A PA Doppler usa um transdutor de ultra-som no “cuff” inflável para detectar turbulência no vaso durante a deflação e assim determina com precisão as pressões sistólica e diastólica. Alternativamente, podem ser medidas PA de enchimento. O sangue é drenado de um membro, através de sua elevação, até que a pele fique pálida. Um manguito de PA previamente aplicado é inflado como se fosse aferir normalmente a PA; depois, com o membro colocado ao nível do corpo do paciente, a pressão do “cuff” é gradualmente reduzida e é feita leitura (que representa a PA sistólica) quando a cor volta ao membro.

Sistema musculoesquelético – As extremidades devem estar simetricamente dispostas e movendo-se ativamente. A abdução completa das coxas em direção à superfície da mesa de exame, enquanto o lactente está em posição supina com os quadris e os joelhos flexionados, deve ser possível; abdução limitada e um “estalo” palpável quando a cabeça do fêmur desliza para dentro da articulação de encaixe do quadril são os sinais cardinais da luxação congênita do quadril. (Ver também ANORMALIDADES OSTEOMUSCULARES no Cap. 261.) Os lactentes do sexo feminino e aqueles em apresentação pélvica ao nascimento são particularmente predispostos a apresentar luxação congênita do quadril. Se a mobilidade do quadril estiver em dúvida, deve ser obtido um ultra-som e consultado um ortopedista. No caso de displasia congênita mínima da articulação do quadril, o uso de fraldas duplas ou triplas pode ser um tratamento adequado. Em casos mais graves, o ortopedista deve aplicar uma tala em abdução, mas somente depois de rever o ultra-som. Se um especialista não estiver disponível imediatamente, fraldas triplas devem ser usadas 24h ao dia até que uma tala possa ser aplicada. Se forem usadas fraldas descartáveis, a fralda descartável deve ser colocada em contato com a pele com duas fraldas de pano nas camadas externas, fazendo volume. Na presença de pés tortos ou qualquer outra anormalidade ortopédica significativa, a terapia deverá começar imediatamente. (Ver ANORMALIDADES OSTEOMUSCULARES no Cap. 261).

Sistema nervoso – Os reflexos de Moro, sucção e de torção devem ser desencadeados. Normalmente, os reflexos tendinosos profundos estão presentes e simétricos. (Anormalidades neurológicas congênitas são discutidas no Cap. 261.)

Pele – A pele geralmente é corada e é comum a acrocianose nas primeiras horas de vida. Ressecamento e descamação freqüentemente ocorrem nos primeiros dias, especialmente no pulso e dobras do tornozelo. Podem ser observadas petéquias no couro cabeludo e face, em função da pressão exercida durante o parto na apresentação cefálica, mas não estão normalmente presentes abaixo do umbigo. O verniz caseoso cobre a maior parte do corpo após 24 semanas de gestação, diminuindo na 40ª semana e após.

Cabeça – No parto com apresentação cefálica, a cabeça será moldada, com superposição dos ossos cranianos nas suturas e algum edema e/ou equimose no couro cabeludo (bossa serosa). Em apresentação de nádegas, a cabeça geralmente não é moldada, ocorrendo edema e equimoses na região de apresentação (isto é, nádegas, genitália ou pés). As fontanelas podem variar desde a largura da ponta de um dedo até vários centímetros de diâmetro. O céfalo-hematoma é um acúmulo de sangue entre o periósteo e o osso, produzindo edema que não cruza as linhas de sutura. Ele pode aparecer sobre um ou ambos os ossos parietais e ocasionalmente sobre o occipício. Os céfalo-hematomas geralmente não são evidentes nas primeiras horas e até que o edema desapareça e depois desaparecem gradualmente após vários meses e não devem ser aspirados.

A assimetria da face pode estar presente em função do posicionamento in utero. Deve-se suspeitar de paralisia do nervo facial quando houver assimetria das pregas nasolabiais e as pregas ao redor dos olhos quando o bebê chora.

Os olhos devem abrir simetricamente. As pupilas devem ser iguais e reagir à luz e deve-se visualizar o fundo de olho. Se for obtido um reflexo vermelho ao exame oftalmoscópico, pode-se excluir opacificações do cristalino (catarata). São comuns hemorragias da esclera.

As orelhas são inspecionadas para a determinação da idade gestacional e do posicionamento (ver FIG. 256.1); orelhas de implantação baixa freqüentemente indicam uma anormalidade genética ou renal. Os canais auditivos devem ser patentes e as membranas timpânicas visíveis. Embora sejam disponíveis aparelhos portáteis e não onerosos para testar a audição do recém-nascido, sua confiabilidade e validade ainda não foram demonstradas, exceto para propósitos de triagem. O potencial evocado auditivo (ver no Cap. 82) pode ser útil para pacientes de alto risco, que devem ser identificados através de história cuidadosa de surdez familiar, rubéola fetal, icterícia neonatal ou tratamento materno ou do recém-nascido com aminoglicosídeos.

A boca deve ser inspecionada na procura de palato e úvula intactos, cistos de gengiva e frênulo curto adquirido congenitamente (língua presa). São normais pequenas elevações em forma de pérola (pérolas de Epstein) e pequenas ulcerações (aftas de Bednar) sobre o palato duro. Deve-se avaliar também a capacidade de sucção do lactente.

Abdome – O exame abdominal é muito importante, uma vez que 10% de todos os recém-nascidos apresentam anomalias ou achados que necessitam de acompanhamento cuidadoso durante os primeiros dias de vida, incluindo formato, tamanho e posição do rim ou outros órgãos anormais. (Ver também DEFEITOS RENAIS E GENITOURINÁRIOS no Cap. 261.) Normalmente, palpa-se o fígado 1 a 2cm abaixo da margem costal e a ponta do baço é facilmente palpada. Ambos os rins são normalmente palpáveis, o esquerdo mais facilmente que o direito; se não se puder palpá-los, deve-se suspeitar de agenesia ou hipoplasia. Rins aumentados (grandes) podem ser causados por obstrução, tumor ou doença cística. A impossibilidade do menino de urinar pode indicar válvulas uretrais posteriores. Hérnia umbilical, devido à fraqueza da musculatura do anel umbilical, é comum mas raramente causa sintomas ou há necessidade de terapia.

Genitália – No menino nascido a termo, os testículos devem estar presentes na bolsa escrotal. Hidroceles e hérnias inguinais são encontradas freqüentemente no recém-nascido. Uma massa escrotal dura e com alteração de cor pode representar torção testicular, particularmente em partos com apresentação pélvica. Embora rara e aparentemente não dolorosa no neonato, a torção representa uma emergência cirúrgica. A torção pode ser diferenciada de um simples hematoma pela distribuição das equimoses e pela rigidez dos testículos se houver torção. A massa poderá ser transiluminada se for uma hidrocele. Nas meninas, os lábios são proeminentes. Secreções mucóides e ocasionalmente serossanguinolentas (pseudomenstruações) podem ocorrer, sendo transitórias e não irritantes.

Coágulos sangüíneos, no entanto, merecem avaliação. Acredita-se que uma pequena porção de tecido no frênulo labial pudendo posterior, deve-se à estimulação hormonal materna e que desaparecerá nas primeiras semanas de vida.

OS PRIMEIROS DIAS
Devem ser realizados testes de triagem para distúrbios metabólicos e hematológicos (ver TRIAGEM, adiante).

Peso – A perda de 5 a 10% do peso ao nascer nos primeiros dias de vida é considerada normal e é comum para a maioria dos recém-nascidos. A eliminação de mecônio (uma substância verde-escura pegajosa que contém lanugo e células epiteliais escamosas do líquido amniótico deglutido e secreções intestinais), perda de verniz caseoso e ressecamento do cordão umbilical contribuem para certa perda de peso, mas a maior parte se deve a perdas urinárias e de água insensível.

Cordão umbilical – A pinça plástica do cordão deve ser removida em 24h para evitar tensão indevida no coto que está secando. A aplicação diária de álcool a 70% ao coto apressa o ressecamento e reduz o risco de infecção. O cordão deve ser observado diariamente para ver se há eritema ou secreção, uma vez que é uma porta de entrada para infecção. É a primeira área a ser colonizada por bactérias e usualmente é o local de onde são feitas culturas nos programas de controle de infecção.

Prepúcio – A circuncisão geralmente é solicitada pelos pais e raramente indicada clinicamente. Alguns citam um aumento de incidência de infecção do trato urinário (ITU) em meninos não submetidos a circuncisão como uma indicação. Geralmente é feita nos primeiros dias de vida, sob anestesia local. Deve ser retardada indefinidamente se houver qualquer deslocamento do meato uretral, hipospadia ou qualquer outra anormalidade da glande ou do pênis, uma vez que o prepúcio pode ser usado posteriormente em reconstrução plástica. Ela não deve ser realizada se existir história familiar de hemofilia ou outros distúrbios de coagulação, ou se a mãe estiver tomando medicamentos que interferem na coagulação, como anticoagulante ou aspirina.

Pele – Eritema tóxico, uma erupção cutânea benigna auto-limitada, é a lesão mais comum e pode ocorrer a qualquer momento durante a primeira semana, mas mais freqüentemente no segundo dia. Geralmente encontrada onde há fricção entre as roupas e os braços, pernas e costas e raramente na face, a erupção cutânea aparece como uma lesão eritematosa manchada, com uma pápula central que pode se tornar bem proeminente. A coloração de Wright de um esfregaço do conteúdo da pápula revela eosinofilia. História familiar de alergia deve ser investigada nos casos graves; se encontrada, o uso de loções, talcos, sabonetes perfumados e calças plásticas deve ser evitado.

Necrose da gordura subcutânea pode ocorrer sobre qualquer proeminência óssea sujeita a trauma ou pressão, especialmente a cabeça, face e pescoço, onde o fórceps é aplicado. As lesões são endurecidas, isoladas e bem delimitadas. A lesão pode romper-se para a superfície da pele, liberando um fluido amarelo translúcido, estéril, que deve desaparecer espontaneamente ou com o uso de uma vestimenta com acolchoamento.

Icterícia leve pode ocorrer em recém-nascidos normais, mas é preocupante se aparece antes de 24h de idade e se a bilirrubina sérica for > 12mg/dL (> 205μmol/L) no recém-nascido a termo (a preocupação é maior já em níveis mais baixos no prematuro e sob determinadas circunstâncias – ver em HIPERBILIRRUBINEMIA em PROBLEMAS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO no Cap. 260).

Micção – A primeira urina eliminada é concentrada e freqüentemente contém uratos, o que torna a fralda rosada. Ausência de diurese nas primeiras 24h de vida deve ser investigada profundamente. O atraso na micção é mais comum no sexo masculino e pode estar associado com estenose do prepúcio ou edema do pênis no lactente recentemente circuncidado.

Evacuação – Todo lactente deve ter eliminado mecônio com 24h de idade. O lactente que, ao nascimento, estiver sujo de mecônio, pode ter atraso na evacuação, mas neste caso é evidente que o ânus está patente. Atraso na evacuação é mais comumente o resultado de um tampão de mecônio espesso (ver em DEFEITOS GASTROINTESTINAIS no Cap. 261).

SUPERVISÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA SAUDÁVEL
Os objetivos de consultas para crianças que estão bem são evitar doenças através de imunizações de rotina (ver IMUNIZAÇÕES NA INFÂNCIA, adiante) e educação (por exemplo, aconselhamento sobre nutrição, prevenção de acidentes e saneamento), detectar e tratar doenças precocemente através de entrevista, exame físico e procedimentos de triagem e orientar os pais na criação do filho para otimizar o desenvolvimento emocional e intelectual normal. Com seus pais, as crianças são, portanto, examinadas regularmente durante a infância. A freqüência e conteúdo dessas consultas são determinados pela idade da criança, população atendida e a opinião do médico e dos pais sobre seu valor.

O médico deve avaliar o desenvolvimento intelectual e psicossocial da criança. A história e observações resultantes podem ser usados para preencher o “Denver Developmental Screening Test”, estimando assim o desenvolvimento adaptativo da criança (habilidades sociais, de linguagem, motora grossa e motora fina).

A avaliação da percepção dos pais sobre a criança e as interações entre pais e criança podem não ser executadas facilmente por algum método conveniente, padronizado, mas requer entrevista e observação especializadas, começando com discussões ao primeiro contato no hospital. Alguns pais e médicos preferem encontrar-se antes do nascimento do bebê, normalmente durante o terceiro trimestre, para discutir as expectativas dos pais para seu recém-nascido e os planos para cuidados durante os primeiros anos e toda a infância. Subseqüentemente, as atitudes dos pais devem ser identificadas com tato, para determinar como os pais sentem que estão sendo afetados por cuidarem de um lactente novo, como eles enfrentam as situações difíceis e quão facilmente eles podem obter ajuda quando se sentem cansados e nervosos. Essas discussões podem ser continuadas em consultas posteriores. Um interesse cordial, genuíno, mostrado pelo médico, não apenas pela criança, mas por toda a família, reforça muito a confiança dos pais. As famílias se sentirão então mais livres para questionar sobre comportamentos e podem estar acessíveis para sugestões sobre a criação dos filhos.

A “American Academy of Pediatrics” (AAP) recomenda esquemas de cuidados de saúde preventiva (ver FIGURA 256.2) para crianças que não tenham manifestado quaisquer problemas de saúde importantes e estão crescendo e se desenvolvendo satisfatoriamente. Visitas mais freqüentes e sofisticadas são requeridas por crianças que não preenchem estes critérios. Se uma criança entra sob cuidados pela primeira vez em um ponto tardio do esquema, ou se qualquer item não é executado na idade sugerida, o esquema deve ser atualizado tão logo possível.

TRIAGEM
Procedimentos de triagem são parte importante do atendimento preventivo de lactentes e crianças.

Triagem no período neonatal
A triagem do neonato é importante para identificar várias anormalidades físicas e doenças, como luxação do quadril, massas renais e cataratas. Deve ser realizado um exame físico completo (ver em EXAME FÍSICO COMPLETO, anteriormente), assim como a história da família dos pais e a história da gravidez da mãe devem ser revistas.

Doenças metabólicas – No momento da alta hospitalar, deve-se obter amostras de sangue capilar do recém-nascido para realizar a triagem para fenilcetonúria [PKU], hipotireoidismo, tirosinose, deficiência de biotinidase, homocistinúria, doença da urina em xarope de bordo e galactosemia. Muitos distúrbios metabólicos (por exemplo, PKU) podem ser atenuados através de um controle dietético. A galactosemia (ver ANORMALIDADES GENÉTICAS DO METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS no  Cap. 269) deve ser diagnosticada e tratada para evitar as conseqüências de níveis sangüíneos elevados de galactose. Hipotireoidismo diagnosticado e tratado antes de 3 meses de idade tem um prognóstico muito melhor. (Hipotireoidismo em crianças é discutido no Cap. 269; marcadores de reconhecimento para certas doenças são discutidos no Cap. 247.)

Hemoglobinopatias – A triagem para doença falciforme é particularmente útil em recém-nascidos de alto risco. A detecção de doença falciforme usando eletroforese de Hb permite profilaxia precoce com a penicilina, que reduz os riscos da doença pneumocócica. Por causa dos custos e limitações técnicas da eletroforese de Hb, o teste dos recém-nascidos é feito rotineiramente em todos os estados dos EUA. Entretanto, o médico pode querer fazer este teste em bases individuais. (O exame pré-natal para doença falciforme é discutido no Cap. 247.)

Anemia – A perda de sangue durante o parto ou no período de observação neonatal (quando estudos extensos podem requerer múltiplas amostras de sangue) pode causar anemia. A determinação do Ht ou do nível de Hb no momento da alta fornece um valor base para testes feitos posteriormente na infância.

Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) – Cerca de 10% dos meninos negros americanos sofrem de uma forma leve deste distúrbio e só ocasionalmente têm sintomas na primeira infância; os orientais e alguns grupos de origem mediterrânea desenvolvem uma forma mais grave, com anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia. A sensibilidade dos eritrócitos a várias drogas ocorre posteriormente. Estes grupos selecionados devem ser triados durante o período neonatal.

HIV – Em virtude da incidência crescente de infecção por HIV, é recomendado o exame neonatal, que é exigido em alguns estados. Resultados positivos podem indicar doença materna não diagnosticada e necessitam acompanhamento da criança.

Tipo sangüíneo materno – Quando a mãe apresenta sangue tipo O e/ou Rh negativo, o recém-nascido deve ser tipado e realizado um teste de Coombs. Aqueles com um teste de Coombs indireto positivo devem ser observados para icterícia. Muitos recomendam uma determinação da bilirrubina total, na alta hospitalar, como procedimento rotineiro.

Abuso de drogas materno – Em virtude dos efeitos tóxicos sobre recém-nascidos quando as mães utilizam drogas ilícitas no pré-natal e do alto risco para abuso e negligência das crianças quando as mães continuam a usar drogas após o nascimento da  criança, é aconselhável a triagem urinária de recém-nascidos quando existe história materna de abuso de drogas, hepatite B, sífilis, gonorréia, infecção por HIV, descolamento prematuro de placenta sem explicação ou trabalho de parto prematuro sem explicação, a mãe teve menos de cinco consultas de pré-natal ou a criança apresenta doença neurológica inexplicada, evidência de abstinência de droga ou retardo de crescimento intra-uterino sem explicação.

Triagem após o período neonatal
Crescimento e desenvolvimento – O comprimento (topo da cabeça-calcanhar), o peso e o perímetro cefálico devem ser medidos em cada consulta ou exame de saúde durante o primeiro ano de vida. O ritmo de crescimento do lactente deve ser monitorado usando uma curva de crescimento com percentil. O nível de desenvolvimento e o desempenho devem ser avaliados a cada consulta. (Ver também a FIG. 256.2 e a discussão adiante, em CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FÍSICOS.)

Quadris, pernas e pés – Quando quadris instáveis ou luxação não são diagnosticados no recém-nascido, sinais tardios fornecem indícios, por exemplo, extensão desigual das pernas ou tensão dos adutores. A torção interna da tíbia é comum e pode necessitar  avaliação ortopédica. A adução anormal dos pés usualmente não é aparente ao nascimento e deve ser pesquisada em cada exame do lactente. É facilmente corrigida em idade precoce. (Ver também PROBLEMAS COMUNS DE QUADRIS, JOELHOS E PÉS no Cap. 270.)

Coração – A auscultação cardíaca deve ser feita para identificar a presença de sopros e os pulsos femorais devem ser palpados em cada consulta. Quando os pulsos femorais são diminuídos ou ausentes, deve-se suspeitar de coarctação da aorta.

Abdome – A palpação abdominal também deve ser repetida em cada consulta, uma vez que muitas massas, particularmente o tumor de Wilms e o neuroblastoma, podem se tornar aparentes somente com o crescimento do bebê.

Audição (ver também AFERIÇÃO DA AUDIÇÃO EM CRIANÇAS, adiante) – Cerca de 1:600 neonatos apresenta perda congênita da audição e muitos perdem a audição devido a problemas no período neonatal. A detecção destes problemas na infância depende do entendimento das condições de alto risco, assim como dos comportamentos e respostas que sugerem perda da audição. Os fatores de alto risco são apresentados na TABELA 256.1. A triagem para perda auditiva deve se limitar a neonatos com > 1 desses fatores, embora alguns especialistas recomendem a triagem de todos.

Em aproximadamente um terço dos lactentes com surdez congênita, é possível uma etiologia hereditária recessiva que não esteja presente fenotipicamente expressa em nenhum dos pais. Essas crianças também podem ser identificadas por observações que os pais podem ser orientados a fazer (ver TABELA 256.2).

Infecções de ouvido, acúmulo de líquido seroso em ouvido médio ou infecções respiratórias freqüentes podem provocar perda auditiva suficiente em lactentes e crianças para afetar gravemente o desenvolvimento de habilidades de linguagem (ver também DEFICIÊNCIAS AUDITIVAS EM CRIANÇAS no Cap. 260). Pode estar indicado encaminhamento audiológico imediato.

Visão – Embora a visão não possa ser testada fácil ou muito satisfatoriamente naqueles com < 3 anos de idade, a atenção para os olhos do bebê e da criança pequena deve começar precocemente. O lactente prematuro, com < 32 semanas de gestação, deve ser repetidamente examinado a cada consulta para evidência de retinopatia da prematuridade (ver em RETINOPATIA DA PREMATURIDADE no Cap. 260). Tais lactentes também desenvolvem comumente, defeitos de refração enquanto crescem. Na criança em crescimento, o alinhamento dos olhos deve também ser examinado a cada consulta. Esotropia (desvio interno ou estrabismo convergente) é responsável por grande parte dos casos de ambliopia na infância. É útil um teste de cobertura.

Nas primeiras 2 a 4 semanas de vida, um exame ocular pelo clínico geral deve notar anormalidades do globo (tamanho do globo em particular, uma vez que glaucoma congênito causa alargamento do globo), cor da íris, tamanho da pupila e assimetria, característica do reflexo vermelho e se os vasos coróides podem ser visualizados por oftalmoscopia direta. Pode-se visualizar ou suspeitar de catarata quando o reflexo vermelho está ausente ou distorcido. Cataratas não tratadas podem causar ambliopia (perda visual) se não detectadas precocemente. Com 6 semanas de idade, o lactente deve começar a fixar o genitor com seus olhos.

Estrabismo (ver Cap. 273) que se manifesta em qualquer idade pode causar perda da acuidade visual e um oftalmologista deve ser consultado. Outras condições que comprometem a visão são ptose e hemangioma palpebral.

Aos 3 ou 4 anos de idade, testes visuais pelos cartões de Snellen ou aparelhos para teste mais modernos podem ser usados rotineiramente. Os cartões E são melhores que figuras. Acuidade visual < 20/30 deve ser avaliada por um oftalmologista.

Sangue – Ht ou Hb devem ser determinados na idade de 8 a 9 meses para lactentes a termo e aos 5 a 6 meses para prematuros. O exame para Hb S pode ser realizado na idade de 6 a 9 meses (o diagnóstico de doença falciforme é discutido no Cap. 127).

Exame de sangue periódico para exposição ao chumbo deve começar na idade de 1 ano em todas as crianças e repetidos anualmente a partir de então. Os que vivem em casas padrão ou antigas devem ser testados com maior freqüência. O “Centers for Disease Control and Prevention” determinou que níveis de chumbo no sangue > 10μg/dL (> 0,48μmol/L) constituem risco de lesão neurobiológica (ver também INTOXICAÇÃO POR CHUMBO no Cap. 263).

Pressão arterial – Depois dos 3 anos, a PA deve ser rotineiramente aferida em cada consulta de rotina; deve ser medida com um “cuff” de tamanho apropriado, dependendo do tamanho do braço. A largura da parte inflável de borracha do “cuff” de PA deve ter aproximadamente 40% da circunferência do braço, medida em um ponto médio entre o olécrano e o acrômio e seu comprimento deve cobrir 80 a 100% da circunferência do braço.

As TABELAS 256.3 e 256.4 mostram níveis de PA para percentis de 90 e 95 para meninos e meninas, respectivamente, com idades de 1 a 17 anos por percentis de altura. As PA sistólica e diastólica são consideradas normais se estiverem abaixo do percentil 90. As medidas de PA sistólica e diastólica entre os percentis 90 e 95 devem merecer observação contínua e avaliação de fatores de risco para hipertensão. Se estiverem constantemente no percentil 95 ou mais, devem ser considerados hipertensos e deve ser determinada uma causa.

Outros testes de triagem – O teste de tuberculina deve ser realizado quando se suspeita de contato. Todas as crianças das Américas do Sul e Central, mexicanos, asiáticos ou de ilhas do Pacífico devem ser testados. A escoliose pode rapidamente ser refreada, com a avaliação da postura. A extremidade do ombro e a simetria escapular, a lista do tronco e posição da coluna e a rotação na inclinação para frente são testes úteis. A análise da urina com objetivos de triagem deve ser realizada uma vez nos lactentes, no início e fim da infância e na adolescência.

AFERIÇÃO DA AUDIÇÃO EM CRIANÇAS
(Ver também AVALIAÇÃO CLÍNICA DA AUDIÇÃO no Cap. 82 e DEFICIÊNCIAS AUDITIVAS EM CRIANÇAS no Cap. 260.)

A identificação e correção precoces da perda auditiva são essenciais para o desenvolvimento normal das habilidades de comunicação. Se a história identificar fatores de risco, a audiometria deve ser feita aos 3 meses de idade. Uma perda auditiva intensa deve ser suspeitada pelos pais se seu bebê não parece responder à voz ou sons domésticos. As observações dos pais são muito importantes e questões por eles levantadas sobre a audição de uma criança devem ser investigadas. Fatores de risco e testes simples de audição são discutidos em TRIAGEM, anteriormente. Se forem identificados fatores de risco na história, deve ser realizada audiometria por volta dos 3 meses de idade.

Técnicas audiométricas especiais, usualmente feitas por um audiologista, podem avaliar a habilidade auditiva desde o nascimento. Estes testes usam respostas reflexas, comportamentais e fisiológicas a estímulos auditivos de intensidade controlada.

No lactente, do nascimento aos 6 meses de idade, a bateria de testes audiométricos inclui testes eletrofisiológicos e comportamentais. Os testes eletrofisiológicos (incluindo resposta auditiva do tronco cerebral e teste de emissões otoacústicas) fornece uma estimativa confiável da audição em recém-nascidos a partir de 1 a 2 dias de vida. Quando houver suspeita de perda auditiva sensorineural, os testes comportamentais devem ser feitos para fornecer as informações necessárias para a escolha dos aparelhos auditivos. As técnicas audiométricas comportamentais dependem da idade da criança.

Na criança, dos 6 meses a 2 anos de idade, respostas localizadas a sons e fala são avaliadas. No teste audiométrico de resposta a orientação condicionada, algumas vezes chamado audiometria de resposta visual, um brinquedo iluminado é montado em um alto-falante e iluminado seguindo a apresentação de um teste de sons. Depois de um breve período de condicionamento, a criança localizará o som, se audível, antes da iluminação do brinquedo. Um limiar gravado desta maneira é chamado nível mínimo de resposta, uma vez que os limiares verdadeiros podem ser levemente menores que os níveis necessários para desencadear estas respostas comportamentais.

Na criança > 1 ano de idade, o limiar de resposta da voz (LRV) é determinado fazendo a criança apontar para partes do corpo ou identificar objetos comuns em resposta à voz de intensidade controlada. Embora esta técnica vá quantificar o nível auditivo da criança para a voz, ela pode falhar para identificar uma perda condutiva de baixa freqüência ou uma perda sensorineural de alta freqüência, que não afeta as freqüências da voz. Quando LRV diminuídos são notados para a condução de ar, a comparação com os LRV da condução óssea podem determinar se a perda é de natureza condutiva ou sensorineural.

Na criança > 3 anos, é usada audiometria de jogo. Esta técnica envolve o condicionamento da criança para desempenhar uma tarefa (colocar um bloco em uma caixa, etc.) em reposta a um som. A audiometria de jogo é usada até a idade de 4 ou 5 anos, quando a criança pode responder levantando sua mão.

A timpanometria e a medida do reflexo acústico podem ser usadas com crianças de qualquer idade e são úteis para determinar as anormalidades de função do ouvido médio. Os timpanogramas anormais freqüentemente significam disfunção da tuba de Eustáquio e/ou a presença de fluido no ouvido médio, que não pode ser visualizado pelo exame otoscópico.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FÍSICOS
É um processo normal de aumento de tamanho; desenvolvimento físico é um processo normal de crescimento e diferenciação (alteração progressiva em função e morfologia).

Crescimento e desenvolvimento físico são processos multifacetados envolvendo fatores genéticos, nutricionais e ambientais (físicos e psicológicos). Distúrbios em qualquer destes podem alterar o crescimento. Um bom crescimento requer uma saúde perfeita.

O crescimento, do nascimento à adolescência, ocorre em 2 padrões distintos. O primeiro (do nascimento até cerca de 2 anos de idade) é um crescimento rápido, mas com desaceleração. O segundo (de cerca de 2 anos até o começo da puberdade) mostra incrementos anuais mais consistentes e constantes.

A altura da criança em relação a seus pares tende a se manter a mesma. Uma exceção pode ocorrer durante o primeiro ano de vida, quando uma criança cresce mais rápido ou mais devagar que seus colegas antes de estabelecer seu próprio padrão, que é de origem genética primariamente. Esta variação precoce do crescimento pode ser devido a fatores maternos (por exemplo, devido ao tamanho uterino). Meninos e meninas têm pequenas diferenças nos tamanhos e nas taxas de crescimento durante a lactação e a infância.

Altura/comprimento – O crescimento linear é medido em comprimento (com a criança deitada) para < 2 anos de idade, e como altura (com a criança em pé) depois disto. Tipicamente, o lactente aumenta seu comprimento aproximadamente 30% por volta dos 5 meses e > 50% por volta de 1 ano; subseqüentemente, a altura dobra à idade de 5 anos. A velocidade de crescimento em estatura continua a diminuir até a chegada da puberdade. Se a puberdade estiver atrasada, o crescimento em altura pode virtualmente cessar. (Ver também FIGS. 256.3 e 256.4.)

As extremidades crescem mais rapidamente do que o tronco, levando a uma alteração gradual das proporções relativas. A relação cabeça/púbis:púbis/calcanhar é 1,7 ao nascimento, 1,5 com 1 ano, 1,2 aos 5 anos e 1 aos 10 anos.

Peso – O crescimento em peso segue uma curva similar àquela da altura. O peso do lactente ao nascer dobra aos 5 meses de idade, triplica com 1 ano e quase quadruplica aos 2 anos. Entre os 2 e 5 anos de idade os aumentos anuais são positivamente similares. Subseqüentemente, os aumentos anuais crescem vagarosamente até o começo da puberdade.

Sistemas orgânicos – Os sistemas linfóide, reprodutivo e o sistema nervoso central não acompanham o padrão geral de crescimento da altura e peso. O sistema linfóide cresce regular, constante e rapidamente durante toda a infância, estando no máximo imediatamente antes da puberdade. A massa de tecido linfóide subseqüentemente diminui, de forma que um adulto apresenta aproximadamente 50% da massa de um pré-adolescente. O sistema reprodutor, exceto por um breve período no período pós-natal imediato, mostra um pequeno crescimento até a infância tardia e puberdade. O crescimento do sistema nervoso central (SNC) ocorre quase exclusivamente durante os primeiros anos de vida. Ao nascimento, o cérebro tem 25% do tamanho do adulto. Ao primeiro aniversário da criança, o cérebro completou metade de seu crescimento pós-natal e tem 75% do tamanho do adulto. Gradualmente diminuindo na taxa de crescimento, ele atinge 80% do tamanho do adulto à idade de 3 anos e 90% à idade de 7 anos.

O desenvolvimento funcional dos órgãos, independente do seu tamanho, ocorre primariamente durante o período de crescimento inicial, com a óbvia exceção do sistema reprodutor. As mudanças mais notáveis ocorrem nas funções renais, imunes (ver anteriormente, Estado Imunológico do Feto e Recém-nascido) e SNC. Ao nascimento, a função renal em geral é reduzida. Logo depois, entretanto, as capacidades de concentração e acidificação estão funcionalmente similares àquelas dos adultos. Com 1  ano de idade, taxa de filtração glomerular (TFG), “clearance” de uréia e “clearances” tubulares máximos atingiram os níveis do adulto. As alterações funcionais do SNC ocorrem ampla e mais rapidamente durante os primeiros 4 ou 5 anos de vida e são mais bem demonstradas no desenvolvimento psicomotor e intelectual da criança.

Composição corpórea – As alterações mais notáveis antes da puberdade são as quantidades de gordura e água corpóreas.

Ao nascimento, a gordura corpórea é cerca de 12% do peso corpóreo. Sua proporção aumenta rapidamente para 25% aos 6 meses e então, um tanto mais vagarosamente, para 30% com 1 ano, contribuindo para a aparência gorda do lactente de 1 ano de idade. Subseqüentemente, há uma redução vagarosa até a idade de 5 a 6 anos, quando a gordura corpórea se aproxima daquela do período neonatal. Há novamente um aumento vagaroso até o começo da puberdade. O aumento continua nas meninas após esta época, enquanto nos meninos existe uma tendência a uma discreta redução na gordura corpórea.

A água corpórea medida como uma porcentagem do peso corpóreo é de 75% ao nascimento, caindo para 60% com 1 ano (aproximadamente igual à porcentagem do adulto). Esta mudança é fundamentalmente devido a uma diminuição no fluido extracelular (FEC), de 45 para 28% do peso corpóreo. O fluido intracelular (FIC) fica relativamente constante. Após a idade de 1 ano, há uma queda vagarosa e um tanto variável no fluido extracelular e um aumento no fluido intracelular para níveis de adulto, de aproximadamente 16 e 47%, respectivamente. A quantidade relativamente grande de água corpórea, sua alta taxa de renovação e as perdas de superfície comparativamente altas (devido a uma grande área de superfície proporcional) fazem o lactente mais suscetível à privação líquida que as crianças mais velhas e adultos.

Dentes decíduos – A época de erupção dos dentes (ver TABELA 256.5) é mais variável que outros parâmetros de desenvolvimento, primariamente por causa de fatores genéticos. Infreqüentemente, a erupção dentária pode ser significativamente retardada por causa de hipotireoidismo. A erupção dos dentes decíduos é similar em ambos os sexos; os dentes permanentes tendem a aparecer mais cedo em meninas. Os dentes decíduos geralmente são menores que seus correspondentes permanentes. A presença de dentes supranumerários ou sua ausência congênita não é comum.

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E INTELECTUAL
É o desenvolvimento psicomotor que diz respeito à maturação de elementos psicológicos, musculares que constituem o comportamento; desenvolvimento intelectual diz respeito à maturação da memória, raciocínio e processamento de pensamentos.

O desenvolvimento psicomotor e intelectual é um processo contínuo, que depende primariamente da maturação do SNC, ocorrendo na mesma seqüência em todas as crianças. A taxa de desenvolvimento, entretanto, varia de criança a criança; até mesmo  em uma criança específica, as pausas temporárias podem ocorrer em uma ou mais esferas (por exemplo, a fala). O desenvolvimento procede da cabeça para baixo (o desenvolvimento funcional da cabeça e das mãos precede o das pernas e pés) e da resposta global ou generalizada para a específica (isto é, a função motora geral se desenvolve antes da função motora mais específica). O desenvolvimento pode ser um pouco retardado pela falta de prática suficiente (por exemplo, em criança cuja atividade seja limitada por doença prolongada) mas, por outro lado, pode ser significativamente acelerado pela aplicação de maior estimulação.

O desenvolvimento psicomotor e intelectual é afetado pela inteligência inata (em geral, quanto maior a inteligência, mais rápido o desenvolvimento); padrões familiares (por exemplo, andar tardiamente, falar e controle vesical, todos comumente ocorrendo em determinada família); fatores ambientais (por exemplo, a falta de estimulação apropriada pode impedir o desenvolvimento normal) e fatores físicos (por exemplo, hipotonia ou surdez podem alterar o desenvolvimento normal).

Os principais marcos do desenvolvimento do nascimento até os 5 anos estão resumidos na TABELA 256.6.

IMUNIZAÇÕES NA INFÂNCIA

IMUNIZAÇÃO ATIVA
O esquema recomendado para a imunização ativa de rotina dos lactentes e crianças sadias nos EUA é mostrado na FIGURA 256.5. As necessidades de imunização podem diferir em outras partes do mundo. Os pais devem dar seu consentimento por escrito para que suas crianças sejam vacinadas e devem ser informados sobre os antígenos que serão administrados, as razões para que esses antígenos sejam usados e as reações associadas que podem ocorrer. Eles devem ser orientados a relatar ao médico qualquer reação grave ou pouco usual, que por sua vez, deve ser completamente avaliada e notificada pelo menos para o “Centers for Disease Control and Prevention’s Vaccine Adverse Event Reporting System” (VAERS) e para o fabricante. Os pais devem manter um histórico  escrito das imunizações de cada criança.

As imunizações para adultos são discutidas no Capítulo 152. Recomendações de imunização para pneumonia pneumocócica, doença meningocócica, TB, influenza, raiva, hepatite A e outras infecções são discutidas nas doenças específicas, em outro local deste MANUAL.

Nos EUA, o “National Childhood Vaccine Injury Act” requer que profissionais de saúde notifiquem eventos selecionados que ocorrem após imunização de rotina (por exemplo, eventos descritos nos encartes das embalagens como contra-indicações para receber doses adicionais de vacina e eventos associados a vacina que sejam passíveis de indenização) ao “U.S. Department of Health and Human Services”. Formulários e instruções foram desenvolvidos pelo VAERS e podem ser obtidos pelo telefone 800-822-7967.

A imunização de rotina de lactentes normais habitualmente é iniciada entre o nascimento e 2 semanas de vida, com a vacina contra hepatite B. Com 6 a 8 semanas, são administradas as vacinas seguintes, geralmente incluindo toxóides diftérico e tetânico combinados com vacina contra coqueluche de células integrais (DTwP) ou vacina acelular contra coqueluche (DTaP), vacina inativada contra poliovírus (IPV), vacina oral contra poliovírus (OPV) trivalente e vacina conjugada contra Haemophilus influenzae Tipo b (Hib).

Os antígenos de depósito devem ser injetados profundamente no músculo, de preferência na região mesolateral da coxa (em lactentes e crianças de 1 a 3 anos) ou no músculo deltóide (escolares e adultos). As informações do fabricante inseridas na embalagem da vacina devem ser consultadas para se verificar as recomendações sobre a posologia. Um atraso entre doses não interfere na imunidade obtida, nem necessita que se reinicie uma série de imunização, independente do tempo decorrido. Uma doença aguda febril (febre > 39ºC [102,2ºF]) pode obrigar a um retardo na imunização até uma consulta subseqüente ou até que a infecção seja controlada. Uma infecção leve, como um resfriado comum (mesmo se associada com febre baixa), não é uma contra-indicação para imunização. Algumas vacinas são produzidas em sistemas de cultura de células e podem conter quantidades ínfimas de células ou nutrientes usados na cultura celular, como o antígeno do ovo. Entretanto, não se relataram efeitos adversos decorrentes da administração dessas vacinas em indivíduos capazes de ingerir produtos contendo o antígeno estranho (por exemplo, em pessoas com hipersensibilidade a ovo, a capacidade de comer pães ou biscoitos indica a capacidade de receber a vacina com segurança).

A administração simultânea de subunidades ou antígenos inativados de vacinas e de várias vacinas de vírus vivos oferece vantagens óbvias, particularmente se a criança tiver dificuldade de acesso à vacinação posterior. As vacinas combinadas licenciadas incluem DTwP, DTaP, vacina conjugada DTwP-Hib, vacina conjugada DTaP-Hib, vacina conjugada hepatite B-Hib, IPV trivalente, OPV trivalente e sarampo-caxumba-rubéola. As vacinas combinadas podem ser administradas simultaneamente, como vacina conjugada DTwP-Hib ou DTaP-Hib com IPV ou OPV e com vacina contra hepatite B, usando sítios e seringas separados para as diferentes vacinas.

Embora possam diferir em seus componentes e formulação e possam despertar diferentes efeitos adversos e respostas imunes, vacinas comparáveis  feitas por fabricantes diferentes podem ser consideradas intercambiáveis quando administradas de acordo com suas indicações licenciadas. A correspondência entre DTwP e DTaP, diferentes vacinas conjugadas Hib e diferentes vacinas contra hepatite B foi pouco estudada. No entanto, doses seqüenciais dessas vacinas de diferentes fabricantes provavelmente promovem respostas de anticorpos protetores depois de uma série completa.

Imunizações específicas
Difteria-tétano-coqueluche – As vacinas contra a difteria (D) e o tétano (T) são toxóides preparados a partir de Corynebacterium diphtheriae e Clostridium tetani, respectivamente. A vacina contra a coqueluche de células integrais é composta de fragmentos da parede celular bacteriana de Bordetella pertussis, tratada com formaldeído e combinada com D e T (DTwP). As vacinas contra a coqueluche acelulares consistem de componentes semipurificados ou purificados da bactéria da coqueluche (por exemplo, toxina da coqueluche, hemaglutinina filamentar, fímbrias e pertactina, uma proteína 69-kd) combinadas com D e T (DTaP) são licenciadas nos EUA para uso na série primária de vacinação aos 2, 4 e 6 meses de idade e como vacinas de reforço (quarta e quinta doses) aos 15 e 20 meses e com 4 a 6 anos.

Todas as crianças devem receber a imunização ativa com a DTwP ou DTaP, a partir de 6 a 8 semanas de idade, a menos que uma contra-indicação específica impeça a administração da vacina (por exemplo, doenças significativas ou hipersensibilidade a um componente da vacina). A vacina DTaP é preferida, porque provoca menos febre e reações locais.

Os eventos adversos após a imunização, que habitualmente contra-indicam a administração posterior da vacina contra a coqueluche incluem: encefalopatia dentro de 7 dias; convulsão, com ou sem febre, dentro de 3 dias; choro ou gritos persistentes, intensos, inconsoláveis durante > 3h; colapso ou estado semelhante ao choque em 48h; temperatura > 40,5°C (> 104,9°F), não explicável por outra causa, dentro de 48h; e reação imediata grave ou anafilática à vacina. Com exceção da encefalopatia, para a qual a incidência comparativa é ignorada, todas essas reações parecem ocorrer com menor freqüência com DTaP do que com DTwP.

A série inicial de 3 doses de DTwP ou DTaP é seguida por um reforço aos 15 a 20 meses de idade e outro com 4 a 6 anos. Reforços rotineiros e sub-seqüentes da vacina contra o tétano (indicados para todas as crianças e adultos) a cada 10 anos devem manter a proteção; o uso do toxóide tetânico e diftérico do tipo adulto adsorvido (dT) é preferido nesta situação e há estudos em andamento para avaliar o uso de DTaP em adolescentes e adultos. Reforços dT mais freqüentes não são indicados, pois podem ocorrer reações adversas ao toxóide. Em qualquer intervalo após a imunização básica, a imunidade pode ser restabelecida com uma única dose de reforço; entretanto, após um intervalo > 10 anos a partir da última injeção do toxóide tetânico, a taxa de elevação de anticorpos à resposta ao reforço pode ser um pouco mais lenta.

Vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae
Tipo b – Vacinas preparadas a partir da cápsula purificada de Haemophilus influenzae do Tipo b (Hib) – polirribosilribitol fosfato (PRP), conjugado a carreadores proteicos – são eficazes na prevenção de doença por Hib em crianças. Todos usam PRP como polissacarídeo, mas existem quatro carreadores de proteína para produzir quatro diferentes vacinas conjugadas Hib: toxóide diftérico (PRP-D), membrana protéica externa de Neisseria meningitidis (PRP-OMP), toxóide tetânico (PRP-T) e um carreador protéico de um mutante do bacilo diftérico CRM197 (HbOC). O esquema de administração na imunização primária dos lactentes varia com o produto: a PRP-OMP é administrada em 2 doses básicas com 2 e 4 meses de idade, com um reforço aos 12 meses; a HbOC e a PRP-T são administradas em 3 doses básicas com 2, 4 e 6 meses e depois um reforço aos 15 meses; a PRP-D não é recomendada para crianças < 15 meses de idade.

Poliomielite (ver também POLIOMIELITE em INFECÇÕES VIRAIS no Cap. 265) – Uma série básica de 3 doses adequadamente com intervalo de, no mínimo, 4 semanas da vacina oral contra poliomielite (OPV) trivalente, que é composta pela mistura de poliovírus atenuados dos Tipos 1, 2 e 3, produz imunidade em cerca de 95% dos vacinados. A infecção do trato GI pela OPV é um pré-requisito para o estabelecimento da imunidade. Como uma infecção subclínica por um enterovírus selvagem pode interferir neste processo, são recomendadas várias doses da vacina contra a poliomielite intercaladas por intervalos espaçados. O único efeito adverso conhecido da OPV trivalente é o desenvolvimento muito infreqüente de paralisia induzida pela vacina, que ocorre em 0,06:1.000.000 doses. Por causa deste risco, um esquema combinado de vacina inativada contra pólio inativada (IPV) seguida por OPV é agora recomendado nos EUA, embora 4 doses de OPV continue sendo uma opção. O uso de IPV isolada é recomendada para pacientes imunocomprometidos, inclusive lactentes infectados por HIV, e é uma opção também para crianças imunocompetentes.

Sarampo (rubéola – ver também SARAMPO em INFECÇÕES VIRAIS no Cap. 265) – A vacina contra sarampo é uma cepa viva e atenuada do vírus do sarampo. A produção de anticorpos é induzida em 95% das crianças vacinadas dos 12 aos 15 meses de idade; os títulos de anticorpos conferem proteção, que é provavelmente vitalícia. Como a replicação do vírus vacinal pode ser inibida pelo anticorpo materno preexistente, a imunização em lactentes deve ser preferivelmente retardada até que os anticorpos maternos adquiridos passivamente desapareçam. Existem controvérsias sobre quando o anticorpo materno diminui o suficiente para que a vacina seja eficaz. As recomendações atuais são de 2 doses de vacina, uma com 12 a 15 meses de idade e outra com 4 a 6 anos, para reforçar a imunidade ou induzir a imunidade nos que não responderam inicialmente. Entretanto, em epidemias, as crianças com idade > 6 meses devem ser vacinadas e depois revacinadas após os 15 meses.

A vacina contra o sarampo produz uma infecção leve e não transmissível em 15% dos receptores. A sintomatologia ocorre 7 a 11 dias após a imunização e pode incluir febre, mal-estar e uma erupção cutânea semelhante à do sarampo.

A panencefalite esclerosante subaguda (PEES) é uma infecção viral lenta do SNC associada a variantes selvagens do vírus do sarampo (ver também PANENCEFALITE ESCLEROSANTE SUBAGUDA em INFECÇÕES VIRAIS no Cap. 265). Cerca de 6 a 22 casos de PEES ocorrem por 1.000.000 de casos de infecção natural pelo vírus do sarampo. Foi notificada PEES em crianças sem história de sarampo natural, mas com história de vacinação com vacina de vírus vivo atenuado do sarampo. Embora não se saiba se a vacinação contra o sarampo está associada ao desenvolvimento de PEES, fato é que a PEES praticamente desapareceu na era pós-vacinal.

Rubéola (ver também RUBÉOLA CONGÊNITA em INFECÇÕES NEONATAIS no Cap. 260 e RUBÉOLA sob o título INFECÇÕES VIRAIS no Cap. 265) – Esta vacina de vírus vivos atenuados produz anticorpos em 95% dos receptores e a imunidade é provavelmente para toda a vida. As recomendações atuais para a imunização de rotina são para administrar a vacina contra a rubéola em associação àquelas contra o sarampo e a caxumba. O efeito adverso mais comum é a dor articular, habitualmente nas pequenas articulações periféricas, que ocorre 2 a 8 semanas após a imunização em cerca < 1% dos lactentes. Às vezes, ocorre uma erupção cutânea, linfadenopatia, ou ambos. A vacina de vírus vivos contra a rubéola não deve ser administrada a gestantes devido ao risco teórico para o feto em desenvolvimento. Entretanto, a administração inadvertida durante a gestação não implica necessariamente um aborto terapêutico, pois os estudos indicam que o risco real do feto pode ser nulo.

Caxumba (ver também CAXUMBA em INFECÇÕES VIRAIS no Cap. 265) – A vacina de vírus vivos contra a caxumba produz anticorpos protetores em 95% daqueles vacinados; a imunidade é provavelmente para toda a vida. Raramente, têm sido descritos efeitos adversos da vacinação contra a caxumba, incluindo encefalite (que não foi notificada nos EUA e está associada com uma cepa japonesa de vírus vacinal de caxumba), convulsões, surdez neural, parotidite, púrpura, erupção cutânea e prurido.

Hepatite B – As vacinas contra hepatite B atualmente disponíveis nos EUA são produzidas por tecnologia de DNA recombinante; contêm 10 a 40μg de antígeno superficial da hepatite B (AgsHB) proteico por mililitro adsorvido em hidróxido de alumínio. Embora a concentração de AgsHB seja diferente nas duas vacinas recombinantes licenciadas, são atingidas porcentagens iguais de soro-conversão com as duas vacinas quando administradas a lactentes, crianças, adolescentes ou adultos. São necessárias 3 doses IM para induzir respostas de anticorpos protetores ideais. A vacina deve ser administrada na face ântero-lateral do músculo da coxa em lactentes e no músculo deltóide em crianças, adolescentes e adultos; a injeção nas nádegas ou por via intradérmica pode levar a imunogenicidade diminuída, com menores taxas de soroconversão e títulos sorológicos.

Recomenda-se a vacinação universal de lactentes. É necessário um esquema de 3 doses e deve ser iniciado durante o período neonatal ou aos 2 meses de idade, sendo administrada uma segunda dose 1 a 2 meses depois e a terceira, aos 6 a 18 meses de idade. As vacinas contra hepatite B são altamente imunogênicas em vários outros esquemas alternativos. Altos títulos de anticorpos são atingidos quando as últimas duas doses de vacina são ainda mais espaçadas. Ainda não se sabe se são necessárias doses de reforço. Os testes de suscetibilidade não estão rotineiramente indicados e o exame para imunidade pós-vacinação não é necessário depois da imunização de rotina. A vacinação de adultos contra hepatite B é discutida no Capítulo 152.

Varicela – É uma vacina de vírus vivo atenuado. Crianças suscetíveis podem receber vacina contra varicela em qualquer consulta depois do primeiro aniversário e crianças com 11 a 12 anos de idade sem história confiável de varicela devem ser imunizadas na consulta dos 11 a 12 anos. Crianças suscetíveis > 13 anos ou mais devem receber 2 doses com intervalo de pelo menos 1 mês entre si; crianças menores precisam de apenas uma dose para imunogenicidade e eficácia prevista. Eventos adversos são mínimos; depois de 1 mês da vacinação, pode se desenvolver uma erupção maculopapular ou tipo varicela leve associada à vacina em aproximadamente 7% das crianças e em 8% dos adolescentes suscetíveis. Dor, sensibilidade ou eritema transitórios no sítio da injeção são notados em 20 a 25% das crianças. O risco de disseminação do vírus vacinal dos receptores da vacina para pessoas suscetíveis foi documentado mas ocorre em < 1% dos vacinados e apenas se o vacinado desenvolver erupção cutânea. A vacina contra varicela pode ser administrada simultaneamente com a vacina contra sarampo-caxumba-rubéola, mas devem ser usados seringas e sítios de injeção separados. Se não administradas simultaneamente, o intervalo entre a vacinação contra varicela e a administração da vacina contra sarampo-caxumba-rubéola deve ser de pelo menos 1 mês. Não foi demonstrado o desaparecimento da imunidade nos vacinados, mas continua sendo uma preocupação que está sendo avaliada em estudos prospectivos em andamento.

Circunstâncias especiais
Para as crianças não imunizadas de acordo com o esquema mostrado na FIGURA 256.5, recomendações alternativas foram desenvolvidas pela “American Academy of Pediatrics” (AAP) e serão mostradas na TABELA 256.7. Crianças com < 7 anos de idade podem ser imunizadas com DTwP ou DTaP usando 3 doses por via IM, a intervalos de 4 a 8 semanas. Para as crianças > 7 anos, é preferido o uso de toxóides diftérico e tetânico adsorvidos (dT) do tipo adulto. A vacinação DTaP não é recomendada nesta idade, mas pode ser usada em situações especiais (por exemplo, quando ocorrer um surto em populações fechadas como creches, hospitais ou albergues). As vacinas de vírus vivos atenuados contra o sarampo-caxumba-rubéola podem ser usadas em pessoas de qualquer idade se não existirem contra-indicações. Do mesmo modo, as vacinas IPV e OPV podem ser usadas em crianças mais velhas e adolescentes.

Como a transferência transplacentária de anticorpos termina ao nascimento e o recém-nascido pode produzir imunoglobulina em resposta à estimulação antigênica, a imunização pode ser iniciada em prematuros com 6 a 8 semanas de vida, independente da idade gestacional ao nascimento. Se o lactente ainda estiver hospitalizado, a IPV deve ser administrada, pelo risco de disseminar um vírus OPV vivo para outras crianças.

Crianças com doença neurológica flutuante ou progressiva não devem ser vacinadas até que sua condição seja estável por pelo menos 1 ano, devido ao risco de irritação cerebral. Não é necessário postergar ou suspender a vacinação de rotina em lactentes e crianças  com distúrbios neurológicos estáveis.

As crianças com suspeita ou doença associada à imunodeficiência não devem receber nenhuma vacina com vírus vivos, pois elas podem iniciar uma infecção grave e fatal.  Crianças em uso de agentes imunossupressores (corticosteróides, antimetabólitos, compostos alquilantes, radiação) podem apresentar respostas aberrantes a imunizações ativas. Imunizações para pacientes recebendo terapia a curto prazo devem ser postergadas para depois da interrupção do tratamento. Crianças recebendo terapia a longo prazo não devem receber vacinas vivas, mas podem receber as inativadas, como DTaP ou DTwP; > 3 meses ou mais depois da interrupção da terapia devem receber uma dose adicional da vacina inativada e depois podem ser iniciadas as vacinas vivas. As crianças asplênicas apresentam um risco elevado de bacteremia sistêmica, habitualmente causada por Streptococcus pneumoniae, N. meningitidis ou H. influenza Tipo b. Essas crianças devem receber as vacinas conjugadas contra o pneumococo e o Hib na idade mais precoce possível, quando já se espera a eficácia. As crianças que foram submetidas a transplante de medula óssea devem ser consideradas como não imunizadas; devem ser reimunizadas de acordo com o esquema da TABELA 256.7.

As vacinas com vírus ou bactérias vivas (por exemplo, sarampo-caxumba-rubéola, OPV, BCG) habitualmente não devem ser administradas para as crianças com AIDS sintomática; em geral, a imunização com vacinas inativadas (por exemplo, DTP, IPV e Hib conjugada) é recomendada. Entretanto, pode ser feita exceção para a vacina contra o sarampo-caxumba-rubéola se a imunossupressão estiver ausente. A ocorrência de sarampo grave, freqüentemente fatal, após a infecção pelo vírus selvagem e a falta de relatos de complicações da vacina do sarampo-caxumba-rubéola nas crianças sintomáticas infectadas pelo HIV levaram à recomendação de que recebam esta vacina. As crianças com testes sorológicos positivos para infecção por HIV, mas sem manifestações clínicas de infecção, devem ser vacinadas de acordo com as recomendações de rotina, exceto que a IPV deve ser administrada em vez de OPV.

Em crianças que receberam recentemente sangue, plasma ou imunoglobulina, a imunização com vacinas de vírus vivos atenuados deve ser postergada por 3 meses porque esses produtos podem inibir a resposta desejada de anticorpos.

IMUNIZAÇÃO PASSIVA
A imunização passiva proporciona imunidade temporária quando as vacinas para a imunização ativa não estão disponíveis ou não foram administradas antes da exposição a uma determinada infecção.

A imunoglobulina (Ig) humana é uma fração rica em anticorpos, obtida de um “pool” de plasma de doadores saudáveis e normais. Habitualmente, é denominada gamaglobulina e consiste primariamente de IgG, embora possam estar presentes traços de IgA, IgM e de outras proteínas séricas. A Ig é uma solução concentrada de anticorpos que não contém vírus transmissíveis (por exemplo, da hepatite B ou C ou HIV) e é estável por muitos meses se for estocada a 4°C (39,2°F). A Ig deve ser administrada tão logo seja possível após a exposição, pois o nível máximo de anticorpos séricos não é atingido até cerca de 48h após a injeção IM. A meia-vida da Ig na circulação é de cerca de 3 semanas.

A Ig pode ser usada para profilaxia de hepatite A, sarampo, deficiência de imunoglobulina, varicela (em pacientes imunocomprometidos quando não se dispõe de Ig varicela zóster) e exposição à rubéola no terceiro trimestre de gravidez.

As desvantagens da Ig são o efeito protetor somente temporário; a variação do conteúdo de anticorpos contra agentes específicos de até 10 vezes entre as preparações; a administração dolorosa e anafilaxia devido a injeções IV inadvertidas, conseqüente da ativação do complemento por agregados de imunoglobulinas.

A globulina hiperimune é preparada a partir de plasma de indivíduos que possuem títulos elevados de anticorpos contra um microrganismo ou antígenos específicos. Ela é derivada de doadores hiperimunizados artificialmente ou de pessoas convalescendo de uma infecção natural. As hiperimunoglobulinas específicas disponíveis incluem aquelas contra a hepatite B, a raiva, o tétano e a varicela zóster. A administração é dolorosa, podendo ocorrer anafilaxia.

A imunoglobulina IV (IgIV) foi desenvolvida para fornecer doses maiores e mais freqüentes de imunoglobulina. A IgIV é o produto de escolha no tratamento e na profilaxia de infecções bacterianas e virais graves, como sepse em prematuros e neonatos de baixo peso ao nascer, meningite bacteriana, síndrome de Kawasaki e AIDS em crianças. Outras indicações estão em estudo. A IgIV para vírus sincicial respiratório (RSV) está disponível para prevenção de doença por RSV em crianças < 24 meses de idade com displasia broncopulmonar ou história de prematuridade (< 35 semanas de gestação); palivizumab, um anticorpo monoclonal, tem indicações semelhantes. A administração de todas as preparações de IgIV é indolor (depois de estabelecido o acesso venoso) e os efeitos adversos não são comuns, embora febre, calafrios, cefaléia, desmaio, náusea, vômitos, hipersensibilidade, reações anafiláticas e manifestações cardiovasculares tenham sido descritas.

NUTRIÇÃO INFANTIL
A deficiência nutricional não é comum nos EUA, a não ser associada com uma doença que altere a ingestão, absorção ou metabolismo; portanto, as opiniões sobre nutrição freqüentemente não são baseadas em um banco de dados. Como o estômago não discrimina muito, os bebês podem ficar satisfeitos com praticamente qualquer dieta, mas a aceitação de uma mamadeira não faz com que necessariamente seja adequada a um crescimento e desenvolvimento ótimos.

Para o lactente, beber e comer são experiências intensas, compreendem a maior parte de sua socialização e são partes essenciais do seu desenvolvimento. Desta forma, o ato da alimentação fornece benefícios emocionais e psicológicos, bem como uma oportunidade para satisfazer as necessidades tanto de sucção quanto nutricionais. Os problemas causados pela falha em satisfazer essas necessidades são discutidos em ALIMENTAÇÃO COMUM E PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS adiante.

O recém-nascido normal tem reflexos de sucção e fundamental ativos e pode receber alimentos orais imediatamente após o nascimento. Geralmente, estes não devem ser retardados > 4h. Salivação e regurgitação de muco são comuns durante o primeiro dia, mas se elas persistem, o estômago deve ser esvaziado por aspiração cuidadosa através de uma sonda French para alimentação nº 5 ou 8 e lavado com D/A a 5% até que o líquido que retornar esteja livre de muco. Este procedimento soluciona a maior parte dos problemas com muco tornando desnecessárias alterações na alimentação. Se o muco persistir, é necessária uma avaliação completa dos tratos GI superior e respiratório.

Necessidades nutricionais
As necessidades nutricionais diárias são especialmente significativas para uma criança em comparação com o adulto (ver TABELAS 1.3, 1.4 e 256.8).

A velocidade de crescimento diminui rapidamente durante o primeiro ano de vida e depois diminui mais gradualmente até o início do estirão de crescimento da adolescência. A maior velocidade de crescimento é atingida aos 12,1 + 0,9 anos de idade em meninas e 14,1 + 0,9 anos em meninos. As necessidades relativas de proteína e energia (gramas ou kcal/kg de peso corpóreo) diminuem progressivamente a partir do final da fase de lactente até a adolescência (ver TABELA 256.9). Por outro lado, por causa do peso crescente, as necessidades absolutas aumentam com a idade. As necessidades de proteínas da “Food and Nutrition Board” diminuem de 1,2 g/kg ao dia com 1 ano para 0,9 g/kg ao dia aos 18 anos. As necessidades calóricas médias relativas diminuem de 100kcal/kg com 1 ano para 40kcal/kg no final da adolescência. As necessidades de vitaminas dependem da ingestão de calorias, proteínas, gorduras, carboidratos e aminoácidos.

ALEITAMENTO MATERNO
(Ver também DROGAS EM NUTRIZES, adiante.)
O leite materno apresenta o conteúdo mais elevado de lactose entre os leites de mamíferos, oferecendo uma fonte de energia prontamente disponível compatível com as enzimas neonatais; contém grande quantidade de vitamina E, o que pode ajudar a evitar anemia por aumentar o ciclo vital dos eritrócitos e é um importante antioxidante. O leite humano tem uma proporção cálcio:fósforo de 2:1, o que evita tetania por deficiência de cálcio (a proporção no leite de vaca é quase o oposto). O leite materno altera favoravelmente o pH das fezes e a flora intestinal, protegendo assim contra diarréias bacterianas; ele (especialmente o colostro) também transfere anticorpos da mãe para a criança. Assim, todas as doenças infecciosas são menos freqüentes em lactentes amamentados ao peito do que nos que são alimentados com mamadeira. Um objetivo que alguns profissionais de saúde defendem é que 75% das mulheres deixem o hospital amamentando e pelo menos 50% ainda estejam amamentando aos 6 meses.

Se a dieta da mãe for adequada, não é necessário nenhum suplemento dietético para o lactente, exceto em áreas com pouca luz solar, em que os lactentes, especialmente aqueles com pele escura, podem necessitar 400U de vitamina D ao dia, especialmente no inverno. A “American Academy of Pediatrics” (AAP) não recomenda mais suplementação de flúor, a não ser que o abastecimento de água na região seja pobre em flúor.

Quase todas as mães podem produzir um leite bom, mesmo que sua dieta não seja perfeita. O leite humano contém ácidos graxos ômega-3, colesterol e taurina, que são importantes para o bom crescimento cerebral, independentemente da dieta da mãe. A dieta da mãe deve ser bem equilibrada e evitando alimentos que possam provocar cólicas, como alho, cebolas, legumes, repolho, chocolate e quantidades excessivas de frutas exóticas ou sazonais (melão, ruibarbo, peras), a menos que algum estudo mostre que são bem tolerados pela criança. Fadiga e estresse emocional maternos são as causas mais freqüentes de não se conseguir satisfazer a criança pela amamentação do que qualquer outro fator.

Aumentos dietéticos especiais para a nutriz incluem 600kcal extras, das quais 20g devem ser proteína; 400mg a mais de cálcio também devem ser acrescentadas (derivados do leite são fontes excelentes). Se os derivados do leite não forem tolerados, nozes e vegetais verdes devem ser aumentados ou administrados suplementos de gluconato de cálcio em cápsula. Em dieta bem equilibrada (contendo vitamina C e proteína animal para B6 e B12), a suplementação de vitaminas é desnecessária. A dieta norte-americana média é pobre em B6 e dietas vegetarianas também podem ser pobres em B12. Um suplemento vitamínico diário, como o usado na gravidez, pode ser usado, mas geralmente é desnecessário.

O médico deve discutir o aleitamento com a mãe, apresentando no período pré-natal os benefícios da amamentação (nutricionais e psicológicos e proteção contra infecções, alergias e outras doenças crônicas). Os benefícios para a mãe incluem redução da fertilidade, retorno mais rápido à condição normal pré-parto e redução do risco de obesidade, osteoporose e câncer de mama.

As técnicas de aleitamento devem ser conhecidas antes do nascimento. Os médicos que aconselham as mães devem estar atualizados sobre a melhor literatura neste assunto antes de recomendar qualquer leitura a seus pacientes. O médico deve discutir a fisiologia da lactação com a mãe e responder suas questões. Freqüentemente, é proveitoso para a mãe falar com uma mulher que amamentou com sucesso ou até mesmo que a mãe observe o processo. A preparação do mamilo antes do nascimento não é necessária, nem a massagem manual das mamas, que pode, nesta altura, levar à mastite ou a trabalho de parto prematuro. A natureza prepara a aréola e o mamilo para a sucção através da secreção de um lubrificante das glândulas de Montgomery para proteger a superfície. Este lubrificante não deve ser retirado com toalha ou exercícios elaborados do mamilo.

Ao nascimento, se a mãe recebeu pouca medicação, o parto for normal e o recém-nascido estiver alerta e ativo, ele pode ser levado ao peito imediatamente por poucos minutos de cada lado até que esteja saciado. Ele receberá uma pequena quantidade de colostro, um fluido amarelado, ralo, rico em calorias e em proteínas, presente nos seios antes do nascimento e nos primeiros dias após, que contém anticorpos, linfócitos, macrófagos e nutrientes sendo protetor contra infecções. O colostro também estimula a eliminação de mecônio.

Seja ou não amamentado na sala de parto, o recém-nascido pode ser entregue para a amamentação por volta das primeiras 4h após o parto. A mãe deve assumir uma posição confortável, relaxada, como deitada quase horizontalmente e virando de um lado para outro, a fim de oferecer cada mama. O recém-nascido deve ser posicionado de modo que fique de frente para a mãe, superfície ventral com superfície ventral. A mãe deve segurar a mama com o polegar e o indicador acima e três dedos abaixo, para suportar a mama. Isto assegurará que a mama fique centrada na boca, minimizando qualquer dor. O centro do lábio inferior do recém-nascido deve ser estimulado com o mamilo, de forma que ele se vire e a boca se abra bastante e prenda o mamilo com a aréola. A língua do recém-nascido comprime o mamilo contra o seu palato duro. A sucção deve estar acabada antes da remoção do recém-nascido da mama. As mamadas começam em lados alternados. Inicialmente, são necessários pelo menos 2min para que o reflexo de descida do leite atue (ver FIG. 256.6). A sucção excessiva deve ser evitada inicialmente. Mamilos doloridos são geralmente devidos a um mau posicionamento e são mais fáceis de prevenir que de curar. Por outro lado, a produção de leite é dependente de um adequado tempo de amamentação. O número de mamadas é gradualmente aumentado até que o leite desça.  São necessários pelo menos 10min para que a primeira mama deixe fluir o leite rico em gorduras. O lactente deve continuar a mamar até que esteja pronto para eructar. Se ainda estiver com fome, pode ser oferecido a segunda mama. Em primíparas, a lactação está plenamente estabelecida em 72 a 96h; multíparas precisam de menos tempo. Se a mãe estiver cansada na primeira noite ou duas no hospital, a mamada das 2h da manhã pode ser substituída por suplemento de água até que comece a secreção plena de leite, mas nunca > 6h de intervalo entre as mamadas durante os primeiros dias. As mamadas devem ser orientadas pela demanda e não pelo relógio e a duração também deve ser o reflexo das necessidades da criança. Na maioria das mulheres, um total de 90min ao dia de sucção à mama é o mínimo para produzir leite suficiente.

Recém-nascidos que recebem alta em 48h, especialmente os que estão em aleitamento, devem ser vistos pelo médico em 7 dias para avaliar o progresso, particularmente se a mãe é primípara. Embora o fato da criança dormir longos períodos entre as mamadas possa ser sinal de bom suprimento de leite, pode estar associado a suprimento inadequado e desnutrição. Um recém-nascido normal molha 6 a 8 fraldas por dia ou mais, evacua diariamente pelo menos 3 vezes e apresenta um choro vigoroso, bom turgor cutâneo e bom reflexo de sucção. O ganho de peso confirma a alimentação adequada. Em 7 dias, o peso deve estabilizar e em 10 a 14 dias deve estar com o peso do nascimento. O ganho de peso deve ser de 30g ao dia nos primeiros meses. O peso ao nascimento deve dobrar por volta dos 4 meses.

O ingurgitamento da mama, que ocorre durante o início do período de lactação e pode durar 24 a 48h, pode ser prevenido por amamentações precoces e freqüentes. O ingurgitamento pode ser aliviado se a mãe usar um sutiã especial, confortável, 24h ao dia para o suporte. A liberação de leite feita manualmente durante um banho morno pode trazer conforto considerável. A mãe pode ter que liberar seu leite manualmente logo antes de amamentar para permitir ao recém-nascido colocar a aréola inchada na boca, mas a liberação excessiva entre as mamadas encoraja um ingurgitamento contínuo e deve ser feita unicamente para aliviar desconforto. Se ocorrer dor nos mamilos, a posição do bebê deve ser verificada. Algumas vezes, o recém-nascido irá retirar seu lábio inferior e sugá-lo, o que é irritante para o mamilo. A mãe pode afastar o lábio com seu polegar. Entre as mamadas, ela pode usar um secador de cabelos em funcionamento reduzido, para aquecer e secar seus mamilos por 5min, deixando o leite secar nos mamilos. Depois de amamentar, compressas frias reduzem o ingurgitamento e produzem alívio.

Em casa, um esquema modificado à vontade que permita à criança dormir tanto quanto possível à noite é geralmente melhor. Os lactentes geralmente não devem ser amamentados mais freqüentemente do que a cada 2h. Alguns, no entanto, apresentam um período descontrolado regular diário e exigem amamentações mais freqüentes. Crianças amamentadas ao peito não precisam de água adicional.

A AAP recomenda aleitamento materno exclusivo até 6 meses, continuando acompanhado de alimentos sólidos até 1 ano e quanto se quiser depois disso (ver INTRODUÇÃO DE ALIMENTOS SÓLIDOS E DESMAME, adiante).

ALIMENTAÇÃO COM MAMADEIRAS
Quando um lactente for alimentado com leite artificial, a primeira mamadeira oferecida deve ser de um leite infantil de concentração regular de acordo com a orientação do pediatra. Uma alimentação teste de água ou D/A a 5% geralmente não é necessária, a menos que a capacidade de sucção e deglutição da criança esteja em dúvida, por exemplo, se houver uma quantidade excessiva de regurgitação de muco. Se esta alimentação não for regurgitada, a criança deve continuar a receber mamadeira em cada refeição subseqüente. Crianças alimentadas com mamadeira são alimentadas de acordo com a demanda e tendem a acordar para mamar a cada 3 ou 4h. O volume consumido na primeira refeição é de até 15mL. O volume consumido nas 48h seguintes é gradualmente aumentado, até 60 a 75mL por mamada.

Fórmulas já preparadas são encontradas em recipientes de 120mL fornecendo 20kcal/30mL (totalmente cheia) com vitaminas adequadas para o recém-nascido normal. Recém-nascidos a termo podem tolerar 20kcal/30mL imediatamente após o parto. A mãe deve ser instruída para não superalimentar o recém-nascido simplesmente porque as mamadeiras são de 120mL. As alimentações devem ser aumentadas gradualmente durante a primeira semana de vida, de 30 ou 60mL até 90 a 120mL aproximadamente 6 vezes ao dia. Isto fornece 120kcal/kg na primeira semana de vida. Deve-se oferecer água ao recém-nascido entre as alimentações, particularmente em tempo quente ou em um ambiente seco e quente. Se a criança estiver excedendo esta ingestão calculada de leite artificial, deve-se oferecer água para evitar superalimentação. Os recém-nascidos retêm pelo menos 65mL de fluido/kg nas primeiras 24h, 75mL/kg nas segundas 24h e mais de 100mL/kg nas terceiras 24h. Àqueles que estiverem significativamente abaixo destas quantidades deve ser dado glicose a 5% em cloreto de sódio a 0,25%, em gotejamento IV, para repor o déficit. Uma causa para a má alimentação deve ser investigada.

Quando o lactente deixa o hospital, ele se adaptou à mamadeira e usualmente toma 60 a 90mL/mamada aproximadamente a cada 3 ou 4h. A ingestão total diária é de 60 a 75mL/453,59g de peso corpóreo. Um esquema com livre demanda e modificado é satisfatório para a maioria dos lactentes. Se for necessário mais volume, pode-se dar água, especialmente em tempo quente. O bebê deve ser ficar no colo em posição semi-sentada para todas as mamadas. A mamadeira não deve nunca ser apoiada. Esta técnica oferece proteção para a tuba de Eustáquio bem como permite bom contato visual e socialização durante as mamadas.

As fórmulas para lactentes comercialmente disponíveis – em pó, líquido concentrado ou líquido pré-diluído – tornaram raras as fórmulas feitas em casa. Todas são preferíveis ao leite de vaca. A AAP recomenda que o leite de vaca integral não seja usado no primeiro ano de vida. O preparo de 20kcal/30mL da fórmula preparada requer 1 colher de sopa de pó para 60mL de água, 30mL de concentrado líquido para 30mL de água, e nenhum ajustamento na forma pré-diluída. Instruções para fórmulas especiais devem ser escritas pelo médico. Cada tipo contém a necessidade mínima diária de vitaminas e está disponível com ferro de 10 a 12mg/780mL a 900mL, 1 dose de manutenção. A AAP recomenda atualmente que todos os lactentes que são alimentados com outros leites que não o materno devem receber uma fórmula que contenha ferro. Lactentes que recebem mamadeira e não estejam recebendo fórmula contendo ferro podem precisar de suplementação de ferro, como sulfato ferroso em gotas, 15mg ao dia, para manutenção, porque os depósitos neonatais começam a ser depletados em torno de 4 meses e meio de idade em lactentes não amamentados ao peito. Fórmulas especiais hipoalergênicas ou livres de carboidratos são disponíveis, assim como fórmulas pré-digeridas com triglicerídeos, aminoácidos, monossacarídeos; cada uma tem conteúdo de vitamina e procedimento de preparação diferentes. Se for necessária uma fórmula não comercial, a mais confiável, facilmente preparada e flexível é feita de 390mL de leite evaporado, 1 a 3 colheres de sopa de açúcar (para calorias adicionais) e 570mL de água. Isto fornecerá 20 a 21kcal/30mL de fórmula, dependendo da quantidade de açúcar adicional. Todo lactente deve receber 110 a 120kcal/kg ao dia e 130 a 160mL de líquido/mL/kg ao dia. Embora nenhum seja recomendado pela AAP, quando forem usados leite evaporado, desnatado ou integral na mamadeira o lactente deve também receber suplementos de vitaminas A, C e D diariamente durante o primeiro ano de vida e o segundo inverno nos climas frios. Deve-se usar água fluorada para preparar a mamadeira ou devem ser administradas gotas de flúor (0,25mg ao dia VO) quando água fluorada não estiver disponível ou a fórmula prédiluída não contiver flúor.

INTRODUÇÃO DE ALIMENTOS SÓLIDOS E DESMAME
A época para iniciar os alimentos sólidos depende das necessidades e da presteza do lactente, mas os lactentes não necessitam de sólidos antes da idade de 6 meses. O desenvolvimento neurológico progrediu suficientemente para que o movimento da língua e da boca suportem alimentos sólidos com a idade de cerca de 3 a 4 meses nos lactentes nascidos a termo. Os lactentes podem engolir sólidos em uma idade inferior se o alimento for colocado na região posterior da língua, mas a recusa é normal. Alguns pais induzem o lactente a receber grandes quantidades de alimento sólido em um esforço para fazer o bebê dormir por toda a noite; nenhuma evidência sustenta essa prática. Alguns lactentes forçados a se alimentar precocemente revoltam-se e desenvolvem problemas alimentares mais tarde. Não há necessidade nutricional de sólidos em lactentes < 6 meses, especialmente os amamentados.

O desmame do lactente em aleitamento materno deve depender das necessidades da mãe e da criança. O aleitamento exclusivo até os 6 meses, com o acréscimo de alimentos sólidos a esta dieta é considerado por muitos como ideal. Quando se deseja o desmame, é mais fácil fazer isso em semanas ou meses, gradualmente. Uma mamada ao peito por dia deve ser substituída por mamadeira ou copo de suco de frutas ou fórmula modificada quando a criança tem aproximadamente 7 meses de idade. O desmame para um copo pode ser completado aos 10 meses; algumas crianças continuam a mamar 1 ou 2 vezes ao dia, mesmo até os 18 ou 24 meses. Alguns são amamentados até por mais tempo, mas devem também receber uma dieta completa de alimentos sólidos e líquidos em copo.

Muitos lactentes recebem sólidos depois de serem alimentados com mamadeira, o que satisfaz a necessidade de sucção e mais rapidamente faz passar a fome. Os sólidos devem ser oferecidos com colher e ser introduzidos individualmente para determinar a tolerância. Muitos alimentos comerciais para bebês, especialmente sobremesas e misturas para sopa, são ricos em amido, que não têm vitaminas ou minerais e são ricos em calorias e celulose, que é de difícil digestão para lactentes. Alguns alimentos comerciais têm um elevado teor de sódio (acima 200mg/jar]); eles podem ser identificados pela leitura cuidadosa dos rótulos e devem ser evitados. (A necessidade diária de sódio é de 17,6mg/kg.) Alimentos caseiros amassados são adequados. A carne deve ser introduzida em preferência a alimentos ricos em carboidratos; mas, uma vez que muitos lactentes tendem a rejeitar carne, ela deve ser introduzida com cuidado e atenção de forma que seja bem aceita. O trigo, ovos e chocolate devem ser evitados até que a criança tenha 1 ano de idade, para evitar sensibilizações alimentares desnecessárias.

ALIMENTAÇÃO COMUM E PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS
A maior parte dos problemas GI e de alimentação não são graves e muitos podem ser resolvidos através da explicação e tranqüilização, com um mínimo de medicação e alterações do leite. Entretanto, tais problemas podem causar a maior preocupação para os pais, e uma avaliação cuidadosa do lactente e da interação pais-filho no consultório sempre é indicada. Se a taxa de crescimento da criança for normal quando colocada em uma curva padrão de crescimento e as reclamações dos pais parecerem fora de proporção para os achados, esta preocupação excessiva poderá ser uma evidência de ansiedades mais profundas ou problemas no relacionamento pais-criança com necessidade de investigações posteriores.

Os problemas de alimentação das crianças mais velhas são discutidos em PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO no Capítulo 262 e em OBESIDADE no Capítulo 275.

REGURGITAÇÃO
Os lactentes comumente regurgitam pequenas quantidades (raramente > 5 a 10mL) de leite durante ou logo depois das mamadas, freqüentemente enquanto o bebê eructa. A amamentação muito rápida e a deglutição de ar podem estar relacionadas com isto; o uso de mamadeiras com bicos mais firmes e buracos menores e fazer o bebê eructar mais freqüentemente podem ajudar. O estudo desse problema raramente é necessário e a troca do leite não tem valor. A regurgitação excessiva pode ser causada pelo excesso de alimentação (ver adiante).

VÔMITOS
Os vômitos podem significar uma condição mais séria. Vômitos repetidos em jato de quantidades crescentes podem indicar estenose pilórica ou refluxo gastroesofágico. A obstrução do intestino delgado superior por aderências duodenais, estenose duodenal ou vólvulo causa vômito bilioso. Distúrbios metabólicos (por exemplo, síndrome adrenogenital e galactosemia) podem se apresentar com vômito. Vômito com febre e/ou letargia podem significar infecção (por exemplo, sepse ou meningite).

ALIMENTAÇÃO INSUFICIENTE
Os lactentes amamentados de forma adequada usualmente tornam-se quietos ou dormem logo após uma mamada. O lactente subalimentado freqüentemente permanece inquieto, quase sempre parece procurar mais comida ao redor e acorda 1 a 2h depois de ter sido amamentado, aparentando estar faminto. Tais sinais claros de subalimentação não estão sempre presentes ou podem não ser completamente observados pelos pais. O ganho ponderal < 200 a 250g/semana em lactentes com menos de 4 meses de idade é inadequado. Uma história de alimentação detalhada deve ser obtida para determinar se a dificuldade é subalimentação ou um problema mais sério, metabólico ou sistêmico. Os constituintes e as proporções do leite devem ser revistos. A subalimentação também pode ser um sinal de inadequação dos pais (por exemplo, falta de interesse ou descuido com o bebê). Lactentes amamentados que não mostram ganho de peso adequado podem ser pesados antes e depois de diversas mamadas, para determinar sua ingestão de leite com maior precisão. A dieta do lactente amamentado pode ser suplementada com um leite apropriado e cereal; o tratamento do lactente alimentado com um leite artificial pode incluir a troca dos constituintes da fórmula e um aumento na quantidade total do leite oferecido. Os pais devem ser instruídos sobre a quantidade e a freqüência das refeições do bebê. Deve-se agendar avaliações seriadas de peso para o acompanhamento.

ALIMENTAÇÃO EXCESSIVA
O acompanhamento do peso do lactente através de registros seriados em uma tabela de crescimento padrão mostra prontamente quando um bebê está ganhando peso muito rapidamente. Outros sinais de excesso de alimentação incluem choro e regurgitação excessiva. Uma vez que problemas de obesidade podem começar com alimentação excessiva na infância, as tentativas para controlar a taxa de ganho de peso do bebê podem ser valiosas, particularmente se o lactente tem pais obesos e, portanto, uma chance de 80% de se tornar obeso. A ingestão diária do lactente com excesso de peso deve ser revista e os pais devem ser encorajados a diminuir as quantidades oferecidas. A suplementação da dieta com alimentos sólidos deve ser introduzida em época apropriada e em quantidades reduzidas.

DIARRÉIA
Evacuações freqüentes e amolecidas (4 a 6 ao dia) podem ocorrer ao lactente normal; elas não preocupam, a menos que anorexia, vômitos, perda de peso e insuficiência de peso, ou eliminação de sangue também ocorram. Os lactentes em aleitamento materno tendem a ter evacuações freqüentes, espumosas, especialmente se não estiverem recebendo alimentos sólidos preparados.

O aparecimento súbito de diarréia com vômito, fezes sanguinolentas, febre, anorexia, ou apatia pode ser devido à infecção. A diarréia de pequena intensidade persistente por várias semanas ou meses pode resultar de várias condições, incluindo enteropatia induzida por glúten, fibrose cística, malabsorção de açúcar e gastroenteropatia alérgica.

Na enteropatia por glúten (doença celíaca), a fração glúten da proteína do trigo causa uma malabsorção das gorduras da dieta resultando em desnutrição, anorexia e fezes volumosas, com mau cheiro (ver também DOENÇA CELÍACA no Cap. 30). A remoção do glúten da dieta, pela exclusão de todos os produtos do trigo, corrige esta condição. Às vezes, é necessário eliminar também cevada e aveia.

Com fibrose cística, a insuficiência pancreática resulta em déficits de tripsina e lipase, causando perdas fecais grandes de proteínas e gorduras, com conseqüente desnutrição e retardo do crescimento. As fezes são em grande quantidade e freqüentemente com mau cheiro. Extrato pancreático pode ser administrado VO para melhorar este problema (ver também Cap. 267).

Com malabsorção de açúcares, as enzimas da mucosa intestinal, como a lactase, que desdobra a lactose em galactose e glicose, podem estar congenitamente ausentes ou temporariamente deficientes secundariamente à infecção GI (ver também  INTOLERÂNCIA A CARBOIDRATOS no Cap. 30). A melhora depois da eliminação dos carboidratos da dieta ou depois da substituição por um leite sem lactose sugere fortemente tal estado de malabsorção.

Na gastroenteropatia alérgica, a proteína do leite pode causar alguns casos de diarréia, especialmente aqueles associados com vômitos e presença de sangue nas fezes, mas a intolerância à fração de carboidratos do alimento ingerido deve ser também suspeitada. Os sintomas com freqüência regridem prontamente com a substituição por uma fórmula de soja e retornam com uma alimentação de teste com leite de vaca. Aqueles lactentes intolerantes a leite de vaca comumente são intolerantes à soja, assim pode ser necessária uma fórmula (quimicamente definida) simples (por exemplo, Nutramigen, Pregestemil, Portagen), baseadas em outros elementos que não os carboidratos. Melhora espontânea ocorre usualmente ao final do primeiro ano de vida, a despeito de alterações no conteúdo do leite oferecido ao lactente.

OBSTIPAÇÃO
O número de evacuações do lactente varia tanto em freqüência que é difícil definir obstipação. O mesmo lactente que evacua 4 vezes ao dia pode, em outras vezes, evacuar uma vez a cada 2 dias. A maioria dos lactentes elimina fezes duras, grandes, com desconforto mínimo, enquanto outros choram para eliminar fezes moles. Lactentes < 2 a 3 meses comumente têm um pequeno grau de estenose anal que causa tensão persistente e passagem de fezes de pequeno calibre. O exame cuidadoso digital do ânus facilmente identifica esta condição, revelando uma constrição perianal em forma de fita. A dilatação anal uma ou duas vezes traz alívio dos sintomas.

A obstipação persistente, particularmente se começa antes de 1 mês de idade, pode ser sintoma de megacólon congênito (ver OBSTRUÇÃO DOS INTESTINOS DELGADO DISTAL E GROSSO em DEFEITOS GASTROINTESTINAIS no Cap. 261).

A fissura anal pode ser provocada pela evacuação de uma grande quantidade de fezes. A fissura se apresenta com dor à defecação e eliminação ocasional de uma pequena quantidade de sangue vermelho-vivo. A fissura pode ser identificada pela inspeção do canal anal com um anoscópio ou um otoscópio, usando um espéculo grande. Em  lactentes, a maioria das fissuras sara rapidamente sem intervenção, mas um leve amolecedor de fezes, como o sulfossuccinato sódico de dioctil 10 a 40mg/kg ao dia, dividido em 1 a 4 doses, pode ser usado por 7 a 10 dias para permitir a cicatrização; o valor do creme de corticosteróide aplicado localmente não foi comprovado.

CÓLICA
É um sintoma complexo da primeira infância, caracterizado por choros paroxísticos, dor abdominal aparente e irritabilidade.

O termo cólica é descritivo, sugerindo uma causa de origem intestinal, mas o mecanismo específico da cólica infantil é desconhecido (ver também FLATULÊNCIA no Cap. 32).

A cólica pode começar logo depois que um bebê chega do hospital, mas freqüentemente começa algumas semanas mais tarde e pode persistir até a idade de 3 ou 4 meses. Tipicamente, o lactente com cólica alimenta-se e ganha bem peso, pode parecer muito faminto e com freqüência suga vigorosamente quase todas as coisas que estiverem disponíveis, mas choros paroxísticos poderão transformar uma casa tranqüila em um caos e deixar a família toda nervosa. As cólicas freqüentemente ocorrem em um horário predeterminado do dia ou da noite, mas alguns lactentes choram quase incessantemente. O choro excessivo causa aerofagia, que resulta em flatulência e distensão abdominal. Tais choros podem ser uma manifestação precoce de um estilo de personalidade insistente, impaciente.

Antes que a cólica seja diagnosticada, deve ser descartada uma patologia física identificável por meio de exame físico, contagem sangüínea, análise de urina ou outros estudos conforme o necessário. Um bebê faminto pode chorar incessantemente, mas apresenta um ganho de peso inadequado. Um lactente superprotegido pode não dormir o suficiente. Doenças, como febre, resfriado ou infecção de ouvido, podem causar irritabilidade. O questionamento cuidadoso pode revelar que o choro não é a principal preocupação, mas um sintoma que os pais usaram para justificar sua consulta ao médico para apresentar outro problema – por exemplo, preocupação a respeito da morte de um filho anterior ou seus sentimentos de impotência para cuidar de um novo bebê.

Os pais devem ser tranqüilizados no sentido de que a irritabilidade do bebê não é conseqüência de ter maus pais. O lactente que chora por pequenos períodos de tempo pode parar quando ficar no colo, for embalado ou acariciado suavemente. Um lactente com um forte desejo de sucção, que se agita logo depois da alimentação pode necessitar de mais estímulos para sucção. Se a alimentação com mamadeira durar < 20min, deve-se tentar novos bicos, com buracos menores; uma chupeta também pode acalmar o lactente. Um lactente muito ativo, inquieto, pode responder paradoxalmente ao ser envolvido, com um lençol pequeno, bem apertado. Uma pequena prova com uma fórmula substituta do leite é útil para determinar se existe alguma forma de intolerância ao leite. Deve-se assegurar aos pais que o lactente com cólica é basicamente saudável, que esse comportamento cessará em poucas semanas e tanto choro não é prejudicial. Em casos excepcionais, o uso criterioso de sedativo, como fenobarbital (em forma líquida), 1 a 2mg/kg VO pode ajudar quando administrado 1h antes do período de confusão previsto.

DROGAS EM NUTRIZES
O grau em que uma droga passa para o leite materno depende basicamente da lipossolubilidade da droga, pKa (logaritmo negativo da constante de dissociação ácida) e capacidade de ligação a proteínas e do pH do leite. Como o pH do leite é levemente inferior ao do plasma, as bases fracas tendem a ter uma relação leite/plasma mais elevada que os ácidos fracos. Por isso, as concentrações no leite de lincomicina, eritromicina, anti-histamínicos, alcalóides, isoniazida, antipsicóticos, antidepressivos, lítio, quinino, tiouracil e metronidazol – todos bases fracas – são iguais ou superiores às do plasma. As concentrações no leite de barbitúricos, fenitoínas, sulfonamidas, diuréticos e penicilinas – ácidos fracos – são iguais ou inferiores às do plasma.

O significado clínico de uma droga no leite materno depende de sua concentração no leite, a quantidade de leite ingerido pelo lactente em determinado período, se a droga é absorvida pelo lactente e se este é afetado pela droga.

Determinar que drogas devem ser contra-indicadas em uma nutriz, em geral se baseia em dados humanos muito limitados, incluindo relatos de caso ou esporádicos e bem poucos estudos. Dados em animais são com freqüência extrapolados inadequadamente para o homem.

A proporção leite/plasma compara a concentração da droga no leite materno com a concentração plasmática simultânea. No entanto, o significado clínico das proporções leite/plasma freqüentemente é mal compreendido; por exemplo, uma proporção leite/plasma > 1 pode sugerir um potencial enganoso muito alto para efeitos adversos no lactente, mas se os níveis plasmáticos forem mínimos, os níveis no leite também podem ser. Por exemplo, se for administrada isoniazida à mãe em dose terapêutica, sua concentração plasmática é tipicamente 6μg/mL. Se a proporção leite/plasma for 1, um lactente consumindo 240mL de leite estará ingerindo apenas 1,4mg/mamada, muito menos que a dose pediátrica de isoniazida, que é de 10 a 20mg/kg. Portanto, os problemas são raros, a menos que a concentração no leite seja elevada ou a droga seja altamente potente ou tóxica mesmo em baixas concentrações ou tenha efeitos cumulativos por causa do metabolismo e excreção da droga imaturos.

Drogas que geralmente não são perigosas para o lactente incluem insulina e adrenalina, que não passam para o leite materno. Cafeína e teofilina não são bem excretadas pelo lactente e podem se acumular, provocando irritabilidade. A ingestão de álcool deve ser limitada a não mais que 0,5g/kg de peso corpóreo materno ao dia. As mães não devem fumar na presença da criança independente da mamada e não devem amamentar no prazo de 2h depois de fumarem.

Drogas contra-indicadas incluem drogas antineoplásicas, doses terapêuticas de radiofármacos, ergot e seus derivados por exemplo, metisergida), lítio, cloranfenicol, atropina, tiouracil, iodetos e mercuriais. Essas drogas não devem ser usadas por nutrizes ou a amamentação deverá ser interrompida se qualquer dessas drogas for essencial. Outras drogas a serem evitadas na ausência de estudos sobre sua excreção no leite materno são aquelas com meias-vidas longas, as que são toxinas potentes para a medula óssea e as administradas em altas doses por tempo prolongado. No entanto, drogas que são tão mal absorvidas por via oral que precisam ser administradas por via parenteral (para a mãe) não acarretam risco para o lactente, que receberia a droga por via oral mas não a absorveria.

Drogas que suprimem ou inibem a lactação incluem bromocriptina, estradiol, grandes doses de contraceptivos orais, levodopa e o antidepressivo trazodona.

Drogas que devem ser usadas com cautela são descritas adiante. Geralmente, todos os medicamentos de venda livre (sem receita médica) são inócuos para mães que estão amamentando. Deve-se verificar na bula se existem alertas contra o uso e orientações especiais durante a amamentação. Propiltiouracil e fenilbutazona podem ser administrados à mãe sem efeitos prejudiciais para os lactentes, mas metimazol é contra-indicado. Neurolépticos e antidepressivos, sedativos e tranqüilizantes são usados com cautela e controle da dose. Contraceptivos orais com um só hormônio de baixa dosagem podem ser usados. Contraceptivos em alta dosagem inibem a lactação. O uso do metronidazol depende da idade da criança e da dose materna. Os lactentes devem ser cuidadosamente observados com uso prolongado de qualquer droga por suas mães para garantir que não existe nenhuma alteração nos padrões de alimentação e do sono. As vacinas não são contra-indicadas durante a amamentação.

Analgésicos – Salicilatos são excretados no leite materno em quantidades moderadas. Com grandes doses maternas e uso prolongado, a criança em aleitamento materno < 1 mês pode atingir concentrações plasmáticas que aumentem o risco de hiperbilirrubinemia (salicilatos competem pelos sítios de ligação da albumina), a hemólise é um risco apenas para crianças deficientes em G6PD. Acetaminofenol e ibuprofeno parecem seguros para lactentes quando ingeridos pela mãe em doses terapêuticas. Analgésicos narcóticos (por exemplo, codeína, morfina, meperidina, metadona) em doses terapêuticas podem ser excretados no leite materno em concentrações muito baixas, que afetam minimamente os lactentes em dose única. No entanto, em mães que recebem doses repetidas,  particularmente quando são dependentes de narcóticos, usando altas doses, são excretadas quantidades significativas no leite, afetando a criança e provocando sintomas de abstinência quando se perde uma mamada (ver também PROBLEMAS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO no Cap. 260). Usuárias crônicas de narcóticos não devem amamentar.

Antibióticos – Geralmente podem ser prescritos a nutrizes, sem prejuízos significativos para seus bebês. Entretanto, como quase todos os antibióticos são excretados no leite, os lactentes podem raramente desenvolver hipensibilidade, diarréia e candidíase. Níveis de penicilina são detectáveis no leite materno a partir de 1 e até 9h depois da injeção IM da mãe. Tetraciclina é significativamente excretada no leite, mas como é precipitada pelo cálcio no leite, a absorção pela criança amamentada em geral é pequena demais para causar efeitos adversos. Entretanto, a minociclina, que é 100% absorvida por VO e não afetada por alimento deve ser evitada pelas nutrizes; pode provocar manchas nos dentes da criança se administrada por > 10 dias. O metronidazol é significativamente excretado no leite materno e, em grandes doses, é carcinogênico em roedores e mutagênico em bactérias. Quando a indicação de metronidazol é necessária nos primeiros 3 meses pós-parto, um esquema terapêutico de 2g em dose única deve ser administrado e a  amamentação deve ser suspensa por 24h e o leite extraído e desprezado. No entanto, depois da criança estar com 6 meses de idade ou mais, o uso de metronidazol pela mãe é aceitável. Ácido nalidíxico, sulfonamidas e outras drogas oxidantes podem causar hemólise em lactentes deficientes em G6PD. Os antibióticos orais não absorvíveis, como estreptomicina, canamicina e gentamicina, não causam problemas sistêmicos nos lactentes.

Drogas cardiovasculares – Anti-hipertensivos, diuréticos, digoxina e β-bloqueadores podem ser continuamente prescritos sem efeitos adversos significativos em bebês amamentados. No entanto, a escolha da droga deve estar sempre baseada nos níveis mínimos no leite. Propranolol, digitálicos, metoprolol, captopril e diuréticos, que são discretamente ácidos (como clortiazida e hidroclorotiazida) apresentam baixas concentrações no leite.

Esteróides – Hormônios, quando administrados a nutrizes em grandes doses, podem atingir concentrações elevadas no leite, o que representa um perigo com os hormônios que podem ser absorvidos pelo lactente por via oral. Contraceptivos orais freqüentemente são prescritos após o parto para evitar a gravidez. Etinilestradiol e mestranol são excretados no leite materno; podem reduzir a produção de leite e também reduzem os níveis de piridoxina (vitamina B6) no leite. Contraceptivos mais modernos, com apenas um hormônio em baixas doses são preferíveis para nutrizes e não estão associados a problemas para o recém-nascido. Corticosteróides, quando administrados à mãe em doses elevadas durante semanas ou meses podem atingir elevadas concentrações no leite e acarretam risco de supressão do crescimento e interferência na produção endógena de corticosteróides no lactente. Alguns dias de tratamento, no entanto, são aparentemente seguros e a dose no lactente diminui gradualmente quando a mãe reduz a dose.

Antiepilépticos – Barbitúricos e fenitoína podem induzir as enzimas de oxidação microssômica nos lactentes, acentuando a degradação de esteróides endógenos, mas em doses baixas habitualmente são considerados seguros.

Drogas psicoativas – Diazepam é excretado no leite materno e, com múltiplas doses maternas, pode causar letargia, sonolência e perda de peso em bebês amamentados. O metabolismo do diazepam em bebês é lento. Uma vez que o diazepam, depois do metabolismo inicial, é conjugado com ácido glucurônico, a competição com bilirrubina por ácido glucurônico pode predispor os lactentes < 1 mês à hiperbilirrubinemia. Os antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos passam para o leite mas é pouco provável que provoquem qualquer reação adversa significativa no lactente, porque sua concentração plasmática é baixa por absorção oral limitada.

Anticoagulantes – Warfarin e dicumarol podem ser dados cautelosamente a nutrizes, mas podem provocar hemorragia em doses elevadas; em lactentes muito pequenos, o dicumarol pode provocar hiperbilirrubinemia, que pode levar a kernicterus. A heparina não passa para o leite.

Drogas ilícitas – Tetraidrocanabinol, o componente mais psicoativo da maconha, é altamente ligado a lipoproteínas e a excreção para o leite é muito baixa em animais. Como a meia-vida da maconha no plasma humano pode ser de até 2 dias, é prudente que as nutrizes a evitem. A cocaína permanece no leite por até 24h. Portanto, mães que usarem qualquer das duas drogas devem retirar o leite com bomba e desprezar durante 24h. O uso de narcóticos é discutido em Analgésicos, anteriormente.

Poluentes ambientais – A exposição materna a inseticidas ou outros poluentes químicos raramente é contra-indicada para amamentação, a menos que a exposição seja excessiva.

topo